Хронические запоры у детей К.м.н. Абаева Н.Г.

Распространенность хронических запоров: У взрослых – 30 – 50 % У детей: У детей: РФ – 25 – 30 % РФ – 25 – 30 % США – 18 – 22,6% США – 18 – 22,6% Италия – 17,6 – 34,1% Италия – 17,6 – 34,1% Бразилия – 28% Бразилия – 28% Шри-Ланка – 10,4% Шри-Ланка – 10,4%

Частота запоров по Федеральным округам (ФО) Уральский ФО – 68% Уральский ФО – 68% Центральный ФО – 58% Центральный ФО – 58% Северо-Западный ФО – 48% Северо-Западный ФО – 48% Южный ФО – 37% Южный ФО – 37% Сибирский ФО – 32% Сибирский ФО – 32%

Распространенность хронических запоров: У детей первого года жизни %, чаще у находящихся на искусственном вскармливании (Хавкин А.М.,2000, Булатова Е.М.,2004) У детей первого года жизни %, чаще у находящихся на искусственном вскармливании (Хавкин А.М.,2000, Булатова Е.М.,2004)

Запор (constipation) – Запор (constipation) – нарушение функции кишечника, нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением проявляющееся увеличением интервалов между актами интервалов между актами дефекации (по сравнению с нормой) дефекации (по сравнению с нормой) или систематическим или систематическим недостаточным опорожнением недостаточным опорожнением кишечника кишечника

Частота стула у здорового ребенка Первый месяц жизни – совпадает с числом кормлений числом кормлений Первый год – раза в день в день От 1 до 4 лет – 1,6 – 1,2 раз раз Старше 4 лет – 1 раз Подростки 1 раз в один – два дня один – два дня

Консистенция стула в норме: До 6 месяцев – кашицеобразный До 6 месяцев – кашицеобразный С 6 месяцев до года – кашицеобразный и полуоформленный С 6 месяцев до года – кашицеобразный и полуоформленный С 2 лет - оформленный С 2 лет - оформленный

Стандартные диагностические критерии (по W.G. Thomson, 1992): Натуживание не менее ¼ времени акта дефекации Натуживание не менее ¼ времени акта дефекации Плотная консистенция каловых масс Плотная консистенция каловых масс Чувство неполного опорожнения кишечника Чувство неполного опорожнения кишечника Два или менее акта дефекации в неделю Два или менее акта дефекации в неделю

Критерий для детей первого года Отсутствие стула в течение часов Отсутствие стула в течение часов Затруднение дефекации Затруднение дефекации Отхождение малого количества кала Отхождение малого количества кала повышенной плотности повышенной плотности

Факторы риска: Отягощенный семейный анамнез Отягощенный семейный анамнез Патологическое течение беременности и родов Патологическое течение беременности и родов Недостаточное потребление жидкости Недостаточное потребление жидкости Переход на искусственное или смешанное вскармливание или смена смеси, а так же применение смеси с высоким содержанием железа Переход на искусственное или смешанное вскармливание или смена смеси, а так же применение смеси с высоким содержанием железа Нарушение режима и характера питания Нарушение режима и характера питания Гиподинамия Гиподинамия

Продолжение Перенесенные кишечные инфекции Перенесенные кишечные инфекции Мышечная гипотония Мышечная гипотония Сопутствующие заболевания (рахит, дефицит железа, перинатальная энцефалопатия, дисбиоз кишечника, гипотиреоз, непереносимость белка коровьего молока) Сопутствующие заболевания (рахит, дефицит железа, перинатальная энцефалопатия, дисбиоз кишечника, гипотиреоз, непереносимость белка коровьего молока) Приём НПВП, сорбентов, мочегонных и т.д. Приём НПВП, сорбентов, мочегонных и т.д.

Классификация J.E. Lannard - Jones: 1. Связанные с образом жизни 2. Связанные с воздействием внешних факторов 3. Связанные с эндокринными и метаболическими нарушениями 4. Связанные с неврологическими факторами 5. Связанные с психогенными факторами 6. Связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями 7. Связанные с патологией ано-ректальной области

Классификация Н.Л.Кущ 1.Алиментарные: погрешности в диете погрешности в диете медикаментозные медикаментозные 2. Функционального происхождения: 2. Функционального происхождения: дискинетические дискинетические психогенные психогенные условно-рефлекторные условно-рефлекторные при пилороспазме при пилороспазме эндокринные эндокринные 3. Органические 3. Органические болезнь Гиршпрунга болезнь Гиршпрунга долихосигма долихосигма мегаколон и т.д. мегаколон и т.д.

