Қарағанды Мемлекеттік Медицина Университеті Балалардағы пневмония Орындаған: Ермаханбет Т.Е группа Тексерген:Айтмукушева Г.С. Қарағанды 2018

Пневмония Пневмония – тыныс бұзылыстарымен, альвеолярлық экссудациямен сипатталатын және рентгенограммадағы инфильтративті өзгерістермен нақтыланатын өкпе паренхимасының жедел инфекциялық қабынуы

Жіктелуі Инфекцияның пайда болу жағдайлары бойынша: Ауруханадан тыс пневмония Аурухана ішілік пневмония–госпиталь ты, нозокомиальды (ӨЖВ байланысты емс, ӨЖВ-ға байланысты) Жаңа туған балалардағы пневмония (туа біткен, постнаталлоды немсе жүре пайда болған). Постнаталлоды (ауруханадан тыс, аурухана ішілік пневмония )

Клиника-рентгенологиялық өзгерістер бойынша: - Ошақты - Ошақты-жайылмалы - Сегментарлық (моно-/полисегментарлы ) - Бөліктік (крупозды, лобарлық) - Интерстициальды

Ағымның аурылығы, өкпелік паренхиманың зақымдану көлемі және интоксикация дәрежесі бойынша: Асқынбаған Асқынған Ағымы бойынша: Жедел – асқынбаған (2-4 опта), жедел асқынған (1-1,5 ай) Созылыңқы – 6 оптадан 6 айға дейін

Балалардағы АФЕ Сурфактанттың синтезі төмен Өкпенің морфофункционаллоды жетіспеушілігі Кірпікше эпителийдің белсенділігі төмен мукоцилиарлық клиренс бұзылысына жағдай жасайды Тұтқыр қақырық бөлінуіне бейім Транзиторлық иммунодефицит: - фагоцитоздың 2 - фазаны жетілмеген - секреторлық JgA деңгейі төмен -Т-лимфоциттердің жетіспеушілігі

Пневмонияның этиологиясы айға дейінгі балалар: E. coli, Staf. Aureus, Strep. Pneumoniae, Hemofilus influensae, Chlam.trachomatis, Listeria 6 ай – 6 жас балалар : Strep. Pneumoniae (70-90 %), Hemofilus influenzae тип b (10%), Mycoplazma Pneumoniae (10-15%) 2-4 жеста, Chlam. Pneumoniae – сирек

Балалар 7-15 жас: Strep. Pneumoniae (40 %) Mycoplazma Pneumoniae (20-40%), Chlam. Pneumoniae – (7-20 %) Hemofilus influenzae тип b – өте сирек Streptococcus pyog.- сирек

Аурудың ағымын үдететін (модификация) факторлар Шала туылғандық Өмірдің алғашқы 3 айы 2-3 дәрежелі гипотрофия Ауыр энцефалопатия Туа біткен даму аномалия лары – туа біткен жүрек ақаулары, тыныс жолдарының ақаулары, бронхөкпелік дисплазия, муковисцидоз Құрсақішілік инфекция Туа біткен иммунодефицит БОС - микроаспирацияның себебі

Патогенез Пневмония дамуының негізгі сатылары: ауыз-жұтқыншақта қоздырғыштардың қоныстануы Қоздырғыштардың аспирациясы өкпе паренхима сына дейін қоздырғыштардың жетуі Өкпе паренхимасында микробтардың өрбіп көбеюі Қабыну рекциясының дамуы

Пневмония критерийлері (БДСҰ) Гипертермия, дене қызуы 3 күннен артық, 38,5 жоғары. Қалтырау Интоксикация синдромы Ентігу. Кеуде қуысының жұмсақ жерлерінің ішке тартылуы. Жергілікті (локальны) физика льды өзгерістер Қандағы қабыну процестерінің белгілері (лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ жоғарылау, СРБ оң)

Интоксикация синдромы Мазасыздық, қозу, тырысулар Енжарлық, селқостық, ұйқышылдық Бас ауыру Құсу, тәбеттің төмендеуі, тамақтан бас тарту Терінің бозаруы, мәрмәр суретті, қол-аяқтардың салқындауы

