Клиническая картина при потере первых и вторых моляров многообразна. Она во многом зависит от возраста, количества утерянных зубов и давности их удаления, а также вида прикуса. При удалении зубов в молодом возрасте очень быстро начинают развиваться деформации, становящиеся с возрастом более грубыми, иногда сочетающимися с блокадой движений нижней челюсти. Как известно, нижние моляры имеют склонность к медиальному наклону, что создает новые бугорковые соотношения, способствующие нарушению нормального движения нижней челюсти и развитию травматической окклюзии. Вместе с наклоном моляра уменьшается межальвеолярная высота, что в свою очередь вызывает перегрузку премоляров. При потере последних и слабости пародонта передних зубов понижение межальвеолярной высоты становится очень заметным, а у некоторых больных может возникать глубокий травматический прикус. Это случается при глубоком прикусе или при глубоком перекрытии, когда слабо выраженные небные бугорки верхних зубов стираются, прекращая удерживать межальвеолярную высоту. Зуб мудрости при потере других моляров не в состоянии удерживать межальвеолярную высоту, начинает резко наклоняться вперед, а часто в язычную сторону.

У детей потеря одного моляра вследствие быстрого развития деформаций является абсолютным показанием к протезированию. У юношей протезирование следует проводить при первых признаках перемещения зубов. Лицам старшего возраста протезирование при потере одного моляра показано лишь при деформациях, симптомах артропатий, повышенной стираемости, развитой пародонтопатии, миалгии и др. Во всех других случаях от протезирования можно воздержаться.

Дуговые протезы при односторонних включенных дефектах боковых отделов зубного ряда применяются при патологической подвижности последних моляров. В этих обстоятельствах сагиттальной стабилизации недостаточно и необходимо часть усилий, приходящихся на опорные зубы, переключить на противоположную сторону.

Клинические этапы протезирования 1. Получение оттисков с верхней и нижней челюсти 2. Определение центрального соотношения челюстей 3. Окончательное планирование конструкции протеза 4. Проверка каркаса 5. Проверки конструкции съемного протеза 6. Наложение протеза 7. Контрольный осмотр больного

1. Получение оттисков с верхней и нижней челюсти Получению оттисков при протезировании частичными съемными протезами предшествует тщательное обследование, формулирование диагноза, составление предварительного плана и определение задач протезирования, а при необходимости – специальное лечение. При протезировании больных с частичной потерей зубов получают оттиски – чаще анатомические, реже функциональные. Для этого используются альгинатные материалы или их комбинация с силиконовыми оттискными материалами. Анатомические – получают стандартной ложкой без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональные – снимаются индивидуальной ложкой с использованием специальных функциональных проб, имитирующих состояние мягких тканей во время функций жеваний, глотания, речи, внешней экспрессии.

2. Определение центрального соотношения челюстей Это следующий клинический прием протезирования частичными съемными протезами после получения рабочих моделей челюстей. Он заключается в установлении взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеют межальвеолярная высота и высота нижней части лица. Межальвеолярная высота – вертикальное расстояние м/у вершинами альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей, при котором, в частности, создаются гармоничные взаимоотношения верхнего, среднего и нижнего отделов лица и возникает наиболее удобное положение для жевательных мышц и ВНЧС. Она удерживается в течение всей жизни зубами-антагонистами – фиксированная межальвеолярная высота. Может уменьшаться при повышенной стираемости зубов, потере боковых зубов, функциональной перегрузке пародонта. При потере последней пары антагонистов межальвеолярная высота становится нефиксированной. Различают три группы зубных рядов с точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты: 1. Зубные ряды, в которых антагонисты сохранились (фиксированная межальвеолярная высота) и расположены так, что можно составить модели в положении центральной окклюзии без применения восковых базисов с окклюзионными валиками – шаблонов. Этим методом следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся от потери максимум 2 боковых или 4-х передних зубов

2. Определение центрального соотношения челюстей 2. Зубные ряды, имеющие зубы-антагонисты ( фиксированная межальвеолярная высота), но расположенные так, что составить модели в положении центральной окклюзии без восковых шаблонов невозможно 3. Челюсти, на которых имеются зубы, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (нефиксированная межальвеолярная высота)

