«Кетоацидоз: клиника, диагностика и лечение" Докладчик: Маркушина Татьяна Лечебный факультет 4 курс,12 группа Научные руководители СНК: доцент кафедры, к.м.н. Моргунова Т.Б. ассистент кафедры, к.м.н. Рунова Г.Е.

ДКА –требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД,с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы> 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией ( ++), метаболическимацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Adair R Gosmanov, M.D., Ph.D., F.A.C.E., Elvira O Gosmanova, M.D., F.A.S.N., and Abbas E Kitabchi, M.D., Ph.D., M.A.C.E, Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) Диабетический кетоацидоз (DKA) и гипергликемическое гиперосмолярное состояние (HHS) являются острыми метаболическими осложнениями сахарного диабета, которые могут возникать у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Своевременная диагностика, комплексная клиническая и биохимическая оценка и эффективное управление являются ключом к успешному разрешению DKA и HHS.

Этиология Основной причиной данного состояния является абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность. Adair R Gosmanov, M.D., Ph.D., F.A.C.E., Elvira O Gosmanova, M.D., F.A.S.N., and Abbas E Kitabchi, M.D., Ph.D., M.A.C.E, Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

Причинами кетоацидоза служат абсолютная (при СД1 типа) или смешанная (СД 2 типа)недостаточность инсулина в организме.ДКА не возникает спонтанно, а вызывается каким-либо провоцирующим фактором. К этим факторам относятся: 1)недостаточная доза инсулина; 2)пропуск инъекции инсулина или приема таблетированных сахароснижающих средства 3)самовольная отмена сахароснижающей терапии (в том числе с суицидальными целями); 4)смена препарата инсулина без предварительного определения чувствительности больного к новому препарату, введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина; 5)нарушение техники введения инсулина (использование некачественного шприца, многократные инъекции в одно и то же место), неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручках и инсулиновых помпах); 6) нарушения в диете (слишком большое количество углеводов); С.В.Тишковский,к.м.н., Л.В.Никонова,к.м.н.,О.В.Гулинская,О.Н. Мартинкевич. Журнал ГрГМУ «Диабетический кетоацидоз:этиология,патогенез,анализ заболеваемости и поиск путей профилактики.»

7) увеличение потребности в инсулине в связи с беременностью, интеркуррентным заболеванием (инфекционно-воспалительным процессом, особенно дыхательных и мочевыводящих путей, инфарктом миокарда, инсультом, острой абдоминальной патологией и др.), отравлением, хирургическим вмешательством или травмой и даже нервным или физическим перенапряжением (физическая нагрузка при высокой гликемии) 8)злоупотребление алкоголем; 9) недостаточное проведение самоконтроля гликемии,невыполнение пациентами правил самостоятельного повышения дозы инсулина при интеркуррентных заболеваниях или при дополнительном приёме углеводов; 10)прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы, тиреоидные гормоны, кальцитонин, салуретики, этакриновая кислота, ацетазоламид, бета-блокаторы, дилтиазем, адреналин,добутамин, диазоксид, никотиновая кислота, изониазид,аспарагиназа, циклофосфамид, дифенин, морфин, лития карбонат и др.) С.В.Тишковский,к.м.н., Л.В.Никонова,к.м.н.,О.В.Гулинская,О.Н. Мартинкевич. Журнал ГрГМУ «Диабетический кетоацидоз:этиология,патогенез,анализ заболеваемости и поиск путей профилактики.»

ДКА состоит из биохимической триады гипергликемии, кетонами и метаболического ацидоза Adair R Gosmanov, M.D., Ph.D., F.A.C.E., Elvira O Gosmanova, M.D., F.A.S.N., and Abbas E Kitabchi, M.D., Ph.D., M.A.C.E, Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

Патогенез и клинические проявления В основе ДКА лежит абсолютный дефицит инсулина в сочетании с повышением продукции контринсулярных гормонов, таких как глюкагон, катехоламины и кортизол. В результате происходит значительное усиление продукции глюкозы печенью и нарушение её утилизации периферическими тканями, нарастание гипергликемии и нарушение осмолярности внеклеточного пространства. Дефицит инсулина в сочетании с относительным избытком контринсулярных гормонов при ДКА приводит к высвобождению в циркуляцию свободных жирных кислот(липолиз) и их несдерживаемому окисления в печени кетоновых тел(b-гидроксибутират, ацетоацетат и ацетон). В результате часто развивается гиперкетонемия, а в дальнейшем метаболической ацидоз. При глюкозурии развивается осмотический диурез, обезвоживание, потеря натрия, калия других электролитов. Adair R Gosmanov, M.D., Ph.D., F.A.C.E., Elvira O Gosmanova, M.D., F.A.S.N., and Abbas E Kitabchi, M.D., Ph.D., M.A.C.E, Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

