Запоры у детей.

Слово constipation происходит от латинского слова "constipare", означающего «скапливаться». К запорам большинство авторов относят наличие затруднения при дефекации, нечастая дефекация или наличие твердого кала. Частота стула - самый оптимальный и объективный параметр

Хронический запор – систематическое (3 месяца и дольше) отсутствие у ребенка дефекации более 32 часов при полноценном питании и соблюдении возрастного двигательного режима (по А.И.Ленюшкину). Считается, что от 5 до 10% детей страдают ими. Запоры более характерны для мальчиков и являются причиной примерно 3% посещения педиатров и от 20 до 25% визитов к детскому гастроэнтерологу.

Частота стула у здорового ребенка Первый месяц жизни – совпадает с числом кормлений Первый год – раза в день От 1 до 4 лет – 1,6 – 1,2 раз Старше 4 лет – 1 раз Подростки 1 раз в один – два дня

Запоры у детей Возраст Частота дефекаций в день (среднее число) 0-3 мес на грудном вскармливании мес на искусств. вскармливании мес года 1.4 Более 3 лет 1.0 Взято из Fontana M. Bianch С, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Ada Paediatr Scand 1987;78:682-4.

Консистенция стула в норме: До 6 месяцев – кашицеобразный С 6 месяцев до года – кашицеобразный и полуоформленный С 2 лет - оформленный

Стандартные диагностические критерии (по W.G. Thomson, 1992): Натуживание не менее ¼ времени акта дефекации Плотная консистенция каловых масс Чувство неполного опорожнения кишечника Два или менее акта дефекации в неделю

Факторы риска: Отягощенный семейный анамнез Патологическое течение беременности и родов Недостаточное потребление жидкости Переход на искусственное или смешанное вскармливание или смена смеси, а так же применение смеси с высоким содержанием железа Нарушение режима и характера питания Гиподинамия

Продолжение Перенесенные кишечные инфекции Мышечная гипотония Сопутствующие заболевания (рахит, дефицит железа, перинатальная энцефалопатия, дисбиоз кишечника, гипотиреоз, непереносимость белка коровьего молока) Приём НПВП, сорбентов, мочегонных и т.д.

Физиология толстой кишки. Функции: Двигательная (моторная). Обеспечивает продвижение каловых масс в каудальном направлении, поддержание внутри- прямокишечного давления и эвакуацию. В проксимальной части – антиперистальтика и маятникообразные движения (перемешивание кишечного содержимого). Это способствует выполнению следующей функции

Физиология толстой кишки. Функции: Адсорбционная. Из просвета толстой кишки всасываются вода, глюкоза, жиры, аминокислоты, соли кальция, калия, магния, натрия, моносахаридов, каротиноидов. Секреторная функция (выработка кишечного сока (щелочная фосфатаза, пептидаза, липаза), выделение жирных кислот, холестерина)

Факторы, определяющие дефекацию в норме: Состав и количество кишечного содержимого, которое определяется пищевым рационом и особенностями процесса пищеварения. Физическая активность ребенка и его конституция. Анатомические особенности толстой кишки и ее сфинктерного аппарата. Иннервационное обеспечение толстой кишки и особенности ее моторики. Состояние ЦНС (сформированность условных рефлексов).

Физиология дефекации: Когда кал спускается из сигмовидной кишки в прямую, давление передается на помещенные в стенке кишки рецепторы, которые активизируются и посылают импульсы к центру дефекации в крестцовом отделе спинного мозга (S2-4). Эти действия заканчиваются одновременным ощущением позыва к дефекации и расслаблением внутреннего анального сфинктера (ректосфинктерный рефлекс) и сокращением внешнего анального сфинктера. При достаточном количестве кала, начальное сокращение внешнего сфинктера переходит к полному расслаблению внешнего и внутреннего сфинктера, расслаблению тазовой диафрагмы, что приводит к дефекации

Физиология дефекации: Если дефекация неудобна, держание может быть достигнуто через произвольное сокращение внешнего анального сфинктера и пуборектальной мышцы, которая помогает сжимать анальный канал. Если позыв к дефекации произвольно подавлен, прямая кишка приспосабливается к объему стула адаптационным расслаблением и устраняет отраженное расслабление внутреннего сфинктера и позыв к дефекации. Часть стула из прямой кишки возвращается в нисходящую антиперистальтикой.