Запор По характеру двигательных нарушений: 1. гиперкинетический 1. гиперкинетический 2. гипокинетический 2. гипокинетический По форме 1. Кологенный (замедление продвижения содержимого по толстой кишке) 2. Ректо- перинатальный (нарушение функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна) 3. Смешанная

Каждая форма Органический запор Функциональный запор Связанный с патологией кишечника Не ассоциированный с заболеванием кишечника

Классификация А.И.Лёнушкина Алиментарные Алиментарные Дискинетические Дискинетические Органические Органические Условно-рефлекторные Условно-рефлекторные Интоксикационные Интоксикационные

Причины алиментарных запоров: Нарушение пищевого режима: Нарушение пищевого режима: Недостаточное количество пищи Недостаточное количество пищи Избыточное количество пищи Избыточное количество пищи Недостаточное содержание клетчатки в пище Недостаточное содержание клетчатки в пище Недостаточное содержание витаминов группы В Недостаточное содержание витаминов группы В Недостаточное потребление жидкости Недостаточное потребление жидкости

Дискинетические запоры Гипотонические – угасание рефлекса на дефекацию, снижение моторики прямой кишки в результате проктита (после перенесенных кишечных инфекций) Гипотонические – угасание рефлекса на дефекацию, снижение моторики прямой кишки в результате проктита (после перенесенных кишечных инфекций) Гипертонические (спастические) – разновидность синдрома раздраженной толстой кишки. Задержка стула на 2 – 3 дня, боли в животе Гипертонические (спастические) – разновидность синдрома раздраженной толстой кишки. Задержка стула на 2 – 3 дня, боли в животе

Причины условно- рефлекторных запоров: Систематическое подавление позыва на дефекацию: Систематическое подавление позыва на дефекацию: нервно-психогенные нервно-психогенные стрессы стрессы

Причины интоксикационных запоров: Острые или хронические интоксикации ядовитыми веществами или медикаментами Острые или хронические интоксикации ядовитыми веществами или медикаментами

Органические запоры По данным Американской Академии Педиатрии у 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания По данным Американской Академии Педиатрии у 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания Причиной органических запоров у детей раннего возраста чаще являются пороки развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, аноректальные атрезии, стенозы и др.) Причиной органических запоров у детей раннего возраста чаще являются пороки развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, аноректальные атрезии, стенозы и др.) Лечение органических запоров требует обязательной госпитализации; в ряде случаев хирургического вмешательства. Лечение органических запоров требует обязательной госпитализации; в ряде случаев хирургического вмешательства.

Патогенез: Замедление продвижения каловых масс по кишечнику Замедление продвижения каловых масс по кишечнику Слабость внутрибрюшного давления Слабость внутрибрюшного давления Нарушение процесса дефекации Нарушение процесса дефекации

Клиника Кишечные симптомы: Редкий стул Редкий стул Чувство неполного опорожнения кишечника Чувство неполного опорожнения кишечника Изменение консистенции Изменение консистенции Боль в животе Боль в животе Метеоризм Метеоризм Болезненная дефекация Болезненная дефекация Примесь крови Примесь крови Энкопрез Энкопрез Внекишечные симптомы: Общая слабость Общая слабость Вялость Вялость Утомляемость Утомляемость Головная боль Головная боль Снижение внимания Снижение внимания Отставание в школе Отставание в школе

Три стадии: Компенсированная Компенсированная Субкомпенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная стадия Декомпенсированная стадия

Компенсированная стадия: Стул 1 раз в 2-3 дня, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, боли в животе у 50% больных. Стул 1 раз в 2-3 дня, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, боли в животе у 50% больных.

Субкомпенсированная стадия: Самостоятельного стула нет, но его легко добиться при применении слабительных средств и очистительных клизм, болезненная дефекация, появление внекишечных симптомов Самостоятельного стула нет, но его легко добиться при применении слабительных средств и очистительных клизм, болезненная дефекация, появление внекишечных симптомов

Декомпенсированная стадия: Стул только после гипертонических и сифонных клизм, «каловые камни», энкопрез, «каловая интоксикация» Стул только после гипертонических и сифонных клизм, «каловые камни», энкопрез, «каловая интоксикация»

Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови Общий анализ крови Копрограмма Копрограмма Кал на яйца глистов Кал на яйца глистов УЗИ органов брюшной полости УЗИ органов брюшной полости Обзорная R-графия Обзорная R-графия Ирригография Ирригография Колоноскопия (ректороманоскопия) Колоноскопия (ректороманоскопия) Манометрия Манометрия

Общие рекомендации Изменение режима дня для выработки рефлекса на дефекацию Изменение режима дня для выработки рефлекса на дефекацию Увеличение общей физической активности, комплекс лечебной физкультуры Увеличение общей физической активности, комплекс лечебной физкультуры Запрещение систематического употребления слабительных препаратов и клизм Запрещение систематического употребления слабительных препаратов и клизм Подбор рационального комплекса немедекаментозных методов лечения и лекарственных препаратов Подбор рационального комплекса немедекаментозных методов лечения и лекарственных препаратов