Тыныс жетіспеушілігі синдромы Пневмония кезіндегі баланы ң ужасына қ рай ТЖ де ң гейі: ай тахипноэ > 60 1 мин, ай тахипноэ > 50 1 мин, - 1 – 5 жас тахипноэ > 40 1 мин Тахипноэ, беткейлі тыныс алу, қ осымша б ұ лшы қ еттеріні ң қ атысуымен ентігу Периоральды цианоз, акроцианоз

Пневмонияның клиникалық критерилері Дене температурасының деңгейіне қарамастан және обструкция жоқ болғанда, пневмонияның ықтимал белгілері: Тыныстың жиіленуі Дем алу кезінде қабырға аралықтардың тартылуы Ыңқылдаған тыныс Периоральды цианоз

Токсикоз белгілері: тамақтан және сұйықтықтан бас тарту, ұйқышылдық, сана- сезімнің бұзылуы, терінің бозаруы Егер баллада ЖРВИ симптом дары және обструкция белгілерімен қатар сырылдардың асимметриясы және қанда нейтрофилез бокса, пневмонияны дәлелдеу үшін рентгенограмма қажет

Ошақты пневмония Басталуы – ЖРВИ, бронхит белгілерімен қатар Температура 38, аспайды, дене қызуы ұзақ болмайды Шамалы токсикоз, интоксикация Инфильтративті ошақтардың кішілігінен перкуторлық дыбыс өзгермейді Аускультация – құрғақ, ылғаллоды майданнннн-орта көпіршікті сырылдар. Зақымдалған аймақта крепитация болу мүмкін және м/к сырылдар ұзағырақ естіледі.

Ошақты-жайылмалы пневмония Басталуы - ЖРВИ, бронхит белгілерімен Температура 38,5-39,5 0, ұзақ болуы мүмкін Айқын токсикоз Тыныс жетіспеушілігі айқын, тахипноэ Перкуссия – ошақтың үстінен қысқарған дыбыс Аускультация – бронхитикалық өзгерістермен қатар локальны өзгерістер анық болады: әлсіреген тыныс, крепитация, инспираторлық майданнннн көпіршікті сырылдар Нейтрофилез, нейтрофилдердің токсикалық түйіршектенуі ЖЗА – токсикоздың көрінісі ретінде протеинурия, микрогематурия болу мүмкін

Сегментарлық пневмония Жедел, кеннет басталуы Температура 39-40, ұзақтығы 5-7 күн Интоксикация Жөтел құрғақ, немсе бастапқыда болмауы мүмкін Ентігу, тахипноэ Зақымдалған сегменттің тұсында қысқарған дыбыс. Аускультация – тыныс әлсіреген, сырылдар алғашқы күндері естілмейді, 7-10 күндері бронхөткізігіштігі қалпына келгенде, сегменттердің тартылуы (ателектаз) жойылғанда крепитация, майданнннн ылғаллоды сырылдар пайда болу мүмкін Кері даму- баяу, ателектаз орнында фиброз, шектеулі пневмосклероз дамуы, кейін бронхоэктаз дар пайда болу мүмкін

Бөліктік пневмония Мектеп ужасындағы, 5 жестан асқан балаларда дамуы тән Қоздырғышы – пневмококк Басталуы – кеннеттен Дене қызуы 39-40, қалтырау Іштің, бүйірінің ауыруы (оң жақ өкпенің төменгі бөліктегі локализация кезінде), жөтел кезінде күшейеді Жоғарғы бөлікте қабынуы бокса – менингеальды симптом дар (бас ауыруы, құсу, тырысулар, желке б/еттердің ригидтілігі)

Жөтел - қысқа, ауыру сезіммен Айқын токсикоз – қозғыштық, кейін енжарлық, терінің бозаруы, тәбеттің жоқ болуы Ентігу (беткейлі тыныс,тахипноэ) тыныштықта Периоральды цианоз Перкуссия – бірінші күнде дыбыс тимпаникалық реңмен, кейін зақымдалған бөліктің тұсында – дыбыстың тұйықталуы