Физиология дефекации: Когда дефекация становится удобной, внешний сфинктер сознательно расслабляется, внутрибрюшное давление произвольно увеличивается, что вынуждает кал выделиться наружу. В течение процесса дефекации тазовая диафрагма поднимается, позволяя стулу выйти наружу

Классификация хронических запоров у детей (по А.И.Ленюшкину, 1976) Алиментарные (несбалансированность питания (преобладание жиров, недостаток растительной клетчатки, дефицит витамина В 1 и т.д), пилоростеноз и пр.) Атонический (недоношенность, атония кишечника) Невро-психогенный: – Дискинетический (родовая травма) – Привычный (систематическое подавление позыва на дефекацию) – Органические (болезнь Гиршпрунга, долихосигма и др.)

– Рефлекторные (трещина анального канала, геморрой, парапроктит) – Стрессовый (травма, испуг) Механический (аноректальные аномалии, пресакральные опухоли, рубцы) Эндокринный (микседема, гигантизм) Токсико-инфекционные (дизентерия, сальмонеллез) Токсические (отравления солями тяже-лых металлов)

Упрощенная классификация запоров у детей: Алиментарные Нейрогенные Механичесие

Компенсированная стадия характеризуется эпизодическими проявлениями нарушений функции кишечника. По-существу, это практически здоровые люди. Субкомпенсированная стадия сопровождается запорами по 3-4 дня с последующим самостоятельным опорожнением кишечника. В летний и осенний период имеется довольно стойкая ремиссия. Декомпенсированная стадия имеет более выраженную клинику – запоры длятся по 5 и более дней, причем самостоятельный стул иногда отсутствует совсем. Дети часто и длительно болеют, отстают в физическом развитии.

Лечение запоров Соблюдение правильной сбалансированной диеты. Это является первым методом лечения и, желательно, чтобы он остался единственным. Врач, сталкивающийся с нарушением ритма дефекации у пациента, должен прежде всего составить и рекомендовать пациенту правильный пищевой режим и рекомендовать его больному. Это является своеобразным "пробным" методом терапии, от эффективности которого зависит дальнейшая тактика лечения.

Способствуют опорожнению: продукты, содержащие органические кислоты: кислое молоко, фруктовые соки, черный хлеб, кислые фрукты и др.; сахаристые вещества: сахар, мед, сиропы, сладкие блюда; блюда богатые поваренной солью; блюда, содержащие углекислоту (минеральные воды); жиры; продукты, богатые оболочками растительных клеток: овощи, блюда из овощей, гречневая и ячневая каши; продукты в холодном виде; белые вина. Задерживают опорожнение: продукты,содержащие танин : черника, чай, какао, натуральные красные вина; пища в протертом виде; рисовая и манная каши; слизистые супы и кисели; теплые и горячие блюда. Индиферентные продукты: мясо и рыба в рубленном виде, паровые блюда из них; черствый пшеничный хлеб; творог.(по Фролькису А.В.,1991).

Режим дефекации. Прежде всего необходимо, чтобы дистальные отделы толстой кишки оставались пустыми. При этом исчезает постоянная патологическая импульсация с барорецепторов тазового дна, которая приводит к угнетению физиологического рефлекса. Кроме того, ежедневное или через день опорожнение кишечника облегчает дефекацию вследствие того, что каловые массы имеют меньший объем и более мягкую консистенцию. При начале лечения ребенку в течении первых двух недель назначают очистительные клизмы ежедневно в одно и то же время. Время постановки клизмы выбирают, ориентируясь на биологический ритм (т.е. время естественной дефекации). За минут перед клизмой ребенку дают выпить стакан холодной воды или сока. Первые две недели очищения кишечника добиваются ежедневно. Затем клизмы ставят через день, но продолжают давать стакан жидкости и на горшок ребенка высаживают каждый день именно в одни и те же часы.

Слабительные средства. В детской практике абсолютных показаний для их применения нет. Однако, в ряде стран злоупотребление слабительными носит массовый характер. Длительное злоупотребление слабительными приводит к различным побочным эффектам. Привыкание к слабительным и весь комплекс связанных с этим последствий называется "пургантизмом". Все вышеперечисленное говорит больше о вреде, чем о пользе назначения слабительных в детском возрасте.