Цели лечения Восстановление регулярного стула Восстановление регулярного стула Коррекция нарушенных функций толстой кишки и желудочно- кишечного тракта в целом Коррекция нарушенных функций толстой кишки и желудочно- кишечного тракта в целом Купирование субъективной симптоматики и улучшение качества жизни Купирование субъективной симптоматики и улучшение качества жизни

Изменение режима дня : Ранний подъем (не позже 8 часов) Ранний подъем (не позже 8 часов) Натощак ½ или ¾ стакана сока Натощак ½ или ¾ стакана сока Через 15 – 20 минут плотный завтрак (постпрандиальный рефлекс) Через 15 – 20 минут плотный завтрак (постпрандиальный рефлекс) После завтрака 5 штук чернослива (предварительно настоять в малом количестве горячей воды) После завтрака 5 штук чернослива (предварительно настоять в малом количестве горячей воды) Через минут посещение туалета + массаж передней брюшной стенки Через минут посещение туалета + массаж передней брюшной стенки Двигательная активность, комплекс лечебной физкультуры Двигательная активность, комплекс лечебной физкультуры

Алиментарная коррекция – первая рекомендация при запорах у детей 0,5 кг овощей и фруктов (2 больших яблока) 0,5 кг овощей и фруктов (2 больших яблока) 1,5 - 2 л жидкости (соки, компоты, настой шиповника, вода) 1,5 - 2 л жидкости (соки, компоты, настой шиповника, вода) Темные сорта хлеба Темные сорта хлеба

Первый год – естественное вскармливание Ограничить в пищевом рационе матери: Ограничить в пищевом рационе матери: Животные жиры Животные жиры Цельное коровье молоко Цельное коровье молоко Рыба Рыба Орехи Орехи Включить в пищевой рацион матери: Включить в пищевой рацион матери: Растительные масла Растительные масла Кисломолочные продукты Кисломолочные продукты Овощи, фрукты Овощи, фрукты Сухофрукты Сухофрукты Хлеб грубого помола Хлеб грубого помола

Первый год жизни – искусственное вскармливание Смеси, обогащенные олигосахаридами («Агуша Gold», «Нутрилон») Смеси, обогащенные олигосахаридами («Агуша Gold», «Нутрилон») Смеси, содержащие пробиотики («Агуша Gold», «Лактофидус», «НАН кисломолочный») Смеси, содержащие пробиотики («Агуша Gold», «Лактофидус», «НАН кисломолочный») Смесь, содержащая лактулозу («Семпер Бифидус») Смесь, содержащая лактулозу («Семпер Бифидус»)

Адаптированные кисломолочные смеси Соотношение пресных и кисломолочных смесей в рационе Соотношение пресных и кисломолочных смесей в рационе 2:1 или 1:1 2:1 или 1:1

Нарушения кишечной флоры при запорах Дисбиоз кишечника не может быть верифицирован как клинический диагноз. Кратковременное изменение микробного пейзажа следует трактовать как «дисбиотическая реакция» (Корниенко Е.А., 2001) Дисбиоз кишечника не может быть верифицирован как клинический диагноз. Кратковременное изменение микробного пейзажа следует трактовать как «дисбиотическая реакция» (Корниенко Е.А., 2001) Независимо от причины запоры сопровождаются нарушением микробного биоценоза. (Булатова Е.М., 2004) Независимо от причины запоры сопровождаются нарушением микробного биоценоза. (Булатова Е.М., 2004) Алиментарная поддержка – кисломолочные продукты, обогащенные пре- и пробиотиками. Алиментарная поддержка – кисломолочные продукты, обогащенные пре- и пробиотиками. Бифидокефир «Агуша» содержит в составе пробиотические культуры Бифидокефир «Агуша» содержит в составе пробиотические культуры (штамм Вifidobacteria lactis (BB12) не менее 10 в 6 степени КОЕ.) (штамм Вifidobacteria lactis (BB12) не менее 10 в 6 степени КОЕ.)

Йогурты Ферментированные кисломолочные продукты с использованием продукты с использованием закваски Str.Thermophilus, закваски Str.Thermophilus, Lactobacillus delbrueckii substr.bulgaricus. substr.bulgaricus. Содержат пребиотическую культуру бифидобактерий ВВ12 (самого известного и клинически апробированного штамма для детей раннего возраста (Конь И.Я., ГУ НИИ питания РАМН) Содержат пребиотическую культуру бифидобактерий ВВ12 (самого известного и клинически апробированного штамма для детей раннего возраста (Конь И.Я., ГУ НИИ питания РАМН) Рекомендованы детям с 8 месяцев В состав входят ДЦ ПНЖК класса «Омега-3» (источник- очищенный рыбий жир) Обогащены витаминами Е, С, В1, В2, РP Рекомендованы специалистами ГУ Института питания РАМН

Пребиотики (лактулоза) Пребиотики – олигосахариды, обеспечивающие функциональное питание микрофлоры кишечника (инулин, олигофруктоза, лактулоза). Пребиотики – олигосахариды, обеспечивающие функциональное питание микрофлоры кишечника (инулин, олигофруктоза, лактулоза). Впервые свойства лактулозы описал в 1957 г. австрийский педиатр F.Petuely. (Булатова Е.М.). Впервые свойства лактулозы описал в 1957 г. австрийский педиатр F.Petuely. (Булатова Е.М.).

