ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014)

Спирометрическая классификация Стадия ХОБЛСтепень тяжестиОФВ1/ФЖЕЛОФВ1, % от должного IЛегкая< 0,7 (70 %)ОФВ1 >_ 80% IIСреднетяжелая< 0,7 (70 %)50%ОФВ1< 80% IIТяжелая< 0,7 (70 %)30%ОФВ1< 80% IVКрайне тяжелая< 0,7 (70 %)ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

В пересмотре документа GOLD в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC и теста CAT Группа больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обострений за год mMRC-шкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1–210–10–1<10 B Низкий риск Много симптомов GOLD 1–21>2>210 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3–4>2>20–10–1<10 DВысокий риск Много симптомов GOLD 3–4>2>2>2>210

Признаки Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») Преимущественно бронхолитический тип («синий отечник») Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ Около 60Около 50 Особенности внешнего вида Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности–холодные Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые Преобладающий симптом ОдышкаКашель Мокрота Скудная – чаще слизистая Обильная – чаще слизисто-гнойная Бронхиальная инфекция НечастоЧасто Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца Гематокрит, %35 – 4550 – 55 PaO 2 65 – 7545 – 60 PaCO 2 35 – 4050 – 60 Диффузионная способность СниженаНорма, небольшое снижение Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Клиническая картина 1. Одышка 2. Кашель 3. Продукция мокроты 4. Свистящее дыхание и стеснение в груди

Системные проявления ХОБЛ Кахексия: потеря тощей массы Потеря скелетной мускулатуры (апоптоз, атрофия от бездействия) Остеопороз Депрессия Анемия (нормохромная, нормоцитарная) Риск ССЗ (высокий уровень СРБ)

Терапия ХОБЛ включает нефармакологические и фармакологические подходы. К нефармакологическим методам относятся: прекращение курения, легочная реабилитация, кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое лечение.

Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Альтернативные препараты Другие препараты ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ 1 50% от должной), с редкими обострениями и невыраженными симптомами (группа А) 1-я схема: КДАХ «по требованию» 2-я схема: КДБА «по требованию» 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 3-я схема: КДБА в сочетании с КДАХ 1)Теофиллины ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ 1 50% от должной) с редкими обострениями и выраженными симптомами (группа В) 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллины ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ 1 < 50% от должной) с частыми обострениями и невыраженными симптомами (группа С) 1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: ДДАХ 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 2-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДБА в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллины ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ 1 < 50% от должной) с частыми обострениями и выраженными симптомами (группа D) 1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: Дополнительно к лекарственным препаратам 1-й схемы: ДДАХ 3-я схема: ДДАХ 1-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ДДАХ 2-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 4-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 1) Карбоцистеин,** N- ацетилцистеин 2) КДАХ и/или КДБА 3)Теофиллины

I: Легкая II: Средне- тяжелая III: ТяжелаяIV: Очень тяжелая ОФВ 1 80% от должного ОФВ 1 <80% 50% от должного ОФВ 1 <50% 30% от должного ОФВ 1 <30% от дол. или ОФВ 1 <50%от дол + хроническая ДН Активное снижение факторов риска; противогриппозная вакцинация Добавить КДБД (при необходимости) Добавить регулярное лечение одним или более ДДБД (при необходимости); Добавить реабилитацию Добавить ИГКС при повторных обострениях Добавить длительную оксигенотерапию при хронической ДН. Рассмотреть воз- сть хирургического лечения GOLD Report 2008 Терапия по стадиям ХОБЛ Последовательность терапии ДН: дыхательная недостаточность КДБД:коротко действующие бронходилататоры ДДБД: длительно действующие бронходилататоры ИГКС: ингаляционные кортикостероиды

Обострение ХОБЛ – это событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля, и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения терапии по поводу ХОБЛ (GOLD, 2007)

Терапия обострения ХОБЛ Ингаляционные бронходилататоры Быстро действующие 2 -агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Комбинированная терапия 2 -агонист/ипратропиум -оптимальная стратегия ведения обострений ХОБЛ, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями Глюкокортикостероиды По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ 1 ) и уменьшают гипоксемию (PaO 2 ), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе мг/сут в течение 5-14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные

Антибактериальная терапия Тяжесть течения ХОБЛОФВ 1 Наиболее частые микроорганизмы Выбор антибактериальных препаратов ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, без факторов риска > 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III-го поколения (цефиксим и др.) ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, c факторами риска* > 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) ХОБЛ тяжёлого течения 30–50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Энтеробактерии, грам - ХОБЛ крайне тяжёлого течения<30%Haemophilus influenzae PRSP Энтеробактерии, грам - P.aeruginosa** ципрофлоксацин и др. препараты с антисинегнойной активностью

Кислородотерапия Неинвазивная вентиляция легких Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже шлемов и загубников), больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Критериями включения для проведения неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ служат: А. Симптомы и признаки ОДН: а. Выраженная одышка в покое, b. ЧДД >24/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс B. Признаки нарушения газообмена: a. РaCO 2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35 b. PaO 2 / FiO 2 < 200 мм рт.ст.

Инвазивная респираторная поддержка ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Абсолютными показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются: 1) остановка дыхания 2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома) 3) нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление 160/мин) 4) утомление дыхательной мускулатуры Относительными показаниями к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ служат: 1) частота дыхания > 35/мин 2) рН артериальной крови < ) РаО 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.