Физиолечение является основным методом лечения большинства причин запоров у детей. При атонических и гипотонических состояниях толстой кишки патогенетический обоснованным методом является электростимуляция гладкой мускулатуры. Диадинамические токи (ДДТ) в основе своей имеют импульсные токи (полусинусоидального характера) с частотой 50 или 100 Гц. Недостатком метода является раздражающее действие низкочастотного тока на кожу, что заставляет использовать очень малую силу тока (0,5-1 мА). Это, безусловно снижает эффективность воздействия. Синусоидальномодулированные токи. Используют высокочастотные (2-5 к Гц) токи, модулированные по амплитуде от 10 до 150 Гц. Вследствие высокой частоты ток не встречает значительного сопротивления кожи, не вызывает раздражения рецепторов, свободно проходит вглубь тканей и индуцирует наиболее сильный ответ быстро реагирующих нервных и мышечных волокон. В качестве генераторов используют аппараты серии "Амплипульс". Режим и длительность лечения такие же как и у ДДТ. Токи надтональной частоты. Используются прямоугольные биполярные импульсы тока высокой частоты (22 к Гц) с частотой повторения 50 Гц. Генератор - аппарат "Эндотон".

Рефлексотерапия достаточно широко используется в лечении детей с нарушением функции дистального отдела толстого кишечника. Она заключается в воздействии на различные рефлексогенные зоны, зоны Захарьина-Геда, биологически активные точки (БАТ), как отдаленные, так и сегментарные, различных физических факторов: электрического тока, ультразвука, луча лазера, температуры, давления (массаж), иглоукалывания, воздействия магнитных полей. Лечебная физкультура играет существенную роль в лечении запоров Хирургические методы лечения хронических запоров используются в качестве основных при механических запорах

Классификация J.E. Lannard - Jones: 1. Связанные с образом жизни 2. Связанные с воздействием внешних факторов 3. Связанные с эндокринными и метаболическими нарушениями 4. Связанные с неврологическими факторами 5. Связанные с психогенными факторами 6. Связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями 7. Связанные с патологией ано-ректальной области

Классификация Н.Л.Кущ 1.Алиментарные: погрешности в диете медикаментозные 2. Функционального происхождения: дискинетические психогенные условно-рефлекторные при пилороспазме эндокринные 3. Органические болезнь Гиршпрунга долихосигма мегаколон и т.д.

Запор По характеру двигательных нарушений: 1. гиперкинетический 2. гипокинетический По форме 1. Кологенный (замедление продвижения содержимого по толстой кишке) 2.Ректо-перинеальный (нарушение функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна) 3. Смешанная

Каждая форма Органический запор Функциональный запор Связанный с патологией кишечника Не ассоциированный с заболеванием кишечника

Классификация А.И.Лёнушкина Алиментарные Дискинетические Органические Условно-рефлекторные Интоксикационные

Причины алиментарных запоров: Нарушение пищевого режима: Недостаточное количество пищи Избыточное количество пищи Недостаточное содержание клетчатки в пище Недостаточное содержание витаминов группы В Недостаточное потребление жидкости

Дискинетические запоры Гипотонические – угасание рефлекса на дефекацию, снижение моторики прямой кишки в результате проктита (после перенесенных кишечных инфекций) Гипертонические (спастические) – разновидность синдрома раздраженной толстой кишки. Задержка стула на 2 – 3 дня, боли в животе

Причины условно- рефлекторных запоров: Систематическое подавление позыва на дефекацию: нервно-психогенные стрессы

Причины интоксикационных запоров: Острые или хронические интоксикации ядовитыми веществами или медикаментами

Органические запоры По данным Американской Академии Педиатрии у 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания Причиной органических запоров у детей раннего возраста чаще являются пороки развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, аноректальные атрезии, стенозы и др.) Лечение органических запоров требует обязательной госпитализации; в ряде случаев хирургического вмешательства.

Патогенез: Замедление продвижения каловых масс по кишечнику Слабость внутрибрюшного давления Нарушение процесса дефекации

Клиника Кишечные симптомы: Редкий стул Чувство неполного опорожнения кишечника Изменение консистенции Боль в животе Метеоризм Болезненная дефекация Примесь крови Энкопрез Внекишечные симптомы: Общая слабость Вялость Утомляемость Головная боль Снижение внимания Отставание в школе

Три стадии: Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная стадия

Компенсированная стадия: Стул 1 раз в 2-3 дня, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, боли в животе у 50% больных.

