АО «МУА» Кафедра онкологии «Фоновые, предраковые заболевания шейки и тела матки». «Рак шейки матки и рак тела матки» Доцент Иманбаев Х.А. Доцент Иманбаев Х.А. Астана 2016

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся: К фоновым заболеваниям шейки матки относятся: - истинная эрозия; - истинная эрозия; - псевдоэрозия(эктопия); - псевдоэрозия(эктопия); - полип цервикального канала; - полип цервикального канала; - лейкоплакия; - лейкоплакия; - папиллома. - папиллома. - эктропион - эктропион К предраковым процессам шейки матки относится: К предраковым процессам шейки матки относится: - дисплазия эпителия (слабая, умеренная, тяжелая). - дисплазия эпителия (слабая, умеренная, тяжелая).

Истинная эрозия Истинная эрозия это дефект эпителия, отсутствие его на значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной стромы. Истинная эрозия это дефект эпителия, отсутствие его на значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной стромы. При осмотре на зеркалах: участок гиперемии, легко кровоточащий. При осмотре на зеркалах: участок гиперемии, легко кровоточащий. При кольпоскопии: участок красного цвета, лишенный эпителия, иоднегативен. При кольпоскопии: участок красного цвета, лишенный эпителия, иоднегативен. Лечение:этиотропная местная противовоспалительная терапия. Лечение:этиотропная местная противовоспалительная терапия.

Псевдоэрозия Это распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс, в норме покрытый многослойным плоским эпителием. Это распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс, в норме покрытый многослойным плоским эпителием. При осмотре на зеркалах: вокруг наружного зева ярко-красная зернистая или бархатистая поверхность, легко травмируется. При осмотре на зеркалах: вокруг наружного зева ярко-красная зернистая или бархатистая поверхность, легко травмируется. Цитологическая картина: большое количество пролиферирующего цилиндрического эпителия. Цитологическая картина: большое количество пролиферирующего цилиндрического эпителия. Лечение: при неосложненной форме не требуется, при осложненной форме - антибиотикотерапия + ДЭК (диатермоэлектрокоагуляция) Лечение: при неосложненной форме не требуется, при осложненной форме - антибиотикотерапия + ДЭК (диатермоэлектрокоагуляция)

Эррозированный эктропион Это выворот слизистой оболочки цервикального канала. Это выворот слизистой оболочки цервикального канала. При осмотре на зеркалах: В отличии от псевдоэрозии при сближении передней и задней губы шейки матки венчик гиперемии вокруг зева исчезает При осмотре на зеркалах: В отличии от псевдоэрозии при сближении передней и задней губы шейки матки венчик гиперемии вокруг зева исчезает Кольпоскопия: эктопия, деформация наружного зева. Кольпоскопия: эктопия, деформация наружного зева. Цитологическая картина соответствует псевдоэрозии. Цитологическая картина соответствует псевдоэрозии. Лечение: конизация шейки матки, клиновидная или конусовидная ампутации Лечение: конизация шейки матки, клиновидная или конусовидная ампутации

Лейкоплакия Это избыточное ороговение эпителия (греч. Leukos placia – белая бляшка) Это избыточное ороговение эпителия (греч. Leukos placia – белая бляшка) При осмотре на зеркалах: белое пятно или бляшка, спаянная с подлежащей тканью (не снимается тампоном). При осмотре на зеркалах: белое пятно или бляшка, спаянная с подлежащей тканью (не снимается тампоном). Кольпоскопически: белые пятна с зернистой поверхностью и перламутровым отливом, йоднегативен. Кольпоскопически: белые пятна с зернистой поверхностью и перламутровым отливом, йоднегативен. Лечение: криодеструкция, конизация, клиновидная или конусовидная ампутация шейки матки. Не применять различные мази и масла обладающие биостимуляторным эффектом. Лечение: криодеструкция, конизация, клиновидная или конусовидная ампутация шейки матки. Не применять различные мази и масла обладающие биостимуляторным эффектом.

Паппиломы Доброкачественные образования вследствие инфицированности папилломовирусной инфекцией. Доброкачественные образования вследствие инфицированности папилломовирусной инфекцией. При осмотре на зеркалах: бородавчатые разрастания розового или белесоватого цвета, в виде розеток. При осмотре на зеркалах: бородавчатые разрастания розового или белесоватого цвета, в виде розеток. Кольпоскопия: папилломатозные разрастания состоящие из отдельных сосочков. Кольпоскопия: папилломатозные разрастания состоящие из отдельных сосочков. Удаление папиллом с помощью криодеструкции, лазерное или электрохирургическое иссечение. Удаление папиллом с помощью криодеструкции, лазерное или электрохирургическое иссечение.

Эритроплакия Уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии функционального и промежуточного слоев. Уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии функционального и промежуточного слоев. При осмотре на зеркалах: участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат. При осмотре на зеркалах: участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат. Лечение то же что и при лейкоплакии. Лечение то же что и при лейкоплакии.

Дисплазия Дисплазия это атипия клеток среднего и базального слоя эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия это атипия клеток среднего и базального слоя эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Не может быть диагностирована при осмотре на зеркалах. Диагноз дисплазия ставится на основании цитологических и гистологических данных. Не может быть диагностирована при осмотре на зеркалах. Диагноз дисплазия ставится на основании цитологических и гистологических данных. Классификация: Слабая дисплазия (I ст.), Классификация: Слабая дисплазия (I ст.), Умеренная дисплазия (II ст.) Умеренная дисплазия (II ст.) Тяжелая дисплазия (III ст.) Тяжелая дисплазия (III ст.) Лечение: : Слабая дисплазия (I ст.), умеренная дисплазия (II ст.) диатермокоагуляция, криодеструкция (до 40 лет), конизация шейки матки (старше 40 лет.) Тяжелая дисплазия (III ст.) ампутация шейки матки, экстирпация матки. Лечение: : Слабая дисплазия (I ст.), умеренная дисплазия (II ст.) диатермокоагуляция, криодеструкция (до 40 лет), конизация шейки матки (старше 40 лет.) Тяжелая дисплазия (III ст.) ампутация шейки матки, экстирпация матки.

Степени дисплазии

В МИРЕ КАЖДЫЕ 8 МИНУТ одна женщина умирает от рака шейки матки !!!!!!!! В МИРЕ КАЖДЫЕ 8 МИНУТ одна женщина умирает от рака шейки матки !!!!!!!! Рак шейки матки - является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Рак шейки матки - является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс.

Факторы риска рака шейки матки: Факторы риска рака шейки матки: раннее начало половой жизни; раннее начало половой жизни; ранняя первая беременность; ранняя первая беременность; большое число половых партнеров; большое число половых партнеров; инфицирование вирусом папилломы человека инфицирование вирусом папилломы человека венерические заболевания в анамнезе; венерические заболевания в анамнезе; низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера; низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера; длительный прием оральных контрацептивов; длительный прием оральных контрацептивов; курение. курение. Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков, а при необходимости и с использованием инвазивных методов обследования. Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков, а при необходимости и с использованием инвазивных методов обследования.

Эпидемиология В мире наиболее часто встречается в странах Латинской Америки, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии. Наиболее низкая заболеваемость в странах Северной Америки и Европы, в Китае и странах Западной Азии. В мире наиболее часто встречается в странах Латинской Америки, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии. Наиболее низкая заболеваемость в странах Северной Америки и Европы, в Китае и странах Западной Азии. В Казахстане наиболее высокая в Акмолинской, Атырауской, Костанайской, Карагандинской, Восточно- Казахстанской областях. Низкая заболеваемость в Мангыстауской, Кызыл-Ординской, ЮКО. В Казахстане наиболее высокая в Акмолинской, Атырауской, Костанайской, Карагандинской, Восточно- Казахстанской областях. Низкая заболеваемость в Мангыстауской, Кызыл-Ординской, ЮКО.