2. Определение центрального соотношения челюстей Определение центральной окклюзии при наличии зубов-антагонистов проводят следующим образом: -восковые базисы с окклюзионными валиками протирают спиртом и, ополоснув, вводят в полость рта -больному предлагают осторожно сомкнуть зубы, при этом, если антагонирующие зубы разобщены, валики подрезают, если же они смыкаются, а разобщены валики, на последние наслаивают воск. Так поступают до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в одновременном контакте -на поверхность смыкания окклюзионного валика кладут полоску размягченного воска и приклеивают ее. При наличии встречных дефектов зубных рядов на поверхности смыкания верхнего окклюзионного валика делают нарезки клиновидной формы, а с нижнего валика, напротив нарезок, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска -шаблоны вводят в рот и просят больного сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Кроме того, при дефекте зубного ряда верхней челюсти в переднем отделе на валик наносят ориентировочные линии, необходимые при постановке искусственных зубов -шаблоны извлекают из полости рта, охлаждают, устанавливают на модели челюстей, а последний гипсуют в артикулятор

3. Планирование конструкции дугового протеза Планирование конструкции дугового протеза заключается : Во-первых, в определении пути введения и выведения протеза, нахождении наиболее удобного расположения разделительной линии на опорных зубах и в соответствии с ней положения кламмеров Во-вторых, в установлении границ базиса, положения дуги на небе и альвеолярной части нижней челюсти В-третьих, в выборе конструкции опорно-удерживающих элементов - каркаса (кламмеры, ответвления, отростки, непрерывный кламмер, непрямые фиксаторы и др.). Все это в целом позволяет нанести на модели чертеж каркаса будущего дугового протеза Наконец, определяют границы седла дугового протеза Прежде чем приступить к планированию конструкции протеза, отливают диагностическую модель челюсти по оттиску, полученному альгинатными массами. Модель отливают из высокопрочного гипса, высушивают и обрезают так, что основание ее (цоколь) должно быть достаточно толстым, не менее 1,5 см. Боковые стенки делают параллельными друг другу и перпендикулярными основанию. Приготовленную модель изучают в параллелометре, проводя окончательное планирование конструкции. В параллелометре определяется путь введения протеза.

Параллелометр Параллелометр - это прибор для определения относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например, альвеолярного гребня. Принцип заключается в том, что при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это и позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. Параллелометр снабжен набором стержней: анализирующим, стержнями с дисками различного диаметра для измерения поднутрении, графитовым стержнем для очерчивания разделительной линии, лезвием для снятия излишков воска. Анализирующий стержень делается плоским и служит для определения наиболее выгодного направления разделительной линии, а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую фиксацию его.

Пути введения и снятия протеза Путем введения называется движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа. Путь снятия протеза определяется как его движение в обратном направлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами. Возможны следующие пути введения протеза: 1. вертикальный, но при этом должна быть хорошая ретенция, так как вязкая пища может смещать протез при разобщении зубов 2. вертикальный правый (движение идет слегка вправо от истинного вертикального) 3. вертикальный левый 4. вертикальный задний 5. вертикальный передний

Пути введения и снятия протеза Выбирать следует наиболее удобный путь введения протеза. Наилучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от расположения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому следует находить такое решение, при котором будут менее заметные кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эстетики, иногда приходится жертвовать другими качествами, например фиксацией. Изучение модели в параллелометре ставит своей задачей выявить разделительную линию зуба, т.е. линию, разделяющую поверхность на две части: окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую, или п пришеечную), и тем самым одновременно определить путь введения протеза. Между разделительной линий и десневым краем находится поднут Рение, т.е. зона, которая по существу и позволяет пружинящей части кламмера обеспечивать ретенцию протеза. Определение разделительной линии опорных зубов помогает правильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наиболее удобный путь введения протеза. Известны три метода выявления пути введения протеза: 1) произ- вольный; 2) метод определения среднего наклона длинных осей опорк ь. зубов; 3) метод выбора.

3. Планирование конструкции дугового протеза В соответствии с направлением пути введения протеза ориентируют и фиксируют по отношению к рабочей модели графитовый стержень параллелометра. Затем им очерчивают все опорные зубы. Образованная при этом линия, проходящая по коронкам зуба называется разделительной, она делит коронку на окклюзионную (опорную) и удерживающую (ретенционную) поверхности. В соответствии с топографией разделительной линии наносится чертеж кламмеров, указываются контуры остального каркаса и границы базисов. В зуботехнической лаборатории рабочая модель челюсти дублируется. При этом получают огнеупорную модель, на ней создается восковая репродукция каркаса, готовится литейная форма. Затем отливается металлический каркас, отделывается, полируется и поступает в кинику.

