Казахстанско-Российский Медицинский университет Кафедра инфекционных болезней СРС На тему: Брюшной тиф Выполнила: Рахат Карлыгаш Группа: 725 ВОП Алматы 2017 г.

Брюшной тиф - острая антропонозная генерализованная инфекция с фекально- оральным механизмом передачи. Характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, паренхиматозных органов, бактериемией.

Этиология Возбудитель - Salmonella enterica serotype Typhi подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов.

Эпидемиология Резервуар и источник инфекции - это человек (больной или бактериовыделитель Опасность больного для окружающих увеличивается по мере развития болезни и достигает максимума на 2-3-й неделе болезни - в период выделения бактерий с испражнениями, мочой и потом. Возбудителя также можно обнаружить в грудном молоке и носоглотке. Механизм передачи фекально-оральный, реализуется водным, пищевым и бытовым путями. В районах с повышененным уровнем заболеваемости распространение инфекции идет преимущественно водным путем. Восприимчивость к болезни высокая, перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания крайне редки.

Эпидемиология

Патогенез Проникнув в кишечник, возбудитель брюшного тифа внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки - одиночные и групповые (пейеровы бляшки) фолликулы - и затем в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к развитию лимфаденита (фаза первичной региональной инфекции), а в дальнейшем - к характерным стадиям их патологоанатомических изменений. Из лимфатических образований возбудитель попадает в кровеносное русло - начинается бактериемия, которая соответствует первым клиническим проявлениям болезни. Циркулирующие в крови микроорганизмы частично погибают, высвобождается эндотоксин, обусловливающий интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксемии- инфекционно-токсический шок. Проникновение бактерий в паренхиматозные органы (паренхиматозная диссеминация) сопровождается образованием в них брюшнотифозных гранулем и нарушением их функций. Одновременно с этим, начиная с 8- го дня болезни, происходит массивное выделение возбудителя из организма с испражнениями, а затем и мочой (выделительная фаза).

В течение всего заболевания в кишечнике больных происходят стадийные изменения со стороны его лимфоидных образований. На первой неделе от начала заболевания наблюдается мозговидное набухание лимфоидных образований подвздошной кишки; на второй - их невротизация; на третьей - отторжение некротизированных масс; на четвертой - период «чистых язв»; на пятой-шестой неделях - заживление язв. Последнему периоду (5-6-я неделя) соответствует фаза формирования специфического иммунитета, восстановления гомеостаза и освобождения организма от возбудителя, что характеризует развитие ранней реконвалесценции

Классификация Клиническая форма: 1. Типичная 2. Атипичная (стертая, абортивная) 3. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефритов, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, тифозный гастроэнтерит). Тяжесть течения: 1. Легкая 2. Среднетяжелая 3. Тяжелая Длительность течения: 1. Циклическое 2. Рецидивирующее Наличие осложнений: 1. Неосложненный 2.Осложненный

Клиника Различают следующие периоды болезни: Начальный Период разгара болезни Ослабления клинических проявлений (угасание) Выздоровления

Острое начало При остром начале заболевания симптомы интоксикации развиваются в более сжатые сроки (1-2 дня). При осмотре больных в 1/3 случаев обращает на себя внимание бледность кожи. У других больных лицо может быть обычной окраски или слегка гиперемированным, особенно в случае острого начала заболевания. Характерно утолщение языка. При этом в центре он обложен налетом, а края и кончик остаются чистыми. При большой отечности языка можно наблюдать отпечатки зубов по его краям ( тифозный язык ). Живот обычно вздут вследствие метеоризма, перистальтические волны кишечника замедлены. Характерны запоры, однако в начальной стадии болезни возможно послабление стула с каловыми массами в виде «горохового супа». Пальпация живота (следует проводить осторожно.) выявляет легкую болезненность в правой подвздошной области, там же можно отметить урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки). Уже к 3-4-му дню заболевания у больного увеличиваются размеры печени и селезенки. При пальпации они несколько уплотнены, но безболезненны. Тоны сердца приглушены. Брадикардия в начальном периоде наблюдается редко, она более характерна для периода разгара болезни. Учащение пульса в начальном периоде не исключает диагноз брюшного тифа.