Субкомпенсированная стадия: Самостоятельного стула нет, но его легко добиться при применении слабительных средств и очистительных клизм, болезненная дефекация, появление внекишечных симптомов

Декомпенсированная стадия: Стул только после гипертонических и сифонных клизм, «каловые камни», энкопрез, «каловая интоксикация»

Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови Копрограмма Кал на яйца глистов УЗИ органов брюшной полости Обзорная R-графия Ирригография Колоноскопия (ректороманоскопия) Манометрия

Общие рекомендации Изменение режима дня для выработки рефлекса на дефекацию Увеличение общей физической активности, комплекс лечебной физкультуры Запрещение систематического употребления слабительных препаратов и клизм Подбор рационального комплекса немедекаментозных методов лечения и лекарственных препаратов

Цели лечения Восстановление регулярного стула Коррекция нарушенных функций толстой кишки и желудочно-кишечного тракта в целом Купирование субъективной симптоматики и улучшение качества жизни

Изменение режима дня : Ранний подъем (не позже 8 часов) Натощак ½ или ¾ стакана сока Через 15 – 20 минут плотный завтрак (постпрандиальный рефлекс) После завтрака 5 штук чернослива (предварительно настоять в малом количестве горячей воды) Через минут посещение туалета + массаж передней брюшной стенки Двигательная активность, комплекс лечебной физкультуры

Алиментарная коррекция – первая рекомендация при запорах у детей 0,5 кг овощей и фруктов (2 больших яблока) 1,5 - 2 л жидкости (соки, компоты, настой шиповника, вода) Темные сорта хлеба

Первый год – естественное вскармливание Ограничить в пищевом рационе матери: Животные жиры Цельное коровье молоко Рыба Орехи Включить в пищевой рацион матери: Растительные масла Кисломолочные продукты Овощи, фрукты Сухофрукты Хлеб грубого помола

Первый год жизни – искусственное вскармливание Смеси, обогащенные олигосахаридами («Агуша Gold», «Нутрилон») Смеси, содержащие пробиотики («Агуша Gold», «Лактофидус», «НАН кисломолочный») Смесь, содержащая лактулозу («Семпер Бифидус»)

Йогурты Ферментированные кисломолочные продукты с использованием закваски Str.Thermophilus, Lactobacillus delbrueckii substr.bulgaricus. Содержат пребиотическую культуру бифидобактерий ВВ12 (самого известного и клинически апробированного штамма для детей раннего возраста (Конь И.Я., ГУ НИИ питания РАМН) Рекомендованы детям с 8 месяцев В состав входят ДЦ ПНЖК класса «Омега-3» (источник- очищенный рыбий жир) Обогащены витаминами Е, С, В1, В2, РP Рекомендованы специалистами ГУ Института питания РАМН

Препараты, содержащие отруби: Эубикор – пшеничные отруби + винные дрожжи (с 2 до 6 лет по 0,5 пак. Х 1,3 раза; с 6 до 12 лет по 1 пак. Х 1,3 раза) Фибромед – пшеничные отруби (1 – 3 чайные ложки добавлять в еду)

Жостерный сбор 1 ст. ложка жостера 30 г изюма (горстка) 10 г чернослива (6 штук) 400 мл воды Кипятить 20 минут, настоять 40 минут. Принимать по 0,25 стакана на ночь

Слабительные препараты Препараты, увеличивающие объём содержимого кишечника (солевые: магния сульфат, натрия сульфат, целлюлоза, лактулоза) Препараты, стимулирующие действие кишечника (крушина, сена, касторовое масло, Регулакс, Бисакодил и т.д.) Препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло)

1 группа – лактулоза (Дюфалак, Лактусан, Прелакс) Не всасывается и не расщепляется в тонкой кишке В толстой кишке под действием микробной флоры распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную) Создаёт условия для роста нормальной микрофлоры Увеличивает осмотическое давление в просвете кишки

2 группа Антрахиноны (препараты сенны: Сенаде, Пурсенид, Регулакс) Дифенолы (Бисакодил, Дульколакс, Гутталакс)

Антрахиноны Под действием микробной флоры разлагается на антрол и антрон, которые раздражают барорецепторы и усиливают перистальтику Геннотоксичекий эффект, индукция опухолей кишечника, аллергические реакции, лекарственная диарея, эффект привыкания В Германии запрещены с 1996 г. детям до 10 лет

Дифенолы Всасываются в тонкой кишке, метаболизируются в печени, затем с желчью поступают в кишечник, где расщепляется микрофлорой до конечных продуктов, которые раздражают слизистую кишечника, стимулируют выработку слизи и перистальтику

3 группа Вазелиновое и миндальное масла Не всасываются и не влияют на всасывание питательных веществ, электролитов, жирорастворимых витаминов Размягчают каловые массы

Прочие лекарственные средства: Прокинетики Биопрепараты Поливитамины,в том числе группы В При спастических запорах: спазмолитики, контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки или папаверином При поражении ЦНС: сосудистые препараты, ноотропы Клизмы

Спасибо за внимание!