Гистологические типы опухоли: Гистологические типы опухоли: плоскоклеточный рак (85-95%): плоскоклеточный рак (85-95%): - ороговевающий - ороговевающий - неороговевающий - неороговевающий аденокарцинома (5-15%). аденокарцинома (5-15%). Макроскопическая классификация: Макроскопическая классификация: экзофитная форма экзофитная форма эндофитная форма эндофитная форма (эндофитные формы имеют худший прогноз). (эндофитные формы имеют худший прогноз).

Классификация по ТNМ: Классификация по ТNМ: Т0 стадия - рак in situ. Т0 стадия - рак in situ. Т1 - опухоль ограничена шейкой матки. Т1 - опухоль ограничена шейкой матки. Т1 а - микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется: Т1 а 1 - глубина инвазии не более 3 мм и диаметре опухоли до 7 мм; Т1 а 2 - глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7; Т1b – клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой. Т1b – клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой. Т2 - опухоль распространяется за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней треть влагалища. Т2 - опухоль распространяется за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней треть влагалища. Т2 а – без инвазии параметрия Т2 в - с инвазией параметрия, не доходящая до стенок таза. Т3 - опухоль шейки матки с распространением на стенку таза и (или) вовлечением нижней трети влагалища. Т3 - опухоль шейки матки с распространением на стенку таза и (или) вовлечением нижней трети влагалища. Т4 - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза. Т4 - опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.

N – регионарные лимфатические узлы N – регионарные лимфатические узлы NХ недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. NХ недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 имеется поражение регионарных лимфатических узлов. N1 имеется поражение регионарных лимфатических узлов. М – отдаленные метастазы М – отдаленные метастазы М0 нет признаков отдаленных метастазов. М0 нет признаков отдаленных метастазов. М1 имеются отдаленные метастазы. М1 имеются отдаленные метастазы.

Клиника и проявления Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Характерными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Характерными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

Диагностика - сбор анамнеза; - сбор анамнеза; - смотр в зеркалах, бимануальное и ректовагинальное исследование; - смотр в зеркалах, бимануальное и ректовагинальное исследование; - соскоб цервикального канала и шейки матки с последующим цитологическим исследованием; - соскоб цервикального канала и шейки матки с последующим цитологическим исследованием; - кольпоскопия с прицельной биопсией шейки матки); - кольпоскопия с прицельной биопсией шейки матки); - ректороманоскопию; - ректороманоскопию; - цистоскопию; - цистоскопию; - УЗИ орнанов малого таза; - УЗИ орнанов малого таза; - КТ; - КТ; - МРТ; - МРТ; - ангио- и лимфографию. - ангио- и лимфографию.

Наибольшее признание в диагностике получила проба Шиллера (1928). Она заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевом растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно- коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно производить перед биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков. Наибольшее признание в диагностике получила проба Шиллера (1928). Она заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевом растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно- коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно производить перед биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков. Проба Шиллера

Лечение РШМ Лечение РШМ Основные 3 направления: Основные 3 направления: - метод сочетанной лучевой терапии - метод сочетанной лучевой терапии - метод комбинированного лечения - метод комбинированного лечения - хирургический метод лечения - хирургический метод лечения Преинвазивный рак (Ca in situ): конусовидная эксцизия (конизация шм.) Преинвазивный рак (Ca in situ): конусовидная эксцизия (конизация шм.) I ст.: расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) + адъювантная дистанционная гамма терапия. I ст.: расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) + адъювантная дистанционная гамма терапия. II ст. и III ст. только сочетанная лучевая терапия (внутриполостная и дистанционная гамма терапия) II ст. и III ст. только сочетанная лучевая терапия (внутриполостная и дистанционная гамма терапия) IV ст. паллиативная лучевая терапия. IV ст. паллиативная лучевая терапия.

