РГКП«Западно- Казахстанский Государственный Медицинский Университет имени Марата Оспанова» САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА ИНТЕРНА Факультет: общая медицина Кафедра: Акушерства и гинекологии 2 Дисциплина: Гинекология Курс: 7 Группа:772 Тема: « Медикаментозный аборт. Методика медикаментозной регуляции менструального цикла. Показания. Противопоказания. Условия. Осложнения. Консультирование. ». Форма выполнения: презентация Выполнила: Закарияева М., Проверила: Есеркепова А.С Актобе 2017 год

План: 1. Определение 2. Классификация абортов 3. Условия для выполнения медикаментозного аборта 4. Показания 5. Противопоказания 6. Диагностические критерии 7. Лечение Медикаментозный аборт Хирургические методы А. Вакуум-аспирация («мини-аборт») - Б. Хирургический аборт (дилатация и кюретаж «выскабливание»). 8. Осложнение 9. Консультирование 10. Перечень признаков, требующих немедленного обращения в медицинское учреждение: Список литературы

Медицинский аборт - искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Искусственный аборт (abortusartificialis) – аборт, вызванный преднамеренно воздействием непосредственно на плодное яйцо, плодовместилище, организм беременной. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 недель беременности; по социальным показаниям - до 21 недель 6 дней,а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности. По собственному желанию женщины беременность прерывают в сроке до 12 недель при предъявлении направления из женской консультации

Классификация абортов Выделяют ранний (до 12 недель) и поздний (с 12 до 21 недель 6 дней) аборт (прерывание беременности). Медицинский аборт по методу проведения: 1. Медикаментозный. 2. Хирургический: - вакуум-аспирация («мини-аборт»); - дилатация и кюретаж (выскабливание); - дилатация и эвакуация; - искусственные роды. Выбор того или иного метода зависит от срока беременности и от возможностей конкретной медицинской организации.

Условия для выполнения медикаментозного аборта Наличие подготовленных специалистов Доступ к круглосуточной экстренной помощи Возможность проведения УЗИ (подозрение на наличие внематочной беременности, подтверждение факта беременности и уточнение её срока, если данные объективного исследования не соответствуют сроку беременности, подсчитанного на основании первого дня последних месячных, сопутствующая гинекологическая патология матки) Исключение состояния и заболевания, при котором имеются медицинские противопоказания к прерыванию беременности медикаментозным методом. Проведение консультирования и подписание информированного согласия

Показания : Маточная беременность раннего срока (аменорея 63 дня, т.е. 9 недель беременности). Кроме этого, данный метод рекомендуется женщинам, у которых: выраженное ожирение (ИМТ больше 30) без других факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний, миома матки, аномалии развития матки, предшествующая операция на шейке матки. Противопоказания: - Воспалительные процессы половых органов. - Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации. - Острые инфекционные заболевания. - Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. - Срок менее 6 месяцев после предшествующего прерывания беременности.

Диагностические критерии Искусственное прерывание беременности производится: - по желанию женщины при сроках беременности до 20 дней задержки менструации и до 12 недель беременности; - по медицинским показаниям, как со стороны матери, так и плода независимо от срока беременности; - по социальным показаниям от 13 недель до 21 недель 6 дней; - метод и способ прерывания беременности определяет медицинская организация, в которой будет проводиться данная манипуляция. Где это возможно, женщинам должны быть предоставлены методы аборта на их выбор. Жалобы и анамнез: желание прервать беременность или заключение комиссии о прерывании беременности по медицинским или социальным показаниям. Физикальное обследование: - измерить пульс, АД, температуру; - провести общее физикальное обследование; - подтвердить срок беременности и провести гинекологическое исследование.

Лабораторные исследования: - клинический анализ крови; - общий анализ мочи; - определение группы крови и резус-фактора; - исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатитыВ и С; - анализ свёртывающей системы крови (по показаниям); - мазок на степень чистоты. Инструментальные исследования: УЗИ органов малого таза (может использоваться для подтверждения сроков беременности и результатов объективного исследования).

Цели лечения: прерывание беременности. Тактика лечения 1. Медикаментозный аборт. Успешный медикаментозный аборт определяется как полное прерывание беременности без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность медикаментозного аборта составляет 95–98% на ранних сроках беременности (42 дня от 1-го дня последней менструации или 6 нед. беременности).Неудача метода возможна в 2–5% случаев и зависит от некоторых индивидуальных особенностей организма женщины и исходного состояния ее здоровья. Метод считается неэффективным в случаях продолжающейся беременности, неполного изгнания плодного яйца, кровотечения. В случае неэффективности метода прибегают к хирургическому аборту.

