Дуоденопластика в лечении осложненных дуоденальных язв. Студентка 603 гр. Топал М. М Приднестровский Государственный Университет им Т. Г. Шевченко Медицинский факультет

Осложненные язвы двенадцатиперстной кишки - это как правило большие и гигантские язвы, часто - с пенетрацией, периульцерозным воспалительным инфильтратом, осложненные пилородуоденальным стенозом, профузным кровотечением. Именно при осложненных дуоденальных язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений таких, как ранение элементов гепатодуоденальной связки, острый панкреатит, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу, реже – в печень, брыжейку и стенку поперечной ободочной кишки, малый и большой сальник, печеночно - дуоденальную связку, желчный пузырь, селезенку, диафрагму.

Пенетрирующие язвы 12- перстной кишки или пилорической области часто приводят к массивным кровотечениям ввиду близости панкреатодуоденальной артерии и возможности её аррозии. Эти язвы нередко обуславливают развитие хронического панкреатита. Пенетрация язв может привести к возникновению свищей – холедоходуоденальных ( при пенетрации язвы 12- перстной кишки в печеночно - дуоденальную связку ), желудочно - толстокишечных ( при пенетрации язвы желудка в поперечную ободочную кишку ) и т. д. Холедоходуоденальные соустья сопровождаются тяжелыми холангитами и холециститами.

Пилородуоденальный стеноз Причины : 1. Формирование стягивающего рубца при заживлении язвы, суживающего выход из желудка ; 2. Воспалительный инфильтрат в области язвы при активном язвенном процессе, сдавливающий пилорический канал или просвет луковицы ДПК 3. Массивный пери процесс вне полости органов ( перигастрит, перидуоденит ), сдавливающий пилорический канал или просвет луковицы ДПК. Локализация : Пилорический канал или начальный отдел ДПК ( луковица ДПК )

В результате язвенного процесса или ранее выполненных операций утрачивается такое анатомическое образование, как дуоденальная луковица, обеспечивающая резервуарную и моторную функцию двенадцатиперстной кишки. Естественный пилорососочковый диастаз играет существенную роль в защите желудка от рефлюкса и большого дуоденального сосочка ( БДС ) от кислого желудочного содержимого. Пластическое создание луковицы является важной технологической задачей, предупреждающей формирование рефлексных болезней желудка - стазовый гастрит, эрозии и язвы желудка, рак желудка, пилороспазма и атонии привратника, и сосочков двенадцатиперстной кишки в виде папиллита, стеноза, панкреатита, холангита.

сохранить сфинктерный аппарат гастродуоденального перехода ( ГДП ), терминальные отделы желчных и панкреатических протоков, важнейшие пограничные анатомические структуры, не поврежденные язвой. прицельно локально, но радикально иссечь только патологически измененные ткани. иммобилизировать стенки ДПК, несущих осложненную язву Во время интраоперационного исследования осложненной язвы необходимо : определить места дуоденотомии

При выполнении дуоденопластики по Таннер - Кеннеди после мобилизации по Кохеру первым этапом проводится продольное рассечение 12 п. к. на расстоянии не менее 1,5-2 см от привратника с последующим восстановлением целостности кишки в поперечном направлении с использованием двухрядного шва (Kennedy Т. Duodenoplasty with proximal gastric vagotomy. // Ann. Roy Col. Surg Vol P ). Недостатки метода Обязател ьная мобилизация 12 кишки мо Кохеру Недостатки метода Травматизац ия стенки 12 кишки Недостатки метода Может травмироваться не только стенка самой кишки, но и головка поджелудочной железы, большой дуоденальный сосочек, общий желчный проток.

И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разрезом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоропластики Финнея. а подшивание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела же ­ лудка ; б формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва ; в формирование передней губы соустья однорядным швом.

Пилоро - дуоденопластика Барри Хилла ( Вшту Hill) Способ пилоро - дуоденопластики и иссечения язвы, расположенной на передней стенке пилоро - дуоденальной области, в сочетании со стенозом. Двумя полуовальными разрезами иссекают переднюю полуокружность привратника или двенадцатиперстной кишки с язвой. Производят ограниченное полуовальное иссечение передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в проксимальном и дистальном направлении с последующим сшиванием краев образовавшегося дефекта в поперечном направлении. При этом увеличивается периметр сшиваемых краев и расширяется просвет зоны пластики.

Способ пилоро - дуоденопластики и иссечения язвы, расположенной на передней стенке двенадцатиперстной кишки : производят иссечение передней полуокружности кишки вместе с язвой. Целостность двенадцатиперстной кишки восстанавливают в поперечном направлении. Способ Джадда Танаки

Способ Джадда Хорсли Двумя ограниченными полуовальными ( или ромбовидными ) разрезами в поперечном направлении иссекают язву передней стенки двенадцатиперстной кишки ( дуоденопластика ). Края образовавшегося дефекта сшивают также в поперечном направлении.

Дуоденопластика при бульбарном и постбульбарном стенозе 12- п кишки. а, б, в дуоденопластика ; г, д, е дуоденопластика при локализации язвы по внутреннему контуру кишки ; ж, з, и, дуоденопластика при локализации язвы по внешнему контуру кишки в постбульбарном отделе ; к, л, м еюнодуоденопластика при выраженном дуоденальном стенозе ( по В. И. Оноприеву, 1995)

В. И. Оноприев предложил способ расширяющей дуоденопластики при выраженных постъязвенных дуоденальных стенозах, по которому производят продольную дуоденотомию 1,5-2 см через стеноз, затем продольный разрез ушивают в поперечном направлении, тем самым устраняя сужение двенадцатиперстной кишки Однако при использовании данного способа на слизистой двенадцатиперстной кишки остаются лигатуры, которые снижают регенерацию тканей. Данный способ вызывает деформацию кишки, нарушает перистальтику и моторно - эвакуаторную деятельность желудка.

