ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ Ростов-на-Дону 2010

Статистика В мире: ежегодно родоразрешаются около 2 млн. ВИЧ инфицированных женщин, рождаются свыше ВИЧ инфицированных новорожденных. В России: После 2000 г. количество родов, принятых у ВИЧ- инфицированных увеличилось почти в десять раз: с 668 в 2000 г. до 6365 в 2004 г. (в целом по стране 0,5%), у девочек – подростков - более чем в двадцать раз. В последние годы число детей, родившихся от ВИЧ- инфицированных матерей, резко увеличивалось: удваивалось в 2001 и 2002 г.г., и к концу 2004 г. достигло почти Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧинфицированных матерей колеблется в пределах на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Во время беременности у 31% женщин не проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции, во время родов - у 12%. За последние годы в РФ перинатальное инфицирование ВИЧ уменьшилось с 20% до 10% (в США – в 4 раза: до 1-2%). Согласно приказа МЗ России от «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниями при сроке беременности свыше 12 недель. Тестирование на ВИЧ беременных женщин регламентируется приказом МЗ России от г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно- поликлинических отделениях»: предусмотрено 2-х кратное бесплатное исследование (ИФА) на ВИЧ. Среди беременных доля женщин с наркотической зависимостью составила менее 3%.

Запомните! Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ-инфекцию.

Классификация первичного гломерулонефрита (г. Винница, 1976 г) По форме заболевания По активности почечного процесса По состоянию функции почек Острый гломерулонефрит: с нефритическим синдромом; с нефротическим синдромом; с нефротическим синдромом с гематурией и гипертонией; с изолированным мочевым синдромом 1. Период начальных проявлений 2. Период обратного развития 3. Переход в хронический гломерулонефрит Без нарушения функции почек С нарушением функции почек Острая почечная недостаточность

Хронический гломерулонефрит: нефротическая форма; гематурическая форма; смешанная форма. Подострый (злокачественный ) гломерулонефрит 1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период клинико- лабораторной ремиссии Без нарушения функции почек С нарушением функции почек Хроническая почечная недостаточность

Пример диагноза: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений,без нарушения функции почек.

Морфологические варианты хронического ГН Непролиферативные ГН: липоидный нефроз; минимальные изменения; мембрановидный; фокально-сегментарный гломерулосклероз. Пролиферативные ГН: мезангиопролиферативный; мезангиокапиллярный; Экстракапиллярный.

Основные клинико-лабораторные симптомы Отеки – возникают у 60-80% больных Механизм формирования отеков: гиперволемия за счет увеличения ОЦК в результате снижения клубочковой фильтрации; задержка натрия и воды за счет повышения секреции альдостерона и АДГ; повышенная сосудистая проницаемость; гипопротеинемия в результате выраженной протеинурии.

Основные клинико-лабораторные симптомы Артериальная гипертензия (возникает у 60-70% больных) Механизм артериальной гипертензии гиперволемия, увеличение ОЦК, задержка воды и натрия; активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы.

Основные клинико-лабораторные симптомы Мочевой синдром: олигурия – уменьшение диуреза на 20-50% нормы. Возникает в связи с уменьшением клубочковой фильтрации и повышением реабсорбции натрия и воды; гематурия наблюдается у большинства больных, связана с повышенной проницаемостью базальной мембран. Эритроциты всегда измененные, выщелоченные; протеинурия – ведущий признак ГН. Выделяют селективную протеинурию и неселективную. Последняя – неблагоприятный прогностический признак.

Основные клинико-лабораторные симптомы лейкоцитурия – непостоянный признак, имеет абактериальную природу, обусловлена активным иммунным воспалением; цилиндрурия – определяется у 60% больных. По своей структуре это воспалительный тубулярный белок с включением остатков форменных элементов, эпителиальных клеток. Выделяют гиалиновые, эритроцитарные, зернистые цилиндры.

Обязательный перечень исследований ОАК, острофазовые реакции, мочевина, креатинин, АлАТ и АсАТ, коагулограмма, иммунограмма, определение маркеров гепатита и группы герпесвирусов. ОАМ, пробы по Зимницкому, Нечипоренко и Реберга. УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, ЭКГ.

