С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина Университеті Казакстанский Национальный медицинский Университет имени С.Ж.Асфендиярова Орындаған:Дәуренова А.Д. Курс: 4 Группа: 37-2К Факультет: Жалпы медицина Қабылдаған: Айгырбаева А.Н. СӨЖ Тақырып: Жыныс жолдарынан қан кету.

Кіріспе: Репродуктивті жүйе және менструалды циклдің рейттелуі Негізгі бөлім: Дисфункционалды жатырдан қан кету Этиология және патогенезі Жіктелуі Клиникасы Диагностикасы Емдеу принциптері Қорытынды Қолданылған әдебиеттер Жоспар:

Репродуктивті жүйе және менструалды циклдің рейттелуі Сыртқы орта Экстрагипоталамиялық құрылымдар Нейротрансмиттерлер Гипоталамус ЛГРГОкситацин Гипофиз алдыңғы бөлігі Прл ЛГФСГ Аналық без Прогестерон Эстрогендер Андрогендер Релаксин Ингибин Нысана тіндер

Регуляторлық жүйе: гипоталамус – гипофиз - аналық бездер Невралдық бақылау Допамин Норадреналин Химиялық бақылау Эндорфиндер Гипоталамиялық нейрон дар Гипофиздің алдыңғы бөлігі ФСГ Аналық бездер ЛГ Ингибин Эстрадиол Прогестерон Нысана тіндер Гонодотропты гормон

Жыныс мүшелерінде органикалық өзгерістермен және жүйелі аурулармен байланысы жоқ жатырдан қан кету. Гинекологиялық аурулардың ішінде жиілігі 16-18% құрайды. Ювенильді жатырдан қан кету (12-17 жас) % Репродуктивті периодтағы жатырдан қан кету ( жас) % Климактерикалық периодтағы жатырдан қан кету (46-55 жас) % Осы кезеңдердің балығында ДЖҚ негізгі себебі болып аналық бездің гормоналды қызметін рейттейтін гонодотропты гормондардың өндірілуі мен бөлінуінің бұзылысы сана лады.

Дисфункционалды жатырдан қан кету – бұл етеккір уақытында немсе етеккірдің циклының ұзаруы не қысқаруынан кейін 7 күннен артық қан ағу. «Дисфункционалды» термині қан кетудің себебінде анатомиялық ақаулар жоқ дегенді білдіреді. Фолликуллалардың пісіп жетілуінің бұзылысына әкелетін, гипоталамо – гипофизарлық - аналық без жүйесінің функциясының бұзылуына байланысты жыныстық гормондардың рейтті секрециясының өзгеруімен сипоталатын қан ағу.

Мына қан ағулар байланысты емс: Жүктіліктің үзілуімен Әйел жныс ағзаларының органикалық ауруларымен Ағзадағы жүйелі аурулармен Қан жүйесінің ауруларымен

Этиологиясы Нерв жүйесінің аурулары Қатты психикалық стресттер Эндокринді бездердің әр түрлі бұзылысы Алиментарлық фактор (тамақтанудың бұзылыстары (сандық және сапалық)), авитаминоз Зиянды әдеттер Сыртқы ортаның қолайсыз әсері Жұмыстағы зиянды фактор (химиялық затрат, радиация әсері) Инфекция мен септикалық аурулар, сос, туберкулез, паразитарлық аурулар Бас – ми жарақаттары Климактериялық кезеңдегі гипоталамус орталықтарындағы инволюциялық өзгерістер Жыныстық жетілу кезіндегі гипоталамо – гипофизарлық аймақтың инволюциясының жасқа байланысты толық қалыптаспауы

Пубертатты кезеңде гонадотропины функция әлі дамымаған, ФСГ мен ЛГ бөлінуі хаотикалық сипота болады. Климактериялық кезеңде гонадотропины функцияның бұзылысы инволюция процессінің әсерінен домиды, гипофиз бен аналық без арасындағы қарама қарсы байланыс бұзылады. Репродуктивті кезеңде бұзылыс себебі әр түрлі, олар: стресс, инфекция, жүктілікті үзу, эндокринді жүйе аурулары (диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз), дәрілік затрат, көбіне фенотиазиндер қатары.