Тифозный статус Кожа ладоней и стоп желтушно окрашено Розеолезная экзантема (2-4 дня) Бред Заторможенность Галлюцинации Апатия Лейкопения, тромбоцитопения, повышен СОЭ

Период разгара В период разгара заболевания язык становится сухим, покрыт серым или коричневым налетом, иногда плотным грязно-бурым налетом ( фулигинозный язык ). Наблюдается метеоризм, а также урчание и правой подвздошной области. Стул чаще 23 отсутствует, однако в ряде случаев может быть жидким до 4-5 раз в сутки, по типу горохового супа. Печень и селезенка отчетливо увеличены. средней плотности. Отмечается гипотония, тоны сердца глухие, наряду с относительной брадикардией у многих выявляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита или пневмонии. К концу 2-й недели болезни наступает фаза наивысшего развития болезни, которая длится около 2 недель. Отмечаются выраженная интоксикация, затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижение артериального давления, сохраняется относительная брадикардия пульса, глухость тонов сердца.

Период разгара В этот период болезни возможно развитие осложнений: носовые и кишечные кровотечения, перфорация язв тонкой кишки, кроме того - пневмония, отит, миокардит, пиелит, менингит, инфекционный психоз и т.д. В разгаре болезни уменьшается количество мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникают бактериурия, которая может привести к воспалению почечных лоханок и слизистой оболочки мочевого пузыря. Возможные осложнения: орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных- преждевременные роды или аборты, а также кишечное кровотечение и перфорация брюшнотифозных язв.

Период угасания В фазе угасания клинических симптомов температура постепенно снижается, чаще коротким лизисом, а затем нормализуется. Улучшается самочувствие, появляется аппетит, исчезают вялость, головная боль, метеоризм, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки, увеличивается диурез.

Период выздоровления Период выздоровления начинается с нормализации температуры, восстановления нарушенных функций организма. Продолжительность его составляет 2-3 недели в зависимости от тяжести болезни. Длительное время могут оставаться астения, раздражительность, В это время наблюдаются осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиелита, холецистита и т.д. Период выздоровления длится течение 2-3 недели, возможно субфебрильная температура, как результат вегетативно-эндокринных расстройств. У 3-5 %, а по некоторым данным до 12% и более, формируется хроническое бактерионосительство. Тяжесть болезни оценивается по степени интоксикации, по высоте и длительности лихорадки, по характеру и количеству осложнений.

Осложнения Осложнения брюшного тифа Развиваются у 10-18% больных брюшным тифом. 1. Специфические Кишечное кровотечение (профузное, однократное, повторное - до 6 раз и более, небольшое, капиллярное) Перфорация брюшнотифозных язв кишечника Инфекционно-токсический шок 2. Неспецифические Абсцесс Инфекционный психоз Инфекционно-токсическая энцефалопатия Анемия Самопроизвольный аборт Гепатит Панкреатит Менингит Миокардит Паротит Пневмония Тромбофлебит Холецистит Цистит Плеврит Разрыв селезенки Остеомиелит и др.

Общие лабораторные методы исследования Общий анализ крови (лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, анэозинофилия и относительный лимфомоноцитоз, реже - нормальное количество нейтрофилов со сдвигом влево); Общий анализ мочи (при тяжелом течении незначительная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) Биохимический анализ крови (повышенение амилазы, мочевины, АлАТ, АсАТ, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

Инструментальная диагностика брюшного тифа Имеет вспомогательное значение. Методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости Рентгенологические методы исследования. ЭКГ Колоноскопия Эзофагогастродуоденоскопия

Лабораторная диагностика Бактериологический Экспресс-диагностика (ПЦР-РВ, РИФ и др.) Серологический (РПГА, РА)

Лечение Диета у больных должна носить механический и химический щадящий характер. Обычно больным назначают стол 4. Блюда должны быть отварными и протертыми через сито. Питание показано дробное, малыми порциями. Пищу следует запивать большим количеством жидкости. Постельный режим у больного обусловлен необходимостью избегать напряжения мышц живота, что может спровоцировать перфорацию кишки или кровотечение. Щадящую диету и постельный режим необходимо соблюдать до конца 4-й недели болезни вне зависимости от сроков исчезновения интоксикации, поскольку лишь к этому времени начинается репарация слизистой оболочки кишки.

Медикаментозное лечение Взрослым пациентам назначают один из препаратов: - ципрофлоксацин перорально по мг 2 раза в сутки; - офлоксацин внутрь по мг с интервалами в 12 ч; - цефтриаксон внутримышечно по 2 г в сутки. Продолжительность курсов лечения при клинической эффективности указанных антибиотиков может быть сокращена до 5-7 сут апирексии.

Лечение С целью профилактики осложнений, вызванных анаэробной флорой, при длительных курсах этиотропного лечения назначают метрагил по 100 мг 3 раза в день.