Прогноз Прогноз при раке шейки матки во многом зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание и проведено лечение. Прогноз при раке шейки матки во многом зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание и проведено лечение. При 1 стадии большинство больных живет 5 и более лет без признаков заболевания. При 1 стадии большинство больных живет 5 и более лет без признаков заболевания. И, напротив, при 4 стадии большинство больных не доживает до 5-ти летнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений, которые она вызвала. И, напротив, при 4 стадии большинство больных не доживает до 5-ти летнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений, которые она вызвала.

РАК ТЕЛА МАТКИ РАК ТЕЛА МАТКИ

Эпидемиология РТМ. В странах Азии заболеваемость РТМ ниже чем на североамериканском континенте и территории Западной и Северной Европы. В странах Азии заболеваемость РТМ ниже чем на североамериканском континенте и территории Западной и Северной Европы. В Казахстане высокая заболеваемость в г. Алматы, Павлодарской области, Акмолинской области, Карагандинской области, Северо- Казахстанской области, низкая – в ЮКО, Кызыл-Ординской области, Мангистауской области. В Казахстане высокая заболеваемость в г. Алматы, Павлодарской области, Акмолинской области, Карагандинской области, Северо- Казахстанской области, низкая – в ЮКО, Кызыл-Ординской области, Мангистауской области.

К фоновым процессам тела матки относятся: К фоновым процессам тела матки относятся: - железистая гиперплазия эндометрия; - железистая гиперплазия эндометрия; - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; - полипы эндометрия. - полипы эндометрия. К предраковым процессам тела матки относится: К предраковым процессам тела матки относится: - атипическая гиперплазия эндометрия. - атипическая гиперплазия эндометрия.

Патогенетические варианты 1. Гормонозависимый патогенетический вариант 1. Гормонозависимый патогенетический вариант Характеризуется проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обменов Характеризуется проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обменов 2. Гормононезависимый патогенетический вариант 2. Гормононезависимый патогенетический вариант эндокринно – обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют эндокринно – обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют

Классификация Т – первичная опухоль Т – первичная опухоль Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Т0 Первичная опухоль не определяется Tis 0 Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Tis 0 Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т1 I Опухоль ограничена телом матки* Т1 I Опухоль ограничена телом матки* T1a Iа Опухоль ограничена эндометрием или врастающая на глубину до половины миометрия T1a Iа Опухоль ограничена эндометрием или врастающая на глубину до половины миометрия T1b Ib Опухоль, врастающая на глубину более половины миометрия T1b Ib Опухоль, врастающая на глубину более половины миометрия * Поражение только желез эндоцервикса следует расценивать как I стадию * Поражение только желез эндоцервикса следует расценивать как I стадию T2 II Опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за T2 II Опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки пределы матки T3 или N1 Локальное и/или местное распространение опухоли за пределы матки, соответствующее T3a,b, N1 и FIGO IIIа,в,с T3 или N1 Локальное и/или местное распространение опухоли за пределы матки, соответствующее T3a,b, N1 и FIGO IIIа,в,с T3a IIIа Опухоль распространяется на серозную оболочку и/или придатки T3a IIIа Опухоль распространяется на серозную оболочку и/или придатки

матки (непосредственное распространение или метастатическое матки (непосредственное распространение или метастатическое поражение) поражение) T3b IIIв Поражение влагалища (непосредственное распространение или T3b IIIв Поражение влагалища (непосредственное распространение или метастатическое поражение) метастатическое поражение) T4 IVа Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого T4 IVа Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишки** или распространяется далеко за пределами пузыря и/или кишки** или распространяется далеко за пределами таза таза N - метастазы в регионарные лимфатические узлы N - метастазы в регионарные лимфатические узлы Nx Невозможно оценить регионарные лимфоузлы *** Nx Невозможно оценить регионарные лимфоузлы *** N0 Метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются N0 Метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются N1 IIIC Метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах N1 IIIC Метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах M - отдаленные метастазы M - отдаленные метастазы М0 Отдаленные метастазы не определяются М0 Отдаленные метастазы не определяются

Клиника Кровянистые выделения из влагалища. Кровянистые выделения из влагалища. Бели: при раке обычно обильные, жидкие, серозные, гнойные или с примесью крови. Бели: при раке обычно обильные, жидкие, серозные, гнойные или с примесью крови. Боли: являются поздним симптомом заболевания. Боли: являются поздним симптомом заболевания.