Патогенез Гипофиздің алдыңғы бөлігінен синтезделінетін гонодотропты гормондардың (ФСГ және ЛГ) – рейтті бөлінуінің бұзылуы аналық бездің гормоналды қызметінің бұзылысына алып келеді. Гиперэстрогенемия, эндометрийдің гиперплазисы. Ановуляторный o Фоллиудың персистенциясы – менструация 4-6 аптаға тоқтағаннан кейін, ұзақ, көп мөлшерлі қанды бөлінділер пайда болады. Фолликул персистенцисына байланысты эстрогендердің деңгейі жоғары, прогестеронның деңгейі өте төмен (сары дене фазаны жоқ) эндометрий де гиперпластикалық процесстер байқаллоды. o Фолликулдың атрезиялық түріне байланысты фолликул преантралды деңгейге жетіп, атрезияға айналлоды, оның орнына басқа фолликул пісіп жетіліп, преантралды деңгейге жетіп, қайтадан атрезияға айналлоды. Эстрогендердің деңгейі персистенцияға қарағанда төмендеу Менструацияның тоқталуы ұзақ уақыт, аптадан кейін көп мөлшерлі ұзақ қан ағу басталлоды.

Ановуляторный жатырлық қан кету. Әйел өмірінің екі кезеңінде жиі кездеседі: ювенильді кезеңде %, климактериялық кезеңде – 60%. Ановуляторный жатырлық қан кету кезінде әйел организмінде келесідей өзгерістер болады: -овуляция наң болмауы; -циклдың екінші кезеңі болмайды, прогестерон бөлінбейді; -фолликулдардың жетілу процесі бұзылады; -циклдың барлық кезеңінде тек эстроген ғана бөлініп, ол нисана ағзаларға пролиферативті емс гиперпластикалық әсер көрсетеді(эндометрий полипозы мен безді гиперплазиясы). Егер бұл бұзылыстар емделмесе, 7-14 жил ішінде эндометрийдің аденокарциномасы дамуы мүмкін.

Фолликула персистенциясы Циклдың 1-фазанында фолликула пісіп-жетіліп овуляцияға дайын болады, бұл кезде ЛГ деңгейі жоғарылайды. Фолликула персистенциясы кезінде ЛГ деңгейі жоғарыламайды, фолликула жарылуы болмайды, фолликула сол күйі қаллоды. Содан организмде айқын гиперэстрогения орын аллоды. Фолликула атрезиясы Фолликулдар дамуының соңғы сайты сына дейін жетпей, дамудың төменгі сатыларында қалып қояды. Әдетте олардың саны бір емс бірнешеу болады. Осылай кейінгі фолликул да-да атрезияға ұшырап отрады, овуляция болмайды, прогестерон тапшылығы байқаллоды, эстроген деңгейі салыстырмалы жоғарылайды.

Екі жағдайда да гиперплазияланған эндометрий де қан тамырлар өсіп-өнуі аркады. Эндометрий эстроген әсерінен өзінің қасиетін өзгартеді. Бірақ эстроген деңгейі үнемі тұрақты емс, біресе көбейіп, біресе азайып отрады. Эстроген деңгейі төмендеген кезде эндометрий қан тамырларында тромбтар түзіліп, некроз орын аллоды. Осыдан ановуляторный қан кетуде етеккір кідіруі болады. Қан кетудің 70-80%- ы кідірген етеккірден соң болады, 20%-ы етеккір кезінде басталлоды, бірақ уақытылы аяқталмайды. Негізгі шағым- етеккір кідіруінен кейінгі қан кету.

Овуляторлы o Фолликулдық фазаның қысқаруы - көп мөлшерлі және ұзақ қан ағу, аралығы – 20 күннен аз o Лютеинді фазаныі қысқаруы – қан ағу ұзақ, көп мөлшерлі o Лютеинді фазаның ұзаруы қан ағу сирек, ұзақ, «жүктіліктің» белгілері болуы мүмкін (сүт бездерінің қатаюы, лоқсу) сндықтан арте түсікпен және жатырдан тыс жүктілікпен салыстырмалы диагностика жүргізу қажет.

Овуляторлы ДЖҚ Овуляторлы ДЖҚ көбіне репродуктивті кезеңдегі әйелдерде кездеседі. Пісіп жетілген фолликул мен сары дене қызметінің бұзылысы овуляторный ДЖҚ- дің негізгі себебі болып табылады. Сонымен қатар простогландиногенез бен ФСГ немсе ЛГ өндірілуінің бұзылысы да овуляторный ДЖҚ-дің дамуына әсер етуі мүмкін.

Диагностикасы Анамнез Гинекологиялық зерттеу (жатыр қосалқылары ерекшеліксіз) ЖҚА анемия Коагулограмма - ерекшеліксіз УДЗ (кіші жамбас қуысы) - жатыр, аналық бездер - патологиясыз

Емдеуі I этап - гемостаз – қан ағуды тоқтату: хирургиялық немсе гормоналды гемостаз II этап – гормоналдық бұзылыстардың коррекциясы III этап – репродуктивті функциясының реаблитациясы. Репродуктивті жеста – овуляторный циклды қалыптастыру, пременопауза кезеңде – гормоналдық бұзылыстардың коррекциясы.