2. Хирургические методы А. Вакуум-аспирация («мини-аборт») В I триместре до 5 недель беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют вакуум-аспирацию. Используют шприц и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. Вакуум-аспирация является подходящим методом хирургического прерывания беременности сроком до 12 недель беременности. Вакуум-аспирация до 7 недель беременности должна быть выполнена с соответствующей осторожностью для обеспечения полного аборта, в том числе проверку аспирационной ткани. Вакуум- аспирация может быть выполнена от 14 до 16 недель (по медицинским показаниям) беременности; канюля большого диаметра и всасывающая трубка могут потребоваться для выполнения процедуры без использования щипцов для удаления крупных частей плода. Во время вакуум-аспирации матка должна быть опорожнена с помощью всасывающей канюли и тупыми щипцами (если требуется) только. Процедура не должна завершаться рутинно кюретажем. Доступ к ультразвуку во время вакуум-аспирации рекомендуется, но не требуется в рутинной практике для несложных процедур. Расширение и эвакуация Хирургический аборт расширением и эвакуацией, с предшествующей подготовкой шейки матки, подходит для беременности свыше 14 недель беременности. Непрерывное наблюдение с помощью УЗИ во время расширения и эвакуации рекомендуется чтобы снизить риск хирургических осложнений

Подготовка шейки матки к хирургическому аборту Следующие схемы рекомендуются для подготовки шейки матки до 14 недель беременности: - Мизопростол 400 мкг вводят вагинально за 3 часа до операции или сублингвальной за 2-3 часа до операции. - После 14 недель беременности, осмотические расширители обеспечивают превосходное расширение для медицинских методов, однако, мизопростол является приемлемой альтернативой до 18 недель беременности. Использование препаратов, содержащих окситоцин или эргометрин не рекомендуется для профилактики чрезмерного кровотечения во время вакуум-аспирации. - Мифепристон 200 мг за 48 часов до аборта. Техника проведения аборта методом МВА: Инструменты и расходные материалы: - Зеркало, предпочтительно двустворчатое; - Шеечный фиксатор: пулевые щипцы, зубчатые зажимы; - Шприц, игла и анестетик для цервикальной блокады; - Полный набор стерильных расширителей, канюль и адаптеров; - Окончатые (кольцевые зажимы); - Раствор местного антисептика (напримерповидон йод) с аплика-торами; - Шприц для МВА; - Прозрачная стеклянная емкость для осмотра удаленных тканей.

Процедура аборта Мероприятия по обеспечению стерильности: - «Бесконтактная» техника: только те инструменты или части инструментов, которые будут вводиться в полость матки, должны оставаться стерильным и, что позволяет использовать нестерильные перчатки и требует минимального использования стерильных материалов. - Техника обеспечения полной стерильности: все используемые инструменты должны оставаться стерильными на протяжении всей процедуры,необходимо использовать стерильные перчатки, одежду и другие материалы. Подготовка к процедуре: - Положение женщины: дорсальное литотомическое; - Накрыть пациентку стерильной простыней; - Очистить влагалище и шейку матки местным антисептиком; - Ввести 1 см 3 раствора для местной анестезии в шейку матки в точку,соответствующую 12 часам, до наложения пулевых щипцов. Наложить пулевые щипцы и затем провести цервикальную блокаду. Расширение шейки матки: адекватное расширение необходимо для обеспечения безопасности пациентки и ее комфорта во время процедуры. Однако, если при проведении аборта в первом триместре используется гибкая канюля малого диаметра, то большинстве случаев не требуется проведение расширения цервикального канала. Расширение шейки матки может быть проведено различными способами: - жесткие расширители (Гегара); - осмотические расширители; - лекарственные (мизопростол)

