Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней 2 Модуль эндокринология Диагностика гиперпаратиреоза Караганда 2017 г.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проведение ультразвукового исследования околощитовидных желез рекомендуется в качестве первого этапа визуализации при ГПТ. Чувствительность метода, по разным данным, колеблется от 36 до 90%, что в большей мере связано с квалификацией специалиста, проводящего исследование. При значительном увеличении специфичность доходит до 99%.

При ультразвуковом исследовании паращитовидные аденомы выглядят как гипоэхогенные с четкими контурами дискретные образования позади щитовидной железы, кпереди от длинной мышцы шеи и медиальное сонной артерии. Предоперационное УЗИ имеет чувствительность 34-85%, специфичность % в отношении солитарной аденомы и менее пригодно при гиперплазии и загрудинной паращитовидной аденоме.

Ультразвуковая диагностика паратироидных аденом 20

В случае отсутствия четкой визуализации образования ОЩЖ, малых размерах образования (менее 1,0 см), показано проведение дополнительных визуализирующих методов исследования: сцинтиграфии, компьютерной томографии шеи и средостения с контрастным усилением, рентген денситометрии.

Сцинтиграфию с 99mTc-MIBI 99mTc-sestamibi (MIBI, МИБИ, технетрил) считают наиболее информативным методом топической диагностики при ГПТ. Выявление увеличенных ОЩЖ проводят путем сравнения сцинтиграфических изображений, полученных при максимальном накоплении радиофармпрепарата в щитовидной железе (тиреоидная фаза исследования) и при минимальном его содержании в щитовидной железе, с максимумом накопления в патологически измененных ОЩЖ (паратиреоидная фаза исследования, через 1,5-2 часа). Наиболее часто топическая диагностика объемных образований при ГПТ основана на одновременной ультразвуковой визуализации и оценке активности захвата фармпрепарата в ходе сцинтиграфии с технетрилом области расположения ОЩЖ

Сцинтиграфия паращитовидных аденом, как и УЗИ, проводится не для первичной диагностики, но с целью дооперационного уточнения локализации аденомы, в т.ч. загрудинной. Используется препарат Tc99m- MIBI, который одновременно фиксируют щитовидная железа и паращитовидные аденомы, но в ходе нескольких почасовых исследований он вымывается из щитовидной железы раньше, чем из паращитовидной аденомы (двухфазный метод); все это позволяет визуализировать последнюю и соотнести ее с анатомическими ориентирами. Чувствительность метода – 70 – 95%, специфичность – до 98%.

Аденома левой верхней паращитовидной железы 22

Эктопированная (загрудинная) аденома правой нижней паращитовидной железы 24

Сцинтиграфия в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ, SPECT). ОФЭКТ это относительно новый и относительно дорогостоящий метод, позволяющий получить не просто проекцию распределения изотопов в органах и тканях на плоскость, а серию томографических срезов органа или части тела, что значительно повышает точность и наглядность диагностики. С учетом того, что пространственное разрешение ОФЭКТ составляет от 4 до 6 мм, выявляются практически все увеличенные ОЩЖ

Аденома паращитовидной железы

МСКТ органов шеи и средостения с контрастированием. В спорных случаях, при расхождении результатов вышеуказанных методов или при подозрении на наличие множественных или эктопированных объемных образований применяется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. Аксиальная компьютерная томография с контрастным усилением позволяет достаточно точно оценить размеры и локализацию ОЩЖ как в случае их нормального числа и расположения, так и при наличии добавочных ОЩЖ и их эктопии, в том числе в средостение. Диагностическая чувствительность КТ составляет 46–87%. Использование однофотонной эмиссионной КТ–SPECT может иметь преимущества для выявления локализации эктопии ОЩЖ в трахео-эзофагеальный желоб. Данный вид эктопии невозможно увидеть на УЗИ, а другие планарные методики (сцинтиграфия, КТ) не позволяют точно визуализировать аденому

Денситометрия Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (абсорбциометрия). Это наиболее точный способ измерения плотности костной ткани. Он использует два разных рентгеновских луча, чтобы оценить плотность кости в позвоночнике и в бедре. Чем плотнее костная ткань, тем меньше через нее проходит рентгеновский луч. Суммирование и сопоставление результатов абсорбции двух рентгеновских лучей (поглощение костной тканью и мягкими тканями) позволяет более точно диагностировать снижение плотности костной ткани. С помощью двух энергетической денситометрии может измерять от 2% потери костной массы в год. Процедура занимает мало времени и дозы радиационного облучения очень низкие.

