Варикоцеле

Варикоцеле расширение вен семенного канатика. Варикоцеле наблюдается у 8-20% всех мужчин Если взять всех мужчин, имеющих бесплодие, то варикоцеле можно выявить у 40% из них.

Варикоцеле возникает в результате комплекса анатомических и физиологических предпосылок. Следственно, различают идиопатическое, связанное с недостаточностью венозной системы и симптоматическое (при опухоли почки или забрюшинного пространства в результате сдавления яичковой вены опухолью или закупорки ее опухолевым тромбом).

Причина варикоцеле - ретроградный ток крови по семенной вене от почечной вены в вены гроздьевидного сплетения семенного канатика. Варикоцеле у % больных наблюдается слева. Это связано с тем, что левая семенная вена длиннее правой и впадает в левую почечную вену, а правая семенная вена короче и впадает в нижнюю полую вену. К развитию варикоцеле предрасполагает впадение семенной вены в почечную под углом 90°, тогда как справа семенная вена впадает в нижнюю полую под острым углом. При пороках развития (у 9 % мужчин), когда правая яичковая вена впадает в правую почечную вену, идиопатическое варикоцеле может наблюдаться и справа.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена ущемляется в, так называемом, аорто- мезентериальном "пинцете". 1 - правая почка, 2 - левая почка, 3 - нижняя полая вена, 4 - аорта, 5 - вена левого яичка, 6 - левый мочеточник, 7 - правая почечная артерия, 8 - верхняя мезентериальная артерия, 9 - вена левой почки

В патогенезе варикоцеле большое значение придают и диспропорциям роста подростков в пубертатный период. При этом наблюдается функциональная неполноценность клапанного аппарата семенной вены. В подростковом возрасте отмечаются чрезмерная подвижность почек, значительное их смещение каудально при вертикальном положении тела, что приводит к натяжению и ротации тонких, нежных почечной и семенной вен и, как следствие, нарушению кровотока по ним

Симптоматическое варикоцеле Выделяют и особую форму - симптоматическое варикоцеле, возникающее как слева, так и справа в любом возрасте. Наиболее частые причины симптоматического варикоцеле - опухоль почки, метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы, стойкое анатомическое сужение почечных вен, нефроптоз, выраженная портальная гипертензия, кольцевидная почечная вены, наличие почечных артериовенозных шунтов, рубцовый процесс в паранефральной клетчатке. Вследствие артериальная кровь попадает под большим давлением в вены почки, минуя почечные капилляры. В связи с этим при возникновении варикоцеле в зрелом возрасте или справа необходимо исключить наличие опухоли почки и других указанных выше заболеваний.

Патогенез Основная опасность варикоцеле в том, что это заболевание приводит к нарушению сперматогенеза. Сперматогенный эпителий крайне чувствителен к неблагоприятным условиям, в том числе к повышению температуры. Для нормального сперматогенеза необходима температура на 2-3°С ниже обычной температуры тела. При варикоцеле яичко оказывается окруженным сплетением венозных сосудов, что приводит к повышению температуры в мошонке, и нормальный сперматогенез оказывается подавленным. У некоторых больных причиной бесплодия является варикоцеле.

Факторы бесплодия при варикоцеле 1. Повышение тестикулярной температуры до температуры тела 2. Венозный застой, гипоксемия. 3. Лимфостаз в яичке на стороне поражения. 4. Воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников. 5. Поражение контралатерального яичка вследствие неадекватной сосудистой реакции. 6. Повышение тестикулярной температуры до температуры тела

Симптоматика и клиническое течение. Пациенты с варикоцеле могут жаловаться на незначительные болевые ощущения в области мошонки тянущего характера, чаще появляющиеся при физической нагрузке. При выраженном расширении вен определяется деформация мошонки. Варикоцеле достаточно часто протекает бессимптомно, тогда диагноз устанавливают случайно, при медицинских осмотрах. Основной жалобой больных может быть бесплодие, которое развивается вследствие бессимптомно протекающего варикоцеле.

В настоящее время варикоцеле принято классифицировать по степеням - первая, вторая и третья – отражающим распространенность варикозного процесса в венозном бассейне левого яичка и состояние яичка на стороне поражения, определяемое пальпаторно. Однако, существующая классификация не учитывает субклинических форм варикоцеле, а так же не дает информации о функциональном состоянии гонады.

Диагностика Диагностика заболевания ставится на основании пальпаторного исследования органов мошонки, диафаноскопии, УЗИ органов мошонки, допплерографии. При допплеровском УЗИ оценивают кровоток и давление в почечной вене, а также особенности кровотока и размер вен в мошонке.

Рентгенологические методы являются вспомогательными и применяются по показаниям. Из рентгенологических методов важна экскреторная урография, в том числе в положении стоя, что позволяет предположить нефроптоз, пороки развития, опухоли почек. Селективная почечная венография, выполняемая в положениях лежа и стоя, позволяет определить наличие, степень и причину изменения кровотока по почечной вене, распознать анатомические особенности строения семенной вены.

Для дифференцирования идиопатического и симптоматического варикоцеле необходимо производить исследование в вертикальном и горизонтальном положении больного. При симптоматическом варикоцеле, расширение вен семенного канатика сохраняется как в клиностазе, так и в ортостазе. Варикоцеле необходимо дифференцировать с фуникулитом, эпидидимитом, кистой семенного канатика, опухолью семенного канатика и придатка.

Лечение Оперативное лечение требуется в следующих случаях: Наличие болей в области яичка. Мужское бесплодие (за счет снижения количества, качества и подвижности сперматозоидