Патология гемостаза

Гемостаз – это биологическая система, работающая в двух направлениях 1. антикоагуляционный – поддержание крови в жидком состоянии в условиях сохранения целостности эндотелия; 2. коагуляционный – свертывание крови и образование тромба в условиях нарушения целостности или патологического изменения структуры эндотелия.

Механизмы гемостаза 1. Сосудистый Целостность сосудов увеличение Целостность сосудов увеличение Эластичность нарушение свертываемости Эластичность нарушение свертываемости Сократимость крови и/или Сократимость крови и/или Резистентность свойств повышение Резистентность свойств повышение Проницаемость кровоточивость Проницаемость кровоточивость 2. Тромбоцитарный Re- адгезии – прикрепление тромбоцитов к измененному эндотелию Re- адгезии – прикрепление тромбоцитов к измененному эндотелию Re- агрегации – прикрепление тромбоцитов друг к другу Re- агрегации – прикрепление тромбоцитов друг к другу 3. Коагуляционный (плазменный) Свертывающие и противсвёртывающие факторы Свертывающие и противсвёртывающие факторы

Факторы свертывания крови I. Фибриноген II. Протромбин III. Тканевой тромбопластин IV. Са 2+ V. Проакцеверин VII. Проконвертин VIII. Фактор Виллибранда IX. Антигемофильный глобулин В – фактор Кристмаса X. Фактор Стюарта-Прауэра XI. Фактор Шмейна-Розенталя - плазмин XII. Фактор Хагемана XIII. Фибринстабилизирующий фактор XIV. Прекаллекреин – фактор Флетчера XV. ВМК (высокомолекулярный кининоген) – фактор Фитцжеральда

Общая схема свертывания крови

Стадии остановки кровотечения 1. Временный (первичный и вторичный) спазм сосудов 2. Образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии и агрегации кровяных пластинок 3. Ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки

Противосвертывающие факторы: 1. Тромбомодулин 2. Система протеина С 3. Ингибиторы активированных факторов свертывания крови Проявление нарушения гемостаза: 1. геморрагические диатезы (склонность к повышенной кровоточивости) 2. тромбофилические диатезы (склонность к тромбообразованию) 3. тромбогеморрагический синдром – ДВС-синдром (склонность к тромбообразованию и кровоточивости)

Ангиопатии. Виды, этиология, патогенез Ангиопатия – это нарушение тонуса кровеносных сосудов, обу­с­ло­в­лен­ное рас­стройством нерв­ной регу­ляции и про­яв­ ляюще­е­ся на­к­лон­но­стью к дистонии, пре­хо­дящи­ми спазмами и парезами сосудов.

Истончение стенок сосудов Истончение стенок сосудов Образование микроаневризм Образование микроаневризм Незначительное механическое воздействие Незначительное механическое воздействие Разрыв сосуда и кровотечение Разрыв сосуда и кровотечение Множественные мелкие и Множественные мелкие и обширные кровоизлияния в обширные кровоизлияния в коже и слизистых коже и слизистых Чаще болеют женщины Иммунологический конфликт (болезнь Шенлейн-Геноха) Иммунологический конфликт (болезнь Шенлейн-Геноха) Ревматизм Ревматизм Атеросклероз Атеросклероз Инфекционные заболевания Инфекционные заболевания Дефицит витамина С Дефицит витамина С Сахарный диабет Сахарный диабет Лейкозы и др. опухолях Лейкозы и др. опухолях Нарушение эластичности сосудов Нарушение эластичности сосудов и повышение их проницаемости и повышение их проницаемости Кровотечения в виде пурпуры и Кровотечения в виде пурпуры и экхимозов экхимозов

Виды ангиопатий Гипертоническая ангиопатия Гипертоническая ангиопатия Гипотоническая ангиопатия Гипотоническая ангиопатия Дизорическая ангиопатия Мореля наблюдается у больных с синдромом Альцгеймера, проявляется в амилоидозном поражении сосудов головного мозга с отложением старческих бляшек; Дизорическая ангиопатия Мореля наблюдается у больных с синдромом Альцгеймера, проявляется в амилоидозном поражении сосудов головного мозга с отложением старческих бляшек; Диабетическая ангиопатия сетчатки (ретинопатия), диабетическая ангио нефропатия развиваются у больных сахарным диабетом; Диабетическая ангиопатия сетчатки (ретинопатия), диабетическая ангио нефропатия развиваются у больных сахарным диабетом; Юношеская ангиопатия сетчатки имеет невыясненное происхождение Юношеская ангиопатия сетчатки имеет невыясненное происхождение

Тромбоцитопатии. Виды, этиология, патогенез Тромбоцитопатии общая группа заболеваний, возникающих в результате качественной неполноценности и нарушения функции кровяных пластинок – тромбоцитов.

