Гломерулонефрит

Определение иммунновоспалительоное заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков обеих почек, протекающее в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями, имеющее прогрессирующее течение, характеризуется постепенной, неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки

Впервые описан Ричардом Брайтом в 1827 г.

ЭТИОЛОГИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ нефрологии можно говорить с уверенностью о каретном этиологическом факторе лишь в 10% случв -гемолитический стрептококк группы А («нефритогенный») стафилококк, пневмококк, их L-формы вирусы (реже), в том числе HBV простейшие (малярийный плазмодий) вакцины, сыворотки лекарства: аналгетики, сульфаниламиды, антибиотики алкоголь, наркотики опухоли (паранеопластический синдром) профессиональные воздействия: ионизирующая радиация, углеводороды и органические растворители, бензол ГН в «рамках» других заболеваний: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, геморрагический васкулит.

Патогенез механизмы повреждения клубочков иммунные не иммунные Имеется два механизма такого повреждения: 1. действие нефротоксических антител, в основном против базальной мембраны клубочков (анти-БМК антитела). 2. отложение иммунных комплексов. 1. Активация медиаторов воспаления

Типы нефротоксических антител: 1. Антитела против базальной мембраны (анти-БМК антитела); 2. Антитела против не-БМК антигенов. Основные типы повреждения клубочка А: Повреждение анти-БМК антителами, при этом наблюдается линейный тип отложения антител при иммунофлуоресценции. Б: Повреждение не-БМК антителами, при этом наблюдается гранулярный тип отложения антител. В: Повреждение в результате отложения иммунных комплексов, при этом также обнаруживается гранулярный тип отложения. Во всех случаях происходит активация комплемента комплексами антиген- антитело с развитием повреждения клубочка. Патогенез гломерулонефрита

Иммунные комплексы, иммуноглобулины и комплемент могут накапливаться субэпителиальной, внутри мембраны, субэндотелиальной. Поражение клубочка ведет к нарушениям: 1. Структурным 1.воспаление, 2. клеточная пролиферация, 3. утолщение базальной мембраны, 4.фиброз, 5. нарушение структуры эпителиальных клеток 2. Функциональным 1. повышенная проницаемость почечного фильтра ведет к протеинурии и гематурии

Классификация По течению: острый (недели) быстропрогрессирующий (недели-3 мес), хронический (>3 мес) По этиологии: Первичный: идиопатический Вторичный: СКВ, геморрагический васкулит, тиреотоксикоз, инфекционный эндокардит, вирусный гепатит В и С, лекарства (каптоприл, препараты золота), опухоль По объему поражения диффузный (>=50%), очаговый (<=50%)

По нарушению функции почек: без хронической почечной недостаточности, с хронической почечной недостаточностью I, II, III стадии. По гистологическим изменениям (хр.Гломерулонефрит)

Классификация МКБ 10 ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (N00-N08) N00 Острый нефритический синдром /острая(ый): - гломерулонефрит - гломерулярная болезнь – нефрит/ N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N03 Хронический нефритический синдром N04 Нефротический синдром N05 Нефритический синдром неуточненный N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках N08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация клиническая (Тареев Е.М., 1958) 1. Латентный ГН (протеинурия до 3 г/сутки, микрогематурия). Протеинурия до 1 г/сутки иммуносупрессивная терапия не показана. 2. Гематурический ГН (постоянная или эпизодическая микро- или макрогематурией, протеинурией менее 1 г/л.) Иммуносупрессивная терапия не показана. 3. Гипертонический вариант ГН (артериальная гипертония и протеинурия до 1 г/сутки, микрогематурия). АД не выше 130/ мм рт.ст., а у больных с протеинурией более 1 г/сут – АД не выше /70-75 мм рт. ст. 4. Нефротический вариант ГН (протеинурия более 3,5 г/сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки). Требует агрессивной иммуносупрессивной терапии. 5. Смешанный вариант течения ГН. Агрессивная иммуносупрессивная терапия абсолютно показана, цитостатики предпочтительны.