Дифференциальный диагноз гломерулонефрита и пиелонефрита Клинико- лабораторные признаки Нефритичес- кий синдром Нефротичес- кий синдром Пиелонефрит Отекиумеренно выражены, нестойкие выражены, вплоть до анасарки может быть пастозность Гипертония До 150/90 мм.рт.ст. Не характерна Белок крови До 62 гр/л Менее 62 гр/лВ пределах нормы Холестерин ПовышенРезко повышен Может быть повышен Мочевина, креатинин Повышены В пределах нормы

Протеинурия До 3 гр/л Более 3 гр/л До 1 гр/л Лейкоцитурия Иногда может быть Обязательный признак Гематурия Микро- макрогематурия Отсутствует Иногда может быть Цилиндрурия Может быть ОбязательнаяНе постоянная Бактериурия Отсутствует Обязательная Синдром интоксикации Может быть Обязательный Болевой синдром Может быть Обязательный Дизурический синдром Олигурия, анурия Обязательный, типичный

Лечение Режим Постельный режим назначается на 7-14 дней. Критерием его продолжительности является выраженность и длительность отечного и гипертензионного синдромов, макрогематурии. По мере их исчезновения режим расширяют.

Лечение Диетотерапия Назначается почечный стол 7: малобелковый, низко натриевый или ахлоридный, норма калорийный. Ограничивают белки животного происхождения при повышенной концентрации мочевины и креатинина. Количество жидкости регулируется учетом диуреза за предыдущий день.

Лечение Симптоматическая терапия 1. Антибактериальную терапию проводят с учетом указаний на предшествующую стрептококковую и др. бактериальную инфекцию. Предпочтение отдают антибиотикам пенициллинового ряда, реже цефалоспоринам или макролидам. 2. Противовирусная терапия показана, если доказана роль вирусной инфекции: противовирусные препараты (ацикловир, валтрекс и др.), интерфероны, индукторы интерферонов.

Лечение Симптоматическая терапия 3. При отечном синдроме показаны постельный режим, местное тепло, т.к. в этих случаях быстро восстанавливается почечный кровоток. Из мочегонных препаратов предпочтение отдают салуретикам – фуросемиду в дозе 1-3 мг/кг массы или верошпирону 1-3 мг/кг в сутки.Осмодиуретики противопоказаны при нефритическом синдроме из-за имеющейся гиперволемии.

Лечение Симптоматическая терапия 4. При гипертензивном синдроме, обусловленном задержкой натрия и воды, гиперволемией нормализация давления достигается бессолевой диетой, постельным режимом, назначением фуросемида. При стойкой гипертонии используют и гипотензивные препараты: Ингибиторы АПФ – эналаприл по мг/кг в сутки в два приема, каптоприл по 0,5-1 мг/кг в сутки в три приема до нормализации АД

Патогенетическая терапия 1. Воздействие на процессы микро тромбообразования Гепарин назначается подкожно в дозе ЕД/кг в сутки в 3-4 приема на 6-8 недель с целью: подавления внутрисосудистой гиперкоагуляции; подавление продукции альдостерона; оказания гипотензивного действия; оказание антипротеинурического действия. Курантил назначается в дозе 3-5 мг/кг в сутки в течение 4-8 недель с целью: оказание антиагрегантного и антитромботического действия.

Патогенетическая терапия 2. Воздействие на процессы иммунного воспаления Глюкокортикостероиды назначаются с целью оказания противовоспалительного и иммуносупрессивного действия. Преднизолон по 2 мг/кг в сутки, 4 недели. При положительной динамике – 1 мг/кг в сутки, 8 недель. При отсутствии эффекта 1-й курс продолжают до 6-8 недель, а затем переходят на поддерживающую дозу. При гормонорезистентном ГН используется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг в сутки в/в трёхкратно ч/з день в течение 1-2 недель с последующим переходом на ежедневный прием.

Патогенетическая терапия 2. Воздействие на процессы иммунного воспаления при прогрессирующем течении возможно назначение цитотоксической терапии: циклофосфамид – мг/кг в виде пульс- терапии 1 раз в 3 месяца или 2 мг/кг в сутки в течение 8-12 недель; циклоспорин – 5-6 мг/кг в сутки в течение 12 месяцев; хлорамбуцил (лейкеран) – 0,2 мг/кг в сутки в течение 2-х месяцев. Выбор терапии, комбинация препаратов, ее длительность зависит от клинического и морфологического вариантов течения заболевания

Благодарю за внимание