Костная денситометрия периферическая. Принцип получения информации аналогичен двух энергетической денситометрии. Позволяет измерить плотность костной ткани в руке и ноге (в таких зонах, как запястье или пятки). Но не позволяет измерить плотность в бедре и позвоночнике (где чаще всего происходят переломы). Периферические денситометры - это портативные устройства, которые могут быть использованы в обычном кабинете врача. Периферические денситометрия также использует для измерения очень низкие дозы радиационного облучения. Информативность этого исследования не очень высокая. Этот метод полезен для скрининговых исследований и контроля лечения остеопороза.

Двухфотонная абсорбциометрии. При этом методе исследования плотности костной ткани используются радиоактивные изотопы. Метод позволяет измерять плотность костной ткани в бедренной кости и позвоночнике. Этот метод также использует очень низкие дозы радиации, но требует гораздо большего времени для получения результатов исследования.

Денситометрия костей дает два показателя: Т-балл и Z- балл. Первый является результатом сравнения плотности костной ткани пациента в сравнении с эталонным показателем. Норма составляет 1 балл и выше. Т-балл в диапазоне от –1 до –2,5 служит поводом для диагноза «остеопения» – низкая минеральная плотность. Менее –2,5 – это остеопороз с высоким риском переломов. Z-балл – это результат сравнения плотности костной массы пациента со средним показателем его возрастной группы. При слишком высоком или низком Z-балле назначаются дополнительные медицинские обследования: рентгенография, биохимическое исследование или биопсия костной ткани.

Для определения спектра и тяжести костных нарушений на фоне ГПТ рекомендуется проведение комплексного обследования, включающее в себя количественную оценку минеральной плотности кости с помощью рентгеновской денситометрии, рентгенологическую оценку целостности скелета при подозрении на переломы. Для количественной оценки состояния костной ткани и более раннего обнаружения остеопороза проводят рентген денситометрию. При этом оценивают состояние отделов скелета с преимущественно кортикальным строением кости, поэтому, помимо стандартного исследования состояния осевого скелета (поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости), необходимо оценивать состояние периферических костей (предплечья), имеющих преимущественно кортикальное строение и подвергающихся наибольшему воздействию ГПТ.

Рентгенологическое обследование костей при наличии показаний (кистей, таза, трубчатых костей) необходимо проводить некоторым пациентам для выявления переломов и фиброзно-кистозной гиперпаратиреоидной остеодистрофии; поясничного и грудного отделов позвоночника в боковой проекции для исключения компрессионных переломов тел позвонков. Ценность рентгенологического исследования скелета при ГПТ высока, поскольку позволяет обнаружить тяжелые костные нарушения, признаки фиброзно-кистозной остеодистрофии, субпериостальной резорбции, неклинических переломов.

Возрастные изменения минеральной плотности (МПК) дистального метафиза лучевой кости и ее минимальная величина, при которой происходят переломы от незначительных механических воздействий Возраст, годы МПК Пороговая величина, г/см 2 Переломы на 1000 г/смг/см 2 Мужчины 31– 352,11 ± 0,040,67 ± 0,05 51–601,94 ± 0,120,61 ± 0,07 61–701,66 ± 0,110,52 ± 0,050,50 ± 0,0 б 5 71–801,44 ± 0,140,45 ± 0, –901,29 ± 0,170,40 ± 0,04 27 Женщины 31–551,20 ± 0,150,48 ± 0,06 50–551,12 ± 0,100,45 ± 0,050,45 ± 0,045 56–600,99 ± 0,120,40 ± 0, –700,87 ± 0,180,35 ± 0, –800,75 ± 0,150,30 ± 0, –900,50 ± 0,090,28 ± 0,02 40