Клинические проявления гломерулонефрита состоят из: I.Малых почечных синдромов II.Больших почечных синдромов III.Неспецифических проявлений

«Малые синдромы»: мочевой артериальной гипертензии отечный «Большие синдромы»: остро нефритический нефротический почечной недостаточности: - острой - хронической

Синдромы при гломерулонефрите: 1. Мочевой синдром: 1. протеинурия 2. рецидивирующая гематурия, которая может варьировать от микрогематурии (асимптоматическая) до макрогематурии 3. лейкоцитурия 4. цилиндрурия 2. Гипертензия: - задержка натрия и воды (вторичный гиперальдостеронизм, уменьшение скорости клубочковой фильтрации при тяжелой ХПН) - повышенная чувствительность к нормально функционирующим прессорным механизмам 3. Отечный синдром - основная жалоба большинства пациентов. 4. Нефритический синдром - олигурия - гематурия - гипертензия - отеки 5. Нефротический синдром (НС) неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (3 r/сут и более), нарушениях белково-липидного и водно-солевого обмена.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ может развиваться при любых заболеваниях почек (не является самостоятельной нозологической формой) альбуминурия более 3,0 г/сутки (селективная протеинурия) гипоальбуминемия диспротеинемия (гипер 2-глобулинемия) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия липоидурия (обнаружение при микроскопии двоякопреломляющих кристаллов липидов) отечный синдром (отсутствует в протеинурическую стадию, появляется в отечную стадию) АД не повышено (или повышено незначительно)

Клинические варианты гломерулонефрита

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Быстропрогрессирующий ГН Моносимптомный - наиболее частый (до 85%) изолированный мочевой синдром при отсутствии артериальной гипертензии и отеков Нефротического типа - встречается редко (8-10%) выраженная протеинурия, олигурия, отеки, иногда нерезкое повышение АД Развернутая (отечно-гипертоническая) форма - встречается в настоящее время редко (5%) выраженная протеинурия, отеки, артериальная гипертензия гипертензия (при данном варианте возможны осложнения)

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ экстракапиллярное поражение клубочков почки; острое начало заболевания и подострое течение; наличие множественной симптоматики (все «малые» симптомы); необходимость проведения «агрессивной» терапии (кортикостероиды, цитостатики); различный исход: крайне редко – выздоровление; как правило – хронизация с быстрым развитием почечной недостаточности

Моносимптомный вариант характеризуется: 1. Мочевым синдромом 2. Кратковременной пастозностью и артериальной гипертензией 3. Жалоб нет 4. Диагноз ставится случайно 5. Эта форма часто переходит в хроническую

Нефротичекая форма характеризуется: Протеинурия более 3,5 г/сутки Гипопротеинемия ниже 60 г/л Диспротеинемия Гиперхолестеринемия более 6,5 мг/л Массивные отеки

Развернутая форма характеризуется: 1. Мочевым синдромом 2. Артериальной гипертензией 3.Отеками

Клиническая картина острого гломерулонефрита Проявления со стороны внутренних органов: 1.ССС: Увеличение размеров сердца Приглушение тонов Тахи- бладисистолия Развитие сердечной недостаточности

Клиническая картина острого гломерулонефрита Проявления со стороны внутренних органов: 1. Увеличение печени 2. Застой в легких 3. Отек сетчатки

Клиническая картина острого гломерулонефрита Особенности течения ОГН (циклическое классическое течение): 1. Отеки держаться 2-4 недели и проходят первыми, затем нормализуется АД 2. Изменения в анализах мочи до года 3. При их сохранении более года – хронизация процесса (ХГН) 4. Если эти изменения 8-9 месяцев, то это ОГН затянувшегося течения

Диагностика гломерулонефрита

Инструментальные методы обследования внутривенная урография – исключение врожденной и урологической патологии; ультразвуковое исследование – исключение полостных и объемных образований; ренография – общая оценка функционального состояния почек; пункционная биопсия - основной метод морфологической диагностики гломерулонефрита. ИФА - выявление АТ к Ig, компонентам С, альбумину, фибрину, каппа и лямбда-легким цепям Ig.

Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико- лабораторных признаков, развившихся через 1-6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β- гемолитическим стрептококком группы А. Не рекомендуется проводить рутинную биопсию почки при выявлении типичных проявлений ОПСГН в сочетании с положительными серологическими тестами или посевами на β-гемолитический стрептококк. Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекции.

Дифференциальный диагноз IgA-нефропатия. Клинические проявления часто возникают после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. Для IgA-нефропатии, в отличие от ОПСГН, характерны более короткий интервал между ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней), наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA сыворотки крови. Вторичные гломерулонефриты в рамках системной красной волчанки (СКВ) или геморрагического васкулита имеют сходные с ОПСГН проявления. Дифференцировать их позволяют наличие системных проявлений и характерные серологические тесты. В частности, для геморрагического васкулита не характерна гипокомплементемия, а при СКВ наблюдается снижение и С3, и С4, положительные антитела к ДНК, АНФ и др. Другие постинфекционные ГН (ассоциированный с вирусом гепатита В, С, ГН при бактериальном эндокардите и др.) также необходимо включать в круг дифференциальной диагностики, поскольку их клинические проявления могут быть сходными с ОПСГН, но отсутствует подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА 1. Острая сердечная недостаточность (не более 3%): 2. Острая почечная недостаточность (у 1%) 3. Эклампсия (судорожный синдром) 4. Кровоизлияние в головной мозг 5. Острые нарушения зрения (преходящая слепота)

Лечебная программа при остром гломерулонефрите 1. Режим 2. Лечебное питание 3. Этиотропное лечение (противострептококовое) 4. Патогенетическое лечение (гормоны, иммунодепрессанты, гепарин, антиаггреганты, аминохинолиновые препараты) 5. Симптоматическое лечение 6.Санаторно-курортное лечение 7.Диспансеризация

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите 1. Режим Стационарное лечение Постельный режим до исчезновения отеков и АГ (2-4 недели) Общий срок временной нетрудоспособности – суток Охранительный режим не менее 2 лет

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите 2. Лечебное питание (требования): Ограничение поваренной соли и воды Ограничение простых углеводов Ограничение количества белка Снижение энергетической ценности рациона Достаточное витаминное обеспечение Количество жидкости = диурез мл

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите 3. Этиотропное лечение При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита следует провести лечение пенициллином. Макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии терапии.

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите 4. Патогенетическое лечение Иммуносупрессивная терапия: a.Глюкокортикостероиды показания: Нефротическая форма ОГН без АГ и гематурии; Затянувшееся течение ОГН (протеинурия более месяца) без АГ и сердечной недостаточности; ОПН при ОГН дозировка 1 мг/кг веса 1,5-2 месяца преднизолона при высокой активности ОГН – пульстерапия метилпреднизолоном

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите b)цитостатики: Показания: Нефротический синдром, резистентный к лечению ГК; Противопоказания к ГК при нефротическом синдроме (АГ, диабет, язвенная болезнь); Развитие глюкокортикондной зависимости и побочных явлений глкокортикоидов Азатиоприн(имуран),меркаптопурин,циклофосфамид, лейкеран.

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите Патогенетическое лечение антикоагулянты: a.показания к гепаринотерапии Нефротическая форма ОГН Развитие ОПН Развитие ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите Патогенетическое лечение Антиагреганты: показания к применению КУРАНТИЛА Любой вариант ОГН, кроме гематурического дозировки: До 400 мг/сутки 4-8 недель; Поддерживающая доза мг/сутки до года и более.

