Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острых, хронических форм и обострения хронического периодонтита. Значение рентгенологического метода диагностики
Классификация периодонтитов Острый периодонтит (periodontitis acuta) острый серозный острый серозный острый гнойный. острый гнойный. Хронический периодонтит хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa), хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa), хронический гранулирующий (periodontitis chronica granulans) хронический гранулирующий (periodontitis chronica granulans) хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема (periodontitis chronica granulomatosa s. granuloma). хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема (periodontitis chronica granulomatosa s. granuloma).
Этиология периодонтита инфекционный, инфекционный, травматический, травматический, медикаментозный. медикаментозный.
Клиническая характеристика периодонтита
Острый верхушечный периодонтит Характерзируется резкой локализованной болью постоянного характера. Характерзируется резкой локализованной болью постоянного характера. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, количества и характера экссудата. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая, как правило, локализована и соответствует области пораженного зуба. Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, количества и характера экссудата. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая, как правило, локализована и соответствует области пораженного зуба. Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Продолжительность острого апикального процесса длится от 23 сут до 2 нед В ряде случаев отмечается значительный коллатеральный отек околочелюстных тканей. Переходная складка сглажена в результате образования воспалительного инфильтрата или абсцесса. Продолжительность острого апикального процесса длится от 23 сут до 2 нед В ряде случаев отмечается значительный коллатеральный отек околочелюстных тканей. Переходная складка сглажена в результате образования воспалительного инфильтрата или абсцесса. Перкуссия зуба может быть в этих случаях не очень болезненной, но становится резко болезненной пальпация переходной складки Перкуссия зуба может быть в этих случаях не очень болезненной, но становится резко болезненной пальпация переходной складки
Хронический верхушечный периодонтит
Хронический фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонтита и в результате излечения других форм хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного).
Хронический фиброзный периодонтит Клинически он не проявляется, так как протекает бессимптомно. Жалоб обычно больной не предъявляет, перкуссия зуба безболезненна. Изменения на слизистой оболочке десны соответственно больному зубу отсутствуют.
Хронический фиброзный периодонтит В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставится на основании рентгеновского снимка, на котором обнаруживают деформацию периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением (резорбцией) костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба
Хронический фиброзный периодонтит
Хронический гранулирующий периодонтит Эта форма периодонтита обычно возникает из острого или является одной из стадий развития хронического воспаления.
Хронический гранулирующий периодонтит Гранулирующий периодонтит проявляется в виде неприятных иногда слабых, болевых ощущений (чувство тяжести, распирания, неловкости); Гранулирующий периодонтит проявляется в виде неприятных иногда слабых, болевых ощущений (чувство тяжести, распирания, неловкости); может быть незначительная болезненность при надкусывании на больной зуб. Иногда он может протекать бессимптомно. может быть незначительная болезненность при надкусывании на больной зуб. Иногда он может протекать бессимптомно. Из анамнеза нередко выявляется, что эти болевые ощущения периодически повторяются и сопровождаются появлением свища, который через некоторое время исчезает. Иногда больной замечает выделение из свища гноя Из анамнеза нередко выявляется, что эти болевые ощущения периодически повторяются и сопровождаются появлением свища, который через некоторое время исчезает. Иногда больной замечает выделение из свища гноя
Хронический гранулирующий периодонтит
При обследовании полости рта больного видна гиперемия десны у причинного зуба. При надавливании на этот участокк десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое исчезает не сразу после удаления инструмента (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные или болевые ощущения. Перкуссия нелеченного зуба с хроническим гранулирующим периодонтитом, как правило, вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию
Хронический гранулематозный периодонтит Эта форма хронического воспаления большинстве случаев клинически не проявляется, за исключением периодов обострения воспалительного процесса. В отдельных случаях она может давать симптомы хронического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, гиперемии и отечности десны и т. д. Однако чаще субъективные и объективные (клинические) данные отсутствуют.
Хронический гранулематозный периодонтит
Околокорневые гранулемы чаще локализуются на верхней челюсти (63%), реже на нижней (37%). Наибольшее количество гранулем 54% выявляется в области моляров, затем премоляров (38%).
При гранулеме, так же как и при хроническом гранулирующем периодонтите, происходит частичное замещение тканей периодонта грануляционной тканью. Однако при гранулеме участок грануляционной ткани отграничен от окружающей кости периферической фиброзной капсулой, волокна которой непосредственно переходят в ткань периодонта. Центральная часть гранулемы содержит значительное количество плазматических клеток, а также клеток гистогенного и гематогенного происхождения
Хронический периодонтит в стадии обострения Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, фиброзный реже.
Клиническая картина постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, подвижность зуба и болезненная пальпация по переходной складке в области причинного зуба, имеют место при хроническом периодонтите в стадии обострения. У больных можно отметить недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Обострения хронических форм периодонтита в 37% случаев приводят к около челюстным абсцессам и флегмонам Обострения хронических форм периодонтита в 37% случаев приводят к около челюстным абсцессам и флегмонам
Распространение гнойного экссудата из периодонта (схема) верхней и нижней челюсти.
Апикальная треть корня (R), пульпа зуба (Р), периодонтальная связка (PRL) и альвеолярная кость (АВ). Стрелкой обозначено апикальное отверстие, расположенное не непосредственно в области анатомического апекса, на боковой стенке корня
Пациент со свищевым ходом, выходящим на кожу подбородка. В - в свищевой ход введен гуттаперчевый штифт, который удалось продвинуть до клыка нижней челюсти, в котором ранее проводилось эндодонтическое лечение.