Проведение аспирации: а) Подготовить шприц для МВА: - закрыть клапаны шприца; - создать вакуум: удерживая корпус шприца в одной руке, оттянуть поршень шприца назад до тех пор, пока рукоятки поршня не закроются снаружи на конце корпуса шприца. Обе рукоятки поршня должны находиться в таком положении, чтобы поршень не мог сдвинуться в шприц. б)Выбрать канюлю необходимого размера так, чтобы диаметр канюли в мм соответствовал сроку беременности в неделях. в) Присоединить необходимый адаптер к шприцу. г) Мягко ввести канюлю до дна матки, при этом цервикальный каналдолжен быть выпрямлен. Мягко оттянуть канюлю от дна матки. д) Присоединить подготовленный шприц к канюле. е) Провести аспирацию: - открыть клапаны шприца; - осторожно и медленно вращать канюлю вперед и назад в полостиматки, одновременно с этим вращая шприц. - вынуть канюлю и прекратить аспирацию только когда шприц будетполным или в конце процедуры. Если произошла потеря вакуума или заполнился шприц, опорожнить его, перезарядить и подсоединить к канюле. - открыть клапаны и снова начать аспирацию. - не браться за рукоятки поршня, когда шприц подсоединен к канюле,находящейся в матке (это может привести к попаданию воздуха или удаленных тканей обратно в матку). - повторить цикл аспирации до тех пор, пока в канюле не появитсякрасная или розовая пена и не перестанут просматриваться какие-либо ткани, матка сократится вокруг канюли и раздастся специфический звук, свиде-тельствующий о том, что процедура завершена. - важно, чтобы отверстия канюли не сместились от входа в цервикальный канал, так как это может привести к потере вакуума. ж) Завершение процедуры: - удалить канюлю; - отсоединить фиксатор шейки матки, обследовать на предмет необычного кровотечения из канала шейки матки или места наложения пулевыхщипцов. - удалить зеркало, осторожно вытереть кровь или другие жидкости свульвы. Положить все инструменты в обеззараживающий раствор. - помочь пациентке поменять положение из дорсальной литотомии вположение лежа на спине.

Исследование удаленных тканей: - Общая оценка удаленных тканей должна быть произведена, пока пациентка находится в операционной, если потребуется УЗИ или повторная аспирация. - Опорожнить шприц в фильтр/сито; - Промыть фильтр холодной водой и переместить его содержимое в про-зрачную стеклянную емкость и добавить немного воды, чтобы аспират плавал. - При возможности, осветить прозрачную стеклянную емкость снизу. - Аборт считается завершенным, если: - плацента и оболочки уверенно идентифицируются; - объем удаленных тканей соответствует сроку беременности; - при сроке беременности менее 9 недель определяются ткани плода; - при сроке беременности более 9 недель обнаруживаются все частиплода. - Если процедура не завершена, провести повторную аспирацию матки до ухода пациентки.

Б. Хирургический аборт (дилатация и кюретаж «выскабливание»). Этот вид аборта считается опасным и не может быть применен рутинно. Удаление плодного яйца в сроки 6–12 недель производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара с круглосуточным анестезиологической и хирургической помощи вполном объеме. Подготовка к операции В день операции утром запрещают прием пищи и воды. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактически в\в введение цефазолина 2,0 гр за 1-2 часов до инвазивных вмешательств. Методы обезболивания - наркоз внутривенный. Техника операции: медицинский аборт выполняют в операционной в положении женщины на гинекологическом кресле.

Набор инструментов включает: - влагалищные зеркала, - пулевые щипцы, - маточный зонд, - комплект расширителей Гегара 4–12, - кюретки 6, 4, 2, - щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг), - пинцет (или корнцанг), - стерильный материал. Последовательность действий при операции: 1) Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции. 2) Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором повидон йод или другим антисептиком. 3) Вводят зеркала во влагалище. 4) Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). 5) Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до 11–12. 6) Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени. 7) Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив остройкюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших). После искусственного прерывания беременности женщин с резус-отрицательной кровью иммунизируют анти-Д иммуноглобулин человеческий-антирезусRho (D) в течение 72 часов. Обезболивание при хирургическом аборте Медицинские организации должны предоставлять хирургический аборт, не прибегая к общей анестезии. Если седативное средство используется во время хирургического аборта, то только анестезиологом. Женщинам должны быть предложены препараты для снятия боли рутинно, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) во время хирургического аборта.