Тромбоцитопатии Врожденные Приобретенные Основные механизмы: 1. Дефекты поверхностной мембраны (отсутствие/блокада рецепторов адгезии и агрегации тромбоцитов) 2. Нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов 3. Дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов Тромбоцитопатии при: Опухолевых процессах ( в том числе лейкозах) Опухолевых процессах ( в том числе лейкозах) ДВС-синдроме ДВС-синдроме Заболеваниях печени и почек Заболеваниях печени и почек Недостатке витаминов В 12 и С Недостатке витаминов В 12 и С Действии ионизирующей радиации Действии ионизирующей радиации Лечении рядом препаратов Лечении рядом препаратов Дефиците ретрактоэнзима Дефиците ретрактоэнзима

Врожденные тромбоцитопатии Дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов: Болезни отсутствия плотных гранул Болезни отсутствия плотных гранул Болезни отсутствия α-гранул Болезни отсутствия α-гранул Дефицит, снижение активности и структурная аномалия фактора Виллебранда. Дефицит, снижение активности и структурная аномалия фактора Виллебранда.

Многие формы тромбоцитопатий могут сопровождаться тромбоцитопенией – снижением количества тромбоцитов. Механизмы формирования тромбоцитопений Нарушение образования пластинок в костном мозге Нарушение образования пластинок в костном мозге Усиленное их разрушение в результате иммунологического конфликта цитотоксического типа Усиленное их разрушение в результате иммунологического конфликта цитотоксического типа Усиленный распад тромбоцитов в селезенке из-за спленомегалии Усиленный распад тромбоцитов в селезенке из-за спленомегалии Геморагии в виде петехий, капиллярного или точечного кровоизлияния, или пурпуры

Петехии Пурпуры Геморрагии при тромбоцитопатиях

Коагулопатии. Виды, этиология, патогенез Коагулопатия – патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертываемости крови.

Коагулопатии Врожденные Приобретенные Связанны с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы. Наиболее распространенные приобретенные коагулопатии – это вторичные формы коагулопатии, характеризующиеся комплексными нарушениями в свертывающей системе крови.

Врожденная коагулопатия. Гемофилия Структура гемофилий: А) гемофилия А (85-90%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит коагуляционной части плазменного фактора свертывания VIII - VIII:C (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные изменения Б) гемофилия В / болезнь Кристмаса (6-13%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина) В) гемофилия С / болезнь Розенталя (0,3-0,5%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит свертывающего фактора ХI (участвует во внутреннем пути активации свертывания крови)

Этиология гемофилий Наследственные заболевания : Гемофилии А и В наследуются Гемофилии А и В наследуются по Х-рецессивному типу – болеют преимущественно мужчины по Х-рецессивному типу – болеют преимущественно мужчины Гемофилия С наследуется аутосомно – болеют и мужчины, и женщины). Гемофилия С наследуется аутосомно – болеют и мужчины, и женщины).Патогенез Дефицит факторов свертывания крови увеличение времени свертывания увеличение времени свертывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома (гематомный тип кровоточивости).

Приобретенная коагулопатия 1. В периоде новорожденности 2. Инфекционные заболевания (включая вирусные) и все виды сепсиса 3. Механическая желтуха 4. Тяжелые энтеропатии и медикаментозные кишечные дисбактериозы 5. Дефицит К-витаминозависимых факторов либо ДВС-синдром; 6. Заболевания печени 7. Все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния 8. Острая почечная недостаточность 9. Химические ожоги пищевода и желудка 10. Острый внутрисосудистый гемолиз 11. Болезни почек 12. Системный амилоидоз - дефицит фактора X 13. Миелопролиферативные заболевания и тромбоцитемии и др.

Тромбофилический диатез. Причины, проявления Тромбофилические диатезы – это склонность к тромбообразованию. сосудистого механизма сосудистого механизма Возникает при нарушении: тромбоцитарного механизма фибринового механизма фибринового механизма Повреждение сосудистой стенки условия, Повреждение сосудистой стенки условия, Замедление кровотока способствующие Замедление кровотока способствующие Активация свертывающей системы тромбо- Активация свертывающей системы тромбо- Недостаточность противосвертывающей образованию Недостаточность противосвертывающей образованию системы крови системы крови

Повреждение сосудистой стенки Уменьшение отрицательного заряда клетки Обнажение коллагеновых волокон Образование тромбоксана Снижение количества простациклина и гепарина Агрегация, агглютинация, лизис тромбоцитов Свертывание крови и образование тромба

Тромбоцитоз Первичный Вторичный Эритремия Эритремия Эссенциальная тромбоцитемия Эссенциальная тромбоцитемия Дефицит антитромбина III Дефицит антитромбина III Стресс Стресс Удаление селезенки Удаление селезенки Эритремия Эритремия Эссенциальная тромбоцитемия Эссенциальная тромбоцитемия Беременность Беременность