Дуоденопластика язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, путем тоннелизации и разрезов серозной оболочки длиной 2-3 см, через которые осуществляют тоннелизацию до перфоративной язвы, производят по два разреза серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам, выкраивают лоскут на ножке, проводят его через туннель и накладывают на перфоративную гастродуоденальную язву серозной оболочкой, затем фиксируют лоскут на ножке с серозно - мышечной оболочкой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки узловыми швами по краям серозных разрезов и по краю перфорации, а дефект стенки желудка, образовавшийся в результате от препарирования, закрывают прядью большого сальника и подшивают узловыми серозно - мышечными швами ( патент РФ ). Однако способ не применим при сочетанных осложнениях перфорации и стеноза двенадцатиперстной кишки, так как не устраняет ее сужения.

Способ А. Л. Черышкина расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно - мышечным лоскутом путем дуоденотомии и тоннелизации ( патент РФ ). Производят разрезы серозной оболочки параллельно циркулярным волокнам, через которые в мышечном слое тупо осуществляют тоннелизацию до края разреза, выкраивают серозно - мышечный лоскут на ножке из серозно - мышечной оболочки передней стенки желудка, отпрепаровывают упомянутый лоскут, проводят его через туннель и накладывают на пилородуоденальную язву серозной оболочкой, фиксируют серозно - мышечный лоскут на ножке, а дефект стенки желудка, образовавшийся в результате отпрепаровывания, закрывают путем подшивания пряди большого сальника.

Особенностью этого способа является то, что предварительно делают продольную дуоденотомию через центр перфоративного отверстия пилородуоденальной язвы до слизистой оболочки через стеноз с экономным иссечением некротизированных краев перфорации, после наложения серозно - мышечного лоскута на ножке на продольную дуоденотомию путем его натяжения в дистальном направлении преобразовывают продольную дуоденотомию в поперечную до соприкосновения краев и в таком положении серозно - мышечный лоскут фиксируют. Кроме того, делают продольную дуоденотомию длиной 2-4 см, а также разрезы серозной оболочки производят, отступив 0,5-1 см вверх и вниз от края дуоденотомии. Данный способ дуоденопластики является технически сложным хирургическим вмешательством, неизбежно приводит к частичному повреждению пилорического сфинктера, сохраняет негативные последствия дуоденопластики по Tanner-Kennedy.

Дуоденопластика у больных с рубцовым язвенным стенозом и перфорацией язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки. Иссекают язвенный стеноз и перфоративную язву двенадцатиперстной кишки в пределах здоровых тканей в виде « бабочки » на расстоянии не менее 1,5 см от привратника с последующим восстановлением ее целостности в поперечном направлении к ее продольной оси. Способ позволяет уменьшить деформацию, уменьшить травматичность. Сильчук Е. С, Дыдыкин С. С, Наумов Б. А …. html html © FindPatent.ru - патентный поиск,

После лапаротомии производят иссечение перфоративной язвы и стеноза передней стенки двенадцатиперстной кишки в пределах здоровых тканей в виде « бабочки » на расстоянии не менее 1,5 см от привратника с последующим восстановлением ее целостности в поперечном направлении к ее продольной оси, выполняя частичное ушивание отдельными узловыми швами ( викрил 2/00) задней стенки по верхнему и нижнему краю кишки с последующим ушиванием кишки в поперечном к ее оси направлении однорядным непрерывным швом L.P.Gambee в модификации W.D.Rappoport (Rappoport W.D. Modified Gambee intestinal anastamosis. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, Vol.169, P.464). Предложенный способ дуоденопластики является более простым в техническом исполнении, препятствует развитию рестеноза и несостоятельности швов анастомоза, позволяет сохранить функцию пилорического сфинктера, уменьшить возможность повреждения органов панкреатодуоденальной зоны, максимально сохранить иннервацию двенадцатиперстной кишки и избежать нарушений моторно - эвакуаторной деятельности желудка. После лапаротомии производят иссечение перфоративной язвы и стеноза передней стенки двенадцатиперстной кишки в пределах здоровых тканей в виде « бабочки » на расстоянии не менее 1,5 см от привратника с последующим восстановлением ее целостности в поперечном направлении к ее продольной оси, выполняя частичное ушивание отдельными узловыми швами ( викрил 2/00) задней стенки по верхнему и нижнему краю кишки с последующим ушиванием кишки в поперечном к ее оси направлении однорядным непрерывным швом L.P.Gambee в модификации W.D.Rappoport (Rappoport W.D. Modified Gambee intestinal anastamosis. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, Vol.169, P.464). Предложенный способ дуоденопластики является более простым в техническом исполнении, препятствует развитию рестеноза и несостоятельности швов анастомоза, позволяет сохранить функцию пилорического сфинктера, уменьшить возможность повреждения органов панкреатодуоденальной зоны, максимально сохранить иннервацию двенадцатиперстной кишки и избежать нарушений моторно - эвакуаторной деятельности желудка.

ЛИТЕРАТУРА : 1. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, , с. 2. Панцырев Ю. М., Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. - М., - Медицина, ,- 159 с. 3. Черноусов А. Ф. с соавт. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ( Руководство для врачей ). - М., Медицина с 4. Шапошников А. В. с соавт. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. - Ростов - на - Дону, , с. 5. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. – М., , с html polosti/ neotlozhnaya-xirurgiya-organov-bryushnoj-polosti- stranica-527.htmlhttp:// polosti/ neotlozhnaya-xirurgiya-organov-bryushnoj-polosti- stranica-527.html