Диагностика Анамнез: следует обратить внимание на особенности менструальной и генеративной функции, наличие эндокринных нарушений. Анамнез: следует обратить внимание на особенности менструальной и генеративной функции, наличие эндокринных нарушений. Общий осмотр: локализация, величина, контуры, подвижность, консистенция, подвижность опухоли, признаки асцита. Общий осмотр: локализация, величина, контуры, подвижность, консистенция, подвижность опухоли, признаки асцита. Ректо-вагинальное исследование Ректо-вагинальное исследование

Лучевые методы диагностики УЗИ ОМТ: При злокачественном поражении эндометрия увеличивается толщина слизистой оболочки до 20 мм. Контуры слизистой нечеткие и неровные. УЗИ ОМТ: При злокачественном поражении эндометрия увеличивается толщина слизистой оболочки до 20 мм. Контуры слизистой нечеткие и неровные. КТ ОМТ: КТ ОМТ: определение локализации, размера, плотности опухоли, сдавление или прорастание опухолью окружающих тканей, состояние лимфатических узлов.

Гистероскопия – метод эндоскопического исследования применяемый для изучения состояния слизистой оболочки матки и обнаружения в ней новообразований, при ГС выполняется прицельная биопсия, пробное выскабливание, полипэктомия с целью гистологической верификации. Гистероскопия – метод эндоскопического исследования применяемый для изучения состояния слизистой оболочки матки и обнаружения в ней новообразований, при ГС выполняется прицельная биопсия, пробное выскабливание, полипэктомия с целью гистологической верификации.

Гистоцитологическое исследование Цитологическое исследование аспирата эндометрия (высокая степень достоверности) Цитологическое исследование аспирата эндометрия (высокая степень достоверности) Гистологическое исследование (является наиболее достоверным методом) Гистологическое исследование (является наиболее достоверным методом)

Лечение I стадия: при высокодифференцированных опухолях- экстирпация матки с придатками. При низкодифференцированных экстирпация матки с придатками с лимфодиссекцией подвздошных лимфоузлов + адъювантная лучевая терапия. I стадия: при высокодифференцированных опухолях- экстирпация матки с придатками. При низкодифференцированных экстирпация матки с придатками с лимфодиссекцией подвздошных лимфоузлов + адъювантная лучевая терапия. II стадия: расширенная экстирпация матки с придатками с лимфодиссекцией подвздошных лимфоузлов + адъювантная сочетанная лучевая терапия. II стадия: расширенная экстирпация матки с придатками с лимфодиссекцией подвздошных лимфоузлов + адъювантная сочетанная лучевая терапия. III стадия: экстирпация матки с придатками с лимфодиссекцией подвздошных лимфоузлов, резекция большого сальника + адъювантная сочетанная лучевая терапия + гормонотерапия+ химиотерапия. III стадия: экстирпация матки с придатками с лимфодиссекцией подвздошных лимфоузлов, резекция большого сальника + адъювантная сочетанная лучевая терапия + гормонотерапия+ химиотерапия. IV стадия: паллиативная ДЛТ + гормонохимиотерапия или симптоматическая терапия IV стадия: паллиативная ДЛТ + гормонохимиотерапия или симптоматическая терапия

Прогноз Прогноз зависит от стадии, степени дифференцировки и гистологического типа опухоли, глубины инвазии миометрия, возраста, наличия метастазов. Прогноз зависит от стадии, степени дифференцировки и гистологического типа опухоли, глубины инвазии миометрия, возраста, наличия метастазов. 5 летняя выживаемость при I ст. – 82%, при II ст. – 65%, при III ст.- 44%, при IV – 15%. 5 летняя выживаемость при I ст. – 82%, при II ст. – 65%, при III ст.- 44%, при IV – 15%.