Аускультация - зақымдалған аймақта бронхиальды тыныс(өкпенің инфильтрация кезінде), кейін альвеолаларда сұйықтық жиналғанда - әлсіреген тыныс, соңғы күндері – қатаң тыныс. Сырылдар аз мөлшерде: алғашқы күндері -крепитация, кейін-майданнннн көпіршікті, 7-10 күнінде - қайтадан крепитация

Интерстициальды пневмония Жаңа туған балалар үшін тән (пневмоцисталық) Ересек балаларда ИП қоздырғышы- микоплазмалық, пневмоцисталық, хламидиялық инфекция. Қабыну процесі - екіжақты Токсикоз белгілері шамбалы немсе болмау мүмкін Айқын ТЖ, ентігу күннен күнге күшеюі мүмкін Периоральды цианоз Өкпедегі физика льды өзгерістер – болымсыз немсе майданнннн көпіршікті сырылдар,

Пневмонияның асқынулары Өкпелік Өкпелік Плеврит Плеврит Өкпелік деструкция Өкпелік деструкция Абсцесс Абсцесс Өкпеден тыс Токсикоз, нейротоксикоз Токсикоз, нейротоксикоз Тыныс жетіспеушілігі Тыныс жетіспеушілігі Жүрек-қантамыр жетіспеушілігі Жүрек-қантамыр жетіспеушілігі ТІҚҰ (ДВС)-синдром ТІҚҰ (ДВС)-синдром РДС- синдром РДС- синдром

Синпневмониялық плеврит Экссудативті плеврит Этиологиясы – пневмококк ты, сирек гемофилюсты Пневмониямен қатар, бір уақытта басталады Нозокомиальды плеврит стафилококк ты, көкірінді- Гипертермия, токсикоз Ауыру сезімі, терең дом алу қиындайды. Жөтел қысқа, ауыру сезіммен Ентігу. Ыңқылдаған тыныс Плевраның үйкеліс шубы, экссудат жиналғанда, ентігу күшейеді Дыбыс тұйық, тыныс әлсірейді, кейде естілмейді

Метапневмониялық плеврит Иммунопатологиялық өзгерістер салдарынан демиды: микробтардың ыдырау кезінде антигендердің көптігінен иммунды комплекс тер пайда болады. Пневмококкты пневмония кезінде байқалады Пневмонияның немсе синпневмониялық плеврит кері даму кезеңінде пайда болады

Метапневмониялық плеврит клиникасы Жоғары безгек ұстау 39-40, 5-10 күн (абактериальды, микробсыз безгек) Сұйықтық сірлі-фибринозды Лейкоциттер саны төмендейді ЭТЖ мм/сағ Емдеу – Стероидты емс қабынуға қарсы препарата

Өкпе деструкциясы Деструкцияның пайда болу ықтималлодығы жоғары, егерь: көлемді ошақты-жайылмалы үрдіс (процесс) Лейкоцитоз >20 х 10/л, сол жаққа ығысқан нейтрофилез

Пневмониялық токсикоз Гипертермия Мазасыздық, қозғыштық Ми ісінуі: сана-сезімнің бұзылуы, кома. Тырысулар Ересек балаларда бас ауыруы, сандырақтау. Кейін енжарлық, селқостық, Тамақтан бас тарту. Құсу Микроциркуляция бұзылыстары (терінің бозаруы, сүр реңді, мәрмәр суретті, аяқ-қолдың салқындауы) ТҚҰ синдромының дамуы Тыныс жетіспеушілігінің дамуы Жүрек-қантамыр жетіспеушілігінің дамуы

Жүрек-қантамыр жетіспеушілігі Өкпелік артериолалардың спазмы -- өкпелік гипертензия -- оң жақ қарыншаның асқын жүктемсі -- гемодинамиканың бұзылуы. Гипоксия гипоксемия -- компенсаторлық тахикардия -- жүректегі метаболиқалық өзгерістердің дамуы -- энергодинамикалық жүрек жетіспеушілігі дамуы

Тыныс жетіспеушілігі I дәреже – ентігу үйреншікті жүктеме кезінде пайда болады II дәреже – ентігу болымсыз жүктеме кезінде пайда болады III дәреже - айқын ентігу тыныштық кезінде байқалады