Проверка каркаса дугового протеза Проверка каркаса дугового протеза выполняется сначала вне полости рта, а затем в полости рта. После проверки наличия всех элементов каркаса дугового протеза для протезирования данного больного приступают к его качественной оценке. При этом каркас должен: - быть жестким - с некоторым усилием вводиться в полость рта и выводиться из нее - хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать на гипсовой модели челюсти и в полости рта больного - дуга и ее ответвления не должны касаться слизистой оболочки (щель составляет 0,5-1 мм) - кламмеры и их окклюзионные накладки, располагаясь в своем ложе, не должны увеличивать межальвеолярную высоту и мешать артикуляционным движениям

После проверки каркаса врач дает указания технику-лаборанту о характере постановки зубов: а) постановка на приточке – когда передние зубы пришлифовываются непосредственно к наружной поверхности альвеолярного гребня гипсовой модели при сохранившейся альвеолярной части и короткой губе б) постановка на искусственной десне – когда вся шейка искусственных зубов погружена в восковой базис, имитирующий слизистую оболочку десневого края Размер зубов чаще всего определяют протяженностью дефекта, размерами оставшихся зубов, величиной лица пациента. Критериями оттенка искусственных зубов служат цвет оставшихся зубов, тональность кожных покровов лица, цвет волос, радужной оболочки. При постановке следует создать множественные контакты. Каждый зуб при этом должен иметь два антагониста – основной и побочный

После постановки зубов проводят проверку конструкции протеза. Этот этап необходим для контроля точности выполнения таких процедур, как: -определение центрального соотношения челюстей на предшествующем клиническом приеме -подбор цвета, формы и размера зубов -постановка искусственных зубов (соотношение зубов при центральной и боковых окклюзиях, правильность расположения зубов по отношению к альвеолярному гребню, средней линии лица и др.)

Проверка конструкции протеза как врачебная манипуляция складывается из: -оценки постановки зубов в артикуляторе и границ восковых базисов на моделях челюстей -проверка качества гипсовых моделей челюстей -проверка качества постановки искусственных зубов в полости рта Также следует убедиться, что зубы имеют множественные контакты как при центральной, так и боковых окклюзиях На данном клиническом приеме врач оценивает правильность подбора формы, размера и цвета искусственных зубов, пространственные особенности их постановки Затем традиционным способом проводится замена воскового базиса пластмассовым (?)

Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полирования. После этого приступают к наложению протеза в полости рта, предварительно обработав его антисептиком и ополоснув водой Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить при помощи копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы удаляются постепенно, в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных головок.

Протез следует припасовывать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта не только врач, но и пациент. При этом: -базис протеза должен покоиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует контролировать с помощью зеркала при хорошем освещении. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе -между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину которого можно проверить угловым зондом -кламмеры, особенно удерживающие, не должны затруднять наложение протеза и создавать излишнее давление на эмаль зубов -протез не должен балансировать -при смыкании зубов (в центральной, передней, боковых и задней окклюзии) достигается равномерный плотный одновременный контакт между искусственными и естественными зубами. Проверку окклюзионных взаимоотношений проводят при помощи артикуляционной бумаги. Бугорки, вступающие в преждевременный контакт, сошлифовывают.

В случае значительного увеличения межальвеолярной высоты нецелесообразно стачивать бугорки нескольких зубов. Лучше удалить все зубы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь определить межальвеолярную высоту. При снижении межальвеолярной высоты увеличение ее проводят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. Затем осуществляют новую постановку зубов. При проверке боковых окклюзий надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов. Исправляя окклюзию при боковых движениях, не следует сошлифовывать зубные бугорки, которые удерживают межальвеолярную высоту: на нижней челюсти это щечные, а на верхней – небные.

После этого больного обучают правилам пользования протезом и дают ему наставления по пользованию протезом.

Методика ортопедического лечения при двусторонних включениях дефектах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей клинической картины и, в частности, от протяженности дефекта и состояния пародонта опорных зубов. При опасности перегрузки опорных зубов показания к применению мостовидных протезов суживаются, а к использованию съемных конструкций расширяются, особенно при слабости пародонта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов в поперечном направлении. Эту мысль легко пояснить следующим примером. Односторонний включенный дефект верхней зубной дуги ограничен мезиально первым премоляром, дистально - вторым моляром. Пародонт премоляра интактный, зуб устойчив, а второй моляр имеет подвижность I степени. С технической точки зрения имеются все условия для протезирования мостовидным протезом с опорой на указанных зубах, но при подвижности моляра боковые сдвиги через тело протеза будут передаваться на премоляр, создавая для него травматическую окклюзию. Чтобы нейтрализовать нежелательный боковой сдвиг тела протеза, следует сделать опору на зубе мудрости (если он устойчив), а в его отсутствие на зубах противоположной стороны. Это возможно только при помощи дугового протеза.