Выделяют два вида осложнений: ранние, которые развиваются во время или сразу после операции поздние, которые могут проявиться через некоторое время, даже спустя 2-3 года. Ранние осложнения: Воспалительные заболевания половых органов, такие как эндометрит, воспаление придатков и другие. Нередко они возникают из-за воспаления шейки матки или ее стенок, травмированных во время операции. Результатом невылеченных вовремя воспалений может стать нарушение работы яичников, регулярные выкидыши и последующее бесплодие. Обильные кровянистые выделения, которые длятся больше недели. Если выделения не прекращаются, следует обратиться к врачу для повторного выскабливания. Одним из самых серьезных осложнений аборта является перфорация (разрыв) стенки матки хирургическим инструментом. Это бывает в неспециализированных клиниках, где врач, проводящий операцию, действует вслепую и не может точно контролировать свои действия. При небольшой перфорации разрыв ушивают. Если же повреждение серьезное и (или) начинается кровотечение, матку удаляют. Иногда в результате перфорации могут быть повреждены крупные сосуды, кишечник, мочевой пузырь, вплоть до развития перитонита.

В ходе операции возможно неполное извлечение плодного яйца. По словам специалистов, это случается довольно часто. Для того чтобы проверить, хорошо ли проведена операция, по ее окончании следует провести ультразвуковое исследование, и в случае обнаружения остатков плодного яйца произвести повторную операцию. Поздние осложнения: При классическом аборте используются специальные механические расширители шейки матки. Это травмирующее воздействие может привести к последующей слабости мышечного аппарата шейки матки и ее несмыканию. Следствием такого состояния могут стать выкидыши на сроке недели при последующих беременностях. Слепое выскабливание слизистой матки при классическом аборте или во время выскабливания матки при неполностью состоявшемся мини- или медикаментозном аборте часто приводит к микротравмам ее стенки: некоторые участки истончаются, образуются рубцы. Все эти изменения могут нарушить нормальное питание зародыша во время последующей беременности. Это также может привести к порокам развития плода, выкидышам или преждевременным родам. Кроме того, искусственное прерывание беременности увеличивает риск развития опухолевых процессов в молочных железах, шейке матки.

Профилактика инфекционных осложнений: Всем пациентам, которым проводится хирургический аборт необходимо провести антибиотикопрофилактику за 1-2 часа до аборта путем внутривенного введения 2,0 гр. цефазолина после пробы. При его непереносимости или недоступности ампициллин 2.0 гр внутривенно или другой цефалоспорин I поколения. Консультирование В послеоперационном периоде необходимо следить за температурой тела, частотой пульса, выделениями из половых органов. После выписки из стационара рекомендуют наблюдение в женской консультации. Пациенткам с высоким инфекционным риском показана пери- или постоперационная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. После аборта желательна консультация врача по поводу подбора средств контрацепции. Необходимо отказаться от приёма ванны (лучше душ), купания в бассейнах и открытых водоемах в течение первых 14 дней.Необходимо соблюдение полового покоя в течение 21 дня для профилактики возможного заноса инфекции в матку, которая после аборта представляет собой большую открытую рану. Половую жизнь следует начинать после первой менструации, которая придёт после аборта. Необходимо срочно обратиться к гинекологу в случае подъёма температуры, появления болей над лоном или в нижних отделах живота, кровянистых выделений из половых путей. Необходимо срочно обратиться к гинекологу, если менструация пришла раньше или не пришла в ожидаемый срок. Сроки менструации до и после аборта одинаковые.Контрацепция до планируемой беременности. Перечень признаков, требующих немедленного обращения в медицинское учреждение: Женщины должны быть проинформированы о необычных осложнениях, которые могут возникнуть, и их возможных клинических последствиях. Они могут включать: - Сильное кровотечение, требующее переливание, риск ниже для ранних абортов, происходящих у менее чем 1 на 1000, и растущих до около 4 на 1000 на сроке беременности свыше 20 недель. - Перфорация матки (хирургический аборт только); риск в порядке 1-4 на 1000 и ниже для ранних абортов и тех, которые выполняются опытными врачами. - Травма шейки матки (хирургический аборт только); риск повреждения влагалищного отверстия не превышает 1 на 100 и меньше для раннего аборта и тех, выполняемых опытными клиницистами. - Женщины должны быть проинформированы, что если произойдет одно из этих осложнений, то может потребоваться дальнейшее лечение в виде переливания крови, лапароскопии или лапаротомии.

Список литературы 1. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 года КП 23 «Медицинский аборт» от 12 декабря 2013 г 3. Гинекология /учебник/. Василевский Л.Н., Грищенко Е.И., Кобзева И.Б. М., 2010 г. 4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии под руководством Каюповой Н.А., I том, 2013, II том 2014 г. 5. «Гинекология», под редакцией В.Е. Радзинского, А.М.Фукса. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 г.