Қайта қан ағудың профилактикасы Уақытылы дом алу Қосарлама ауруларды емдеу Циклды витаминотерапия ҚАК (консервативті схема бойынша 3 ай) ТПК менструалды циклдың II жартысында (дюфастон, утрожестан, нарколут 3 ай)

Медикаментозды гемостаз Орташа мөлшерлі қан ағуда, Hb=100 г/л жатырды жиырылтатын және қанды тоқтататын затрат: метилэргометрин, окситоцин, дицинон, викасол.

Гормоналды гемостаз Hb <100 г/л – 80 г/л, медикаментозный емі нәтижесіз бокса – монофазды эстроген – гестагенді препарата қолданады: марвелон, регулон және т.б. – 1 таблеткадан әр 3-4 сағат сайын қан ағу тоқтағанға дейін (жалпы 4 таблетка, сирек 6 таблетка). Қан тоқтағаннан кейін күнделікті 1 таблеткаға азайтып, күніне 1 таблеткаға жеткізеді. Жалпы қабылдау курсы 21 күн

Гормоналды гемостаз Өте сирек гемостазды эстрогендермен жүргізеді (прогинова, эстрофем) – схемасы ҚАК бірдей. Эстрогендерді 14 күн қабылдайды, кейін гестагендерді тағайындайды (дюфастон 1 таб. х 2 рейт күніне күн).

Хирургиялық гемостаз – жатыр қуысын қыру. Өміріне қауіп көп мөлшерлі қан ағу; Hb <70 г/л; Гормоналды гемостаз нәтижесіз; Эндометрийдің рагыне күмәндану (M - эхо >20 мм):

Репродуктивті және климактериялық жестағы ДЖҚ Гемостаз – хирургиялық: Цервикалды каналды және жатыр қуысын гистероскопия бақылауымен диагностикалық қыру. Қырындының гистологиялық зерттеуін жүргізу. Гистологиялық зерттеудің қорытындысы жиі эндометрийдің әр түрлі гиперпластикалық процестерін көрсетеді. Репродуктивті жеста гормоналды коррекцияның негізгі мақсаты – овуляция на қалыптастыру және гиперпластикалық процестердің қайталамауын алдын алу.

Пременопаузалды кезеңдегі ДЖҚ Гемостаз - тек қана хирургиялық цервикалды каналды және жатыр қуысын гистероскопия бақылауымен бөлек диагностикалық қыру; Қырындының гистологиялық зерттеуін жүргізу. Гормонотерапия қайта қан ағудың және эндометрийдің гиперпластикалық процестерін алдын алу үшін жүргізіледі. Кейінгі емі комплексті болу керек – теріс факторларды жоққа шығару, физикалық және жүйке жүйесінің күштемсін төмендету, анемияны емдеу, витаминотерапия.

Ювенильді жатырдан қан кету Пубертатты кезеңде ДЖҚ (ювенильді) ювенильді жатырлық қан ағу деп атайды (ЮЖҚ) Менархеден кейін алғашқы 2 жилда байқаллоды. Жиілігі, балалық кезеңдегі гинекологиялық аурулардың 20% құрайды

ЮЖҚ люлибериннің цирхоральды ритмінің тұрақталмауына және гипоталамо- гипофизарлық жүйенің жетілмеуіне байланысты болады. Себептері: Психикалық және физикалық стресс тер; Шаршау; Тұрмыс жағдайының қолайсыз факторлары; Гиповитаминоз; Қалқанша безінің және бүйрек үсті безінің дисфункциясы; Жедел және сосылмалы инфекциялық аурулар; Ювенильді жатырдан қан кету

Патогенезі: Көбіне фолликуланың атрезиясы фонында домиды. Клиникасы: Алғашқы етеккір уақытында келеді, ал кейіннен 1,5-2-3,5 айға дейін кідірулер болады.

ЮЖҚК диагностикалық құндылығы Екінші жыныстық белгілерінің дамуын бағалау Физикалық дамуын бағалау Зерттеудің аспаптық әдістері: Түрік ершігінің рентгенографиясы Эхоэнцефалография Компьютерлік томография Бүйрекүсті және қалқанша безіінің эхографиясы Гинекологиялық зерттеулер: Ректальды абдоминальный зерттеулер Вагиноскопия Кіші жамбас астауының УДЗ Зертханалық: Биохимия,коагулограмма,ФСГ,ЛГ,пролактин,эстраген,прогестерон,кортизол,анықт ау Мамандар консультациясы-невропатолог,эндокринолог,окулист-көз түбі