Препараты, содержащие отруби: Эубикор – пшеничные отруби + винные дрожжи (с 2 до 6 лет по 0,5 пак. Х 1,3 раза; с 6 до 12 лет по 1 пак. Х 1,3 раза) Эубикор – пшеничные отруби + винные дрожжи (с 2 до 6 лет по 0,5 пак. Х 1,3 раза; с 6 до 12 лет по 1 пак. Х 1,3 раза) Фибромед – пшеничные отруби (1 – 3 чайные ложки добавлять в еду) Фибромед – пшеничные отруби (1 – 3 чайные ложки добавлять в еду)

Жостерный сбор 1 ст. ложка жостера 1 ст. ложка жостера 30 г изюма (горстка) 30 г изюма (горстка) 10 г чернослива (6 штук) 10 г чернослива (6 штук) 400 мл воды 400 мл воды Кипятить 20 минут, настоять 40 минут. Принимать по 0,25 стакана на ночь

Слабительные препараты Препараты, увеличивающие объём содержимого кишечника (солевые: магния сульфат, натрия сульфат, целлюлоза, лактулоза) Препараты, увеличивающие объём содержимого кишечника (солевые: магния сульфат, натрия сульфат, целлюлоза, лактулоза) Препараты, стимулирующие действие кишечника (крушина, сена, касторовое масло, Регулакс, Бисакодил и т.д.) Препараты, стимулирующие действие кишечника (крушина, сена, касторовое масло, Регулакс, Бисакодил и т.д.) Препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло) Препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло)

1 группа – лактулоза (Дюфалак, Лактусан, Прелакс) Не всасывается и не расщепляется в тонкой кишке Не всасывается и не расщепляется в тонкой кишке В толстой кишке под действием микробной флоры распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную) В толстой кишке под действием микробной флоры распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную) Создаёт условия для роста нормальной микрофлоры Создаёт условия для роста нормальной микрофлоры Увеличивает осмотическое давление в просвете кишки Увеличивает осмотическое давление в просвете кишки

2 группа Антрахиноны (препараты сенны: Сенаде, Пурсенид, Регулакс) Антрахиноны (препараты сенны: Сенаде, Пурсенид, Регулакс) Дифенолы (Бисакодил, Дульколакс, Гутталакс) Дифенолы (Бисакодил, Дульколакс, Гутталакс)

Антрахиноны Под действием микробной флоры разлагается на антрол и антрон, которые раздражают барорецепторы и усиливают перистальтику Под действием микробной флоры разлагается на антрол и антрон, которые раздражают барорецепторы и усиливают перистальтику Геннотоксичекий эффект, индукция опухолей кишечника, аллергические реакции, лекарственная диарея, эффект привыкания Геннотоксичекий эффект, индукция опухолей кишечника, аллергические реакции, лекарственная диарея, эффект привыкания В Германии запрещены с 1996 г. детям до 10 лет В Германии запрещены с 1996 г. детям до 10 лет

Дифенолы Всасываются в тонкой кишке, метаболизируются в печени, затем с желчью поступают в кишечник, где расщепляется микрофлорой до конечных продуктов, которые раздражают слизистую кишечника, стимулируют выработку слизи и перистальтику Всасываются в тонкой кишке, метаболизируются в печени, затем с желчью поступают в кишечник, где расщепляется микрофлорой до конечных продуктов, которые раздражают слизистую кишечника, стимулируют выработку слизи и перистальтику

3 группа Вазелиновое и миндальное масла Вазелиновое и миндальное масла Не всасываются и не влияют на всасывание питательных веществ, электролитов, жирорастворимых витаминов Не всасываются и не влияют на всасывание питательных веществ, электролитов, жирорастворимых витаминов Размягчают каловые массы Размягчают каловые массы

Прочие лекарственные средства: Прокинетики Прокинетики Биопрепараты Биопрепараты Поливитамины,в том числе группы В Поливитамины,в том числе группы В При спастических запорах: спазмолитики, контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки или папаверином При спастических запорах: спазмолитики, контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки или папаверином При поражении ЦНС: сосудистые препараты, ноотропы При поражении ЦНС: сосудистые препараты, ноотропы Клизмы Клизмы

Спасибо за внимание!