Емдеу Дене қызуы кезінде төсектік күн тәртібі Бөлмені желдету, температура 18-19, ылғаллодығы % Бөлмені желдету, температура 18-19, ылғаллодығы % Жеңіл қорытылатын тамақ Жеңіл қорытылатын тамақ Гидратация//// Гидратация////

Пневмонияны емдеудің басты әдісі – этиотропты ем (антибиотикотерапия)

Этиотропты терапия Эмпириялық терапия өткізу үшін келесі факторларды ескеру қажет: - Аурудың пайда болу жағдайлары - Баланың ужасы - Бала бұрын антибиотик аллоды ма - Оларға жанама реакция балды ма

Бастапқы этиотропты терапия Асқынбаған, типті (бактериаллоды) пневмония (фебрильді, гомогенді инфильтрат пен - E. coli, стафилококк, сирек – пневмококк, гемофильді тая қ ша): Таңдау препаратаы: амоксициллин/клавуланат, ЦС 1-2 қатардағы ЦС 1-2 қатардағы Атипті ( Chl. trachomatis, U. urealyticum, пневмоцист): макролид (азитромицин), ко-тримоксазол

Ауыр, асқынған (типті, бактериаллоды) пневмония Таңдау препаратаы: - амоксиклав+аминогликозидтер - ЦС 3-4 (цефуроксим, цефтриаксон )+ аминогликозид Альтернативті препарата: карбапенемдер - карбапенемдер

Ауруханаішілік пневмония Ауыруға дейін АБТ алмаған балаларға – үйдегі пневмонияны емдегендей ЦС 2-3, карбапенем, ванкомицин Ауруға дейін АБТ алған бокса – АБТ ауыстыру. ЦС 2-3, карбапенем, ванкомицин фторхинолон 12 жестан асқан балалар – фторхинолон (көкіріңді таяқша, энтеробактериялар, атипті флора) метронидазол, клиндамицин Анаэробты инфекция – метронидазол, клиндамицин

Иммунодефициті бар балалардағы пневмония Бактериальды пневмония – ЦС 3, ванкомицин+аминогликозид котримоксозол Пневмоцистоз – котримоксозол саңырауқұлаққа қарсы препарата Микозды – саңырауқұлаққа қарсы препарата Герпестік инфекция – ацикловир ЦМВ - ганцикловир

Тиімділік критерилері Толық әсер: Температураның сағаттан соң төмендеуі (асқынбаған пневмония) Температураның 72 сағаттан соң төмендеуі (асқынған пневмония) Жағдайдың және тәбеттің жақсаруы Ентігудің азаюы Өкпедегі физика льды өзгерістердің азаюы немсе өзгеріссіз қалуы

Ішінара ә сер (деструктивті пневмония, плеврит) Температураның түспеуі, 38 шамасында сақталуы Токсикоз бен ентігудің азаюы Тәбеттің жақсаруы Рентгенологиялық өзгерістердің нашарламауы, теріс динамика жоқ АБТ ауыстырудың қажеті жоқ

Әсердің жоқтығы Температураның 38 жоғары сақталуы Жағдайдың нашарлауы Токсикоздың сақталуы немсе одан әрі күшеюі Өкпедегі немсе плевра қуысындағы өзгерістердің күшеюі Ентігудің және гипоксемияның күшеюі (хламидиялық, микоплазмалық, пневмоцисталық пневмония)

Патогенетикалық терапия Оксигенотерапия, аэрация, Гидратация Құрғақ тоқтамайтын жөтел – жөтелді басатын дәрілер Ылғаллоды жөтел – муколитик пен мукоретиктер (1 жестан асқан балаларға) Бронхолитиктер – бронх өткізгіштігін қалпына келтіру үшін

Асқынған пневмония (токсикоз) Инфузиялық терапия – к/т мл/кг Инфузиялық терапия – к/т мл/кг Гепарин Гепарин Преднизолон Преднизолон Плазма /СЗП/ Плазма /СЗП/ Синдромды терапия Синдромды терапия