I.Отечный(интерстициальный)панкреатит. II. Панкреонекроз стерильный по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный по масштабу поражения: мелкоочаговый,крупноочаговый, субтотально - тотальный.

I.Перипанкреатический инфильтрат II.Инфицированный панкреонекроз III.Панкреатогенный абсцесс IV.Псевдокиста:стерильная,инфицированная V.Перитонит:ферментативный,бактериальный VI.Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: пара панкреатической, параболической, тазовой VII.Механическая желтуха VIII.Аррозивное кровотечение IX.Внутренние и наружные дигестивные свищи.

1) болевой 2) перитонеальный 3) динамической непроходимости кишечника 4) гемодинамических расстройств

Ультразвуковая томография Ультразвуковая томография Лабораторные исследования Лабораторные исследования Лапароскопия Лапароскопия

Увеличение размеров поджелудочной железы Наличие жидкостных образований в сальниковой сумке

Жидкость в сальниковой сумке Абсцесс забрюшинного пространства

Стеноз большого дуоденального сосочка Вклиненный конкремент ампулы большого дуоденального сосочка

1 Амилаза ( общая) N до 100 ед/л 2 Амилаза (панкреатическая) N до 50 ед/л 3 Липаза N МЕ/л

Расечение БДС

Удаление вклиненного камня из БДС

Ложная киста хвоста поджелудочной железы

Бляшки стеатонекроза

В первые пять суток заболевания происходит формирование некроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинов ого шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше(24-36 часов).Выделяют две клинические формы: нетяжёлый и тяжёлый ОП.

Частота встречаемости 95%, летальность – 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

Частота встречаемости 5%, летальность – %. Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в пара панкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является пери панкреатический инфильтрат.

Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания.

Консервативные мероприятия Консервативные мероприятия Малоинвазивные вмешательства Малоинвазивные вмешательства

Инфузионная терапия Инфузионная терапия Антибиотикотерапия Антибиотикотерапия Применение сандостатина и ингибиторов протеаз Применение сандостатина и ингибиторов протеаз Антиоксидантная терапия (микседол, Вит С) Антиоксидантная терапия (микседол, Вит С) Кишечный лаваж Кишечный лаваж Раннее энтеральное зондовое питание Раннее энтеральное зондовое питание Гирудотерапия Гирудотерапия

Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите Осуществляется в хирургическом отделении или отделении экстренной помощи. а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: голод; зондирование и аспирация желудочного содержимого; местная гипотермия (холод на живот); анальгетики; спазмолитики; инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение часов. Базисную терапию целесообразно усиливать анти секреторной и антиферментной терапией препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкгх 3 р подкожно

. Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита 1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкгх 3 р подкожно (300 х 3); 2. Реологически активная терапия (клексан до 0.6 х 1 и др.). 3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела 4. Гистопротекция: антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия. 5. Детоксикация: в том числе экстракорпоральная 6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III - IV поколений или фторхинолоны II - III поколений в сочетании с метронидазолом) 7. Кишечный лаваж и энтеральное зондовое питание (2000 ккал)

пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ- признаков свободной жидкости в брюшной полости; при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

а) подтверждение диагноза острого панкреатита наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы наличие стеатонекрозов; б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: геморрагический характер ферментативного выпота распространённые очаги стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки в) лечебные задачи: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита. УЗ-признаки ПИ: сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в пара панкреатической клетчатке.

1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. 2. Энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП). 3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III - IV поколений или фторхинолоны II - III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы). 4. Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по ЕД (при массе тела менее 70 кг) – ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня) или введение в назоинтестинальный зонд суспензии арбидола. 5. Пункция и дренирование жидкостных скоплений под УЗ-контролем

При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки из люмботомного доступа. Основным методом санации гнойно- некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

Забрюшинное пространство 4 Поддиафрагмальное пространство 5

Состояние после дренирования полости сальниковой сумки