!!! Чрезмерное подавление противосвертывающей системы создает большую опасность тромбоза

Формирование флотирующих, продолженных тромбов Формирование флотирующих, продолженных тромбов Внутрисосудистое тромбообразование Внутрисосудистое тромбообразование Артериальный тромбоз и тромбоэмболия Артериальный тромбоз и тромбоэмболия Ишемические нарушения пораженных органов Ишемические нарушения пораженных органов Клинические проявления При эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, нарушение функции органа. При эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, нарушение функции органа. Тромбоз коронарной артерии сопровождается сильнейшим болевым синдромом, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. Тромбоз коронарной артерии сопровождается сильнейшим болевым синдромом, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. Тромбоз в бассейне церебральных, глазных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминальной грудной жабы. Тромбоз в бассейне церебральных, глазных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминальной грудной жабы.

Фибринолитическая система. Нарушения фибринолиза Фибринолитическая система Плазменное звено Неплазменное звено плазминоген; плазминоген; тканевый (эндотелиальный) активатор плазминогена; тканевый (эндотелиальный) активатор плазминогена; проактиватор плазминогена; проактиватор плазминогена; киназы: тканевые и бактериальные; киназы: тканевые и бактериальные; ингибиторы плазмина (антиплазмины); ингибиторы плазмина (антиплазмины); ингибиторы активаторов (антиактиваторы) плазминогена. ингибиторы активаторов (антиактиваторы) плазминогена. Фибринолитические компоненты лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, непосредственно расщепляющих фибрин.

Система фибринолиза Синтез плазминогена в: печени печени костном мозге костном мозге почках почках Плазминоген Плазмин Пути активации плазминогена: Лизис: фибрина фибрина фибриногена фибриногена плазмина плазмина XII и VIII факторы свертывания крови XII и VIII факторы свертывания крови гормон роста гормон роста g -глобулина g -глобулина 2. Внешний - из тканей или сосудистой стенки активаторы выделяются в кровоток под действием некоторых стимулов либо травмы 3. Экзогенный -активирующее вещество вводится в организм с терапевтической целью 1. внутренний (гуморальный) -все вовлеченные в процесс компоненты являются предшественниками

Нарушение фибринолиза Повышенное тромбообразование Кровоточивость Нарушение синтеза и активации плазминогена Гиперсекреция и усилинная активация плазминогена

Диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагический синдром). Этиология, патогенез ДВС-синдром – это сложный неспецифический патологический процесс, который первоначально характеризуется генерализованным внутрисосудистым свертыванием крови с блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах и последующей склонностью к кровотечению из-за дефицита плазменных факторов свертывания, активации фибринолиза, образования веществ, повышающих проницаемость сосудов.

Этиология ДВС-синдрома Причины 1. Сепсис 2. Злокачественные опухоли 3. Шок любой этиологии 4. Акушерская патология 5. Тяжелые травмы и хирургические травматические операции 6. Иммунологический конфликт 7. Укусы змей 8. Терминальные состояния

Патогенез ДВС-синдрома Чрезвычайно сильная активация внутрисосудистого свертывания крови Неспособность противосвертывающей системы предотвратить этот процесс Условия развития ДВС- синдрома

Фазы ДВС-синдрома: I фаза гиперкоагуляция. II фаза гипокоагуляция. III фаза потребления с активацией местного фибринолиза. IV фаза генерализованный фибринолиз. Стадии ДВС-синдрома: Гиперкоагуляции(кратковремменная) Гипокоагуляции(продолжительная)

Внутрисосудистая коагуляция крови Попадание прокоагулянтых веществ в кровь / контакт крови с поврежденным эндотелием Агрегауия тромбоцитов и их лизис Тромбоцитарные факторы Т3 и Т4 Тромбоцитарные факторы Т3 и Т4 Серотонин Серотонин Аденозинофосфат Аденозинофосфат Катехоламины Катехоламины Плазменный фактор контакта XII Генерализованная внутрисосудистая коагуляция Внешним механизм активации Внутренний механизм активации В кровь выходят Активация

Гипокоагуляция Уменьшение плазменных факторов коагуляции и тромбоцитов Образовавшийся в ходе свертывания крови тромбин, белок С Плазминоген плизмин Лизис фибрина, фибриногена, белка С, V, VIII плазменных факторов. Накопление в крови продуктов белкового распада, повышение проницаемости сосудистой стенки

Генерализованная внутрисосудистая коагуляция микротромбозы микротромбозы ишемия ишемия некроз некроз Повышение проницаемости сосудистой стенки Многочисленные неморрагии во внутренних органах и коже Многочисленные неморрагии во внутренних органах и коже Рофузнве кровотечения из поврежденных сосудов Рофузнве кровотечения из поврежденных сосудов