Гармоничное функционирование процессов, обеспечивающих наработку энергии для клеток в нормальных условиях, нарушается при недостатке инсулина, что приводит к развитию кетоза. Недостаток инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы периферическими тканями. Глюкоза не проникает в клетки инсулинозависимых тканей (прежде всего, мышечной и жировой); в инсулинонезависимые ткани глюкоза проникает, но в обоих типах тканей гликолиз тормозится в отсутствие инсулина. Ткани испытывают энергетический голод. Раздражаются хеморецепторы, импульсы по афферентным нервным волокнам поступают в ЦНС, оттуда по эфферентным нервным волокнам – к эндокринным железам, где стимулируют выработку и секрецию антагонистов инсулина, или контринсулярных гормонов (главным образом, глюкагона и катехоламинов, а также кортизола и гормона роста) «Механизмы развития кетоза при сахарном диабете и голодании»А.А.Маслова УО «Городенский государственный медицинский университет»

Избыточные катехоламины, обусловленные инсулинопенией, способствуют расщеплению триглицеридов (липолиз) на свободные жирные кислоты (FFA) и глицерин. Последний обеспечивает углеродный скелет для глюконеогенеза, тогда как первый служит в качестве субстрата для образования кетоновых тел Adair R Gosmanov, M.D., Ph.D., F.A.C.E., Elvira O Gosmanova, M.D., F.A.S.N., and Abbas E Kitabchi, M.D., Ph.D., M.A.C.E, Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) Липолиз Синтез кетокислот

Таким образом: Повышение в крови концентрации антагонистов инсулина приводит к активации: 1)липолиза, 2) протеинолиза, 3) глюконеогенеза. «Механизмы развития кетоза при сахарном диабете и голодании»А.А.Маслова УО «Городенский государственный медицинский университет»

Таким образом, в патогенезе ДКА ведущими факторами являются недостаток инсулина и гиперсекреция глюкагона и других контр инсулиновых гормонов. Вследствие сниженной утилизации углеводов и кетонами развиваются: гипергликемия, гиперлипидемия, метаболический ацидоз, глюкозурия с осмотическим диурезом, клеточная дегидратация и потеря внутриклеточных ионов, общая дегидратация и потеря электролитов. Эти изменения требуют адекватной коррекции. С.В.Тишковский,к.м.н., Л.В.Никонова,к.м.н.,О.В.Гулинская,О.Н. Мартинкевич. Журнал ГрГМУ «Диабетический кетоацидоз:этиология,патогенез,анализ заболеваемости и поиск путей профилактики.»

Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Клиническая картина Полиурия,жажда,признаки дегидратации и гиповолемии(снижение АД,возможна олиго- и анурия),слабость, отсутствие аппетита,тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе,головная боль, одышка,в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Лечение Основные компоненты: устранение инсулиновой недостаточности; борьба с дегидратацией и гиповолемией; восстановление электролитного баланса и КЩС; выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение). Дед Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Лечение На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; 2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; 3. 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении): Лабораторный мониторинг: Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч. Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления. Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 8.2). Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно,затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. Инструментальные исследования:– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия– поиск возможного очага инфекции по общим стандартам. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Терапевтические мероприятия Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз): Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2– 3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1- 0,15 ед/кг/ч. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов: Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в резинку инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Динамика ГПКоррекция дозы инсулина Если в первые 2-3 часа ГП не снижается на 3 ммоль от исходной Удвоить следующую дозу ИКД Проверить адекватность гидратации Если ГП снижается на 3–4,5 ммоль/л/ч Продолжать в той же дозе Если скорость снижения ГП 5 ммоль/л/ч Следующую дозу ИКД уменьшить вдвое При снижении ГП до ммоль/л Следующую дозу ИКД уменьшить вдвое Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч Следующую дозу ИКД пропустить Продолжать ежечасное определение гликемии Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продлен- ного действия (ИПД). Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Регидратация Растворы: 0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+) При уровне ГП 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы). Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.). Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0,9 % раствором NaCl,при ДКА не доказаны. Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Восстановление электролитных нарушений К Плазмы (ммоль|л) При рН<7.1При рН>7.1Без учёта рН округленно < ,91,81,22 4-4,91,21,01,5 5-5,91,00,51,0 >6Препараты калия не вводить Если уровень К неизвестен, то в/в инфузию Калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в час Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Коррекция метаболического ацидоза Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин. Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч). Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Питание После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание. Частая сопутствующая терапия Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА). Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова

Список использованной литературы Журнал«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» 2017 г И.И.Дедов,М.В.Шестакова,А.Ю.Майоров,О.К.Викулова С.В.Тишковский,к.м.н., Л.В.Никонова,к.м.н.,О.В.Гулинская,О.Н. Мартинкевич. Журнал ГрГМУ «Диабетический кетоацидоз:этиология,патогенез,анализ заболеваемости и поиск путей профилактики.» Adair R Gosmanov, M.D., Ph.D., F.A.C.E., Elvira O Gosmanova, M.D., F.A.S.N., and Abbas E Kitabchi, M.D., Ph.D., M.A.C.E, Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) «Механизмы развития кетоза при сахарном диабете и голодании»А.А.Маслова УО «Городенский государственный медицинский университет» Болезни органов эндокринной системы Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. Неотложная эндокринология: Руководство для врачей. Старостина Е.Г., Потемкин В.В г