Лютеиндік фазаның ұзаруымен жүрейтін ДЖҚ Етеккір циклының 2-фазанының ұзаруы сары дененің персистенциясымен байланысты. Бұл кезде етеккір бір неше күн немсе аптаға кешігуі мүмкін және қан мқлшері ұлғаяды. Осы белгілері бұл ДЖҚ-ны жатырдан тыс жүктілікпен шатастырады, кейде қосалқылар тұсынан ісік тәрізді түзіліс те байқауға болады, бұл- сары дененің кистозды түзілісі. ДЖҚ-ның бұл формасына, сонымен қатар, эндометрийдің толық түлемеуі тән. Фолликула пісіп-жетілуі басталып кетеді, бірақ сары дене өз қызметін әлі аяқтамайды, прогестерон өндіруін жалғастыра береді, осыдан эндометрий де секреция тоқтамай, эндометрийдің белгілі бөлігі түлемей қалып қояды. Бұл гистологиялық зерттеу кезінде анықталлоды.

Лютеиндік фазаның қысқаруымен жүрейтін ДЖҚ Сары дене қызметінің жеткіліксіздігіне байланысты. Сары дененің өмір сүру уақыты қысқаруы немсе прогестерон өндіру қызметі төмендеуі мүмкін. Осыдан етеккір циклының толыққандылығы бұзылады, цикл уақыты қысқарады. Прогестерон жеткіліксіздігіне байланысты секрейторлы тронсформация кешігеді және толық болмайды. Нәтижесінде эндометрий мезгілінен арте түлей бастайды. Етеккірден 4-5 күн бұрын жабысқақ қан аралас бөлінділер бөлінеді. ДЖҚ-ның бұл түрі жилына 2-4 рейт көлемді қан кетумен ерекшеленеді.

Фолликулярлы фазаның қысқаруымен жүрейтін ДЖҚ ДЖҚ-ның бұл формасы эстроген деңгейінің цикл ортасында төмендеуімен байланысты. Қан ағу әр түрлі болуы мүмкін- жабысқақ сипотан көлемді қан кетулерге дейін. Фолликулдардың толыққандылығының төмендеунен де туындауы мүмкін, бірақ бұл кезде овуляция болады, эстроген деңгейі циклдың бірінші күнінен-ақ төмен болады. Етеккір сипаты әр түрлі болады: 2-3 күндері көлемді, 6-7 күндері жабысқақ. Эндометрийде регенерация және пролиферация баяулайды.

Анамнез ЖҚА, коагулограмма ФДТ Қан сарысуындағы гормондарды анықтау Ректоабдоминальный зерттеу Кіші жамбас ағзаларын УДЗ Невропатологтың, эндокринологтың, офтальмологтың кеңесі Бас сүйегінің рентгенографиясы Электроэнцефалография ЮЖ Қ диагностикасы

Басталған және толық емс түсік Верльгоф ауруы (идиопатиялық аутоиммунды тромбоцитопениялық пурпура) Эндометрий туберкулезі Жатыр денесі мен мойнының рагы Дифференциальды диагностикасы

Психотерапия, Физиоем: мойын аймағын электрофорездеу (Щербак бойынша жаға сынамасы), инелік рефлексотерапия Анемияны емдеу Құнарлы тамақтану Сумен емдеу Инфекция ошақтарын санациялау Қосымша:

Қауіп қатер факторлары: Жиі кездесетін инфекциялық аурулар (ЖВРИ, тонзилит). Өте көп физикалық күштеме Өте көп психикалық күштеме Экологиялық жағдай Менструалды циклды рейттейтін жүйенің тұрақсыздылығы

ДЖҚ асқынулары Репродуктивті кезеңде бедеулік: анамнезінде ДЖҚ бар жүкті әйелдерде арте түсік тастау жиілігі жоғары; Созылмалы анемия: жедел қан кетулер кезінде тез арада дәрігерге қаралмау летальді жағдайға алып келеді; Ұзаққа сосылған ановуляторный ДЖҚ кезінде жатыр гиперплазиясы мен қатерлі ісігі болуы мүмкін.

Дифференциалды диагноз Жүктілік Қан аурулары (Верльгоф, Виллибрант аурулары) Аналық безінің гормонөндіруші ісіктері Қалқанша безінің аурулары

Емі Емдеу ДЖҚ-дің этиологиясына, патогенезіне және әйелдің жалпы жағдайы мен аурудың ағымына байланысты. Ем түрлері: -Жалпы қалпына келтіру; -Симптоматикалық ем; -Гормональді ем; -Хирургиялық ем. Емнің негізін гормональді ем құрайды. Емнің мақсаты: -Қан кетуді тоқтату; -Қан кетудің алдын алу(етеккір циклын қалпына келтіру); -Реабилитация.