Признак Остр. серозный Pt. Остр. гнойный Pt. Обостр. хр. Pt. Анамнез Зуб заболел впервые, боль продолжается сутки Зуб заболел впервые, длительность заболевания несколько дней Возможная в прошлом постоянная ноющая или острая самовольная боль. Зуб болит несколько дней Характер боли Чувствительность или боль в зубе появляется при надкусывании, постепенно увеличивается Постоянная, ноющая, пульсирующая боль, какая усиливается при дотрагивании к зубу. Возможная иррадиация. Зуб буд-то бы вырос" Постоянная, ноющая боль, которая усиливается в той же последовательности, как и при остром Pt. Подвижность причинного зуба Отсутствует ИмеетсяИмеется Изменения на слизистой десен в области причинного зуба Сначала отсутствуют, потом появляются Возможна гиперемия слизистой, в области верхушки корня боль при пальпации, сильная боль, потому что эксудат ищет выход Отек и гиперемия слизистой (иногда кожи), сглаженность и болезненность переходной складки. При наличии свища эти изменения выражены значительно слабее, и есть серозно- гнойное выделение с него Общее состояние больного Не нарушается Могут быть головная боль, плохой сон, слабость, повышение температуры (чаще субфебрильная, реже до 38 ° - 40 ° С), лейкоцитоз, увеличение СОЭ Диференционная диагностика острых и обостренных хронических периодонтитов
Диференционная диагностика острого гнойного и обостренного хронического периодонтита с острым диффузным и гнойным пульпитами Признак Острый гнойный Pt. обострение. х Хр. Pt. Острый диффузный Р. Острый гнойный Р. Характер боли Самовольная, постоянная, ноющая, пульсирующая Самовольная, приступообразная, от 30 мин. до нескольких час. Светлые промежутки (интермиссии) мин. Самовольная, нарастающая, почти беспрерывная. Может частично ослаблаблятся на несколько минут, но не пропадает Локализация боли В одном месте, но может быть иррадиация Иррадиирует по ходу веток тройничного нерва, больной не показывает на причинный зуб Боль при надкусывании Резкая, чувства" выросшего зуба Отсутствует Отсутствует Зондирование Безболезненное БолезненноеБолезненное Влияние температурных факторов Холод несколько успокаивает боль, тепло - усиливает И холод, и тепло усиливает боль Тепло резко усиливает боль, холод - ослабляет
Перкуссия Резко болезненная Не болезненная, может быть слегка чувствительная перкуссия Чувствительная или слабо болезненная Подвижность зуба Выявляется Осутствует Осутствует Осутствует Вид слизистой оболочки переходной складки Гиперемия, отек, болезненность при пальпации Не измененная Коллатеральный отек Выявляется Выявляется Осутствует Осутствует Осутствует ЭОД 100 мкА мкА Rh-графия Возможно расширение периодонтальной щели или изменения, что отвечают разновиду Хр. Pt. Измения отсутствуют Измения отсутствуют Общее состояние Иногда нарушено Не нарушено Не нарушено Признак Острый гнойный Pt. обострение Хр. Pt. Острый диффузный Р. Острый гнойный Р.
Дифференциальная диагностика острого и обостренного хронического периодонтитов с периоститом та острым одонтогенным остеомиелитом Признак Острый или обостренный хр. Pt. Периостит Периостит Острый одонтогенный остеомиелит Место поражения Периодонт причинного зуба и окружающая костная ткань альвеоли Надкостница альвеолярного отростка Костная ткань челюсти Характер боли Постоянная, ноющая, пульсирующая Боль наростает еще больше Острая, свердлящая, стреляющая Локализация боли Сначала локализированная, или с наростанием воспаления может иррадиировать Иррадиирует по ходу веток тройничного нерва Болезненность при надкусывании Резко выраженная боль Боль не резкая Боль не резкая, но болят несколько зубов Коллатеральный отек Не всегда есть, выраженный менше и возле причинного зуба Далеко за границей причинного зуба, сильная ассиметрия лица Вираженный всегда, но менше, чем при периостите
Перкуссия Резко болезненная в области одного зуба Нерезко болезненная в области одного-двох зубов Резко болезненная в области нескольких зубов или половины челюсти Температура тела Нормальная или субфебрильная Более высокая - до 39 ° С ° С, с значительными колебаниями Явления интоксикации Не очень выражены Наявны (вялость, розбитость, головная боль) Безсонница, затрудненное глотание, дыхание и пульс учащен Пальпация переходной складки Выявляется отек слизистой, сглаженность складки Дифузное утолщение тканей, которые окружают зуб, потом- флюктуация Так же, как при Pt., но изменения есть с обох сторон челюсти Лимфатическиеузлы Увыличены и болезненны поодиночные Увыличены и болезненны группы лимфоузлов Rh-графия Характерна для одной формы хр. Pt. Выявляются грубые костные поражения с некрозом и секвестрацией участков челюсти
Параллельное расположение пленки по отношению к длинной оси зуба нижней челюсти позволяет правильно определить длину зуба
А рентгенограмма нежизнеспособного зуба с конденсационным апикальным периодонтитом. А рентгенограмма нежизнеспособного зуба с конденсационным апикальным периодонтитом. В проведено эндодонтическое лечение. В проведено эндодонтическое лечение. С контрольная рентгенограмма через год после лечения. В периапикальной области отмечается нормализация плотности костной ткани. С контрольная рентгенограмма через год после лечения. В периапикальной области отмечается нормализация плотности костной ткани.
На рентгенограмме отмечается расширение периодонтальной щели в области верхушки мезиального корня, что может быть связано с неадекватной инструментальной обработкой и дезинфекцией канала.