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите 5. Симптоматическое лечение 1. Лечение АГ: практически все группы препаратов; 2. Лечение отечного синдрома: диета 7, ограничение жидкости, разгрузочные дни (овощной, арбузный, фруктовый), фуросемид, гипотиазид, верошпирон; 3. Лечение гематурического синдрома: аминокапроновая кислота, дицинон, аскорутин

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите Санаторно-курортное лечение Показания : 1. остаточные явления ОГН 2. Затянувшееся течение ОГН Противопоказания: 1. Выраженные проявления заболевания 2. Выраженная макрогематурия 3. Выраженные экстраренальные проявления ОГН (высокая, стойкая АГ, выраженные отеки)

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите Диспансеризация 1. После стационарного лечения при отсутствии экстраренальных признаков заболевания и нормальной мочей – освобождение от работы на 2 недели для продолжения патогенетической терапии 2. Лица перенесшие ОГН наблюдаются 2 года

Исходы острого гломерулонефрита 1. Выздоровление 2. Клиническое выздоровление через 3-8 месяцев 3. Морфологическое выздоровление до 3 лет 4. Переход в хронический гломерулонефрит 5. Летальный исход около 1% 6. Выздоровление с дефектом (эпизодически эритроциты и белок в моче)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Определение: ХГН – хронически прогрессирующее иммунное воспаление почек с длительно персистирующим или мочевым синдромом и постепенным ухудшением почечных функций. ХГН – основная причина ХПН, требующая програмного гемодиализа или трансплантации почек.

Хронический гломерулонефрит Этиология: 1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит IgA – нефропатия (моносиндромный вариант геморрагического васкулита взрослых), ХВГБ, болезнь Крона, болезнь Шегрена, аденокарциномы ЖКТ, болезнь Бехтерева.

Хронический гломерулонефрит Этиология: 2. Мембранозный гломерулонефрит Карциномы легких, желудка, кишечника, почек, молочных желез (паранеопластический гломерулонефрит), лимфомы, лейкозы, СКВ, сифилис, малярия, шистоматоз, воздействия лекарственных средств (золото, ртуть, Д- пенициламин)

Хронический гломерулонефрит Этиология: 3. Мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит Идиопатический, вторичный при СКВ, криоглобулинемии, ХВГ, бактериальных инфекциях, повреждениях лекарственными средствами.

Хронический гломерулонефрит Этиология: 4. Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков Острые респираторные инфекции, вакцинации, на фоне приема НПВС, рифампицина, интерферона, сахарный диабет, лимфома Ходжкина

Хронический гломерулонефрит Этиология: 5.Фокально-сегментарный гломерулосклероз Идиопатический. Вторичный: серповидно-клеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хр. мочеточниково-пузырный рефлюкс, героин, ВИЧ-инфекция

Хронический гломерулонефрит Этиология: 6. Фибропластический гломерулонефрит Исход большинства гломерулопатий

Хронический гломерулонефрит Стадии: 1-я стадия - НАЧАЛЬНАЯ (острая) в виде отеков, нефротического и мочевого синдромов, АГ; 2-я стадия – ЛАТЕНТНАЯ через год, иногда и более (нет клиники, только изменения в моче). Может протекать от 5 до 15 лет в латентной стадии.

Хронический гломерулонефрит Стадии: 3-я стадия – КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ на фоне изменений в моче появляются или повышение АД или отеки или нефротический синдром. Протекает 3-4 года и более; 4-я стадия – ТЕРМИНАЛЬНАЯ (вторично сморщенная почка) Клиника ХПН.

Лечебная программа при хроническом гломерулонефрите 1. Режим 2. Лечебное питание 3. Этиотропное лечение (противострептококовое) 4. Патогенетическое лечение (гормоны, иммунодепрессанты, гепарин, антиагреганты, аминохинолиновые препараты) 5. Симптоматическое лечение 6.Санаторно-курортное лечение 7.Диспансеризация

Литература Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению острого постстрептококкового гломерулонефрита. Шилов Е.М. Бобкова И.Н. Камышова Е.С Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Рук. для практикующих врачей: Литерра, 2013; 896 с. Клинические практические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов. Под общей редакцией Е.В. Захаровой Клиническая нефрология В 2-х томах. Том 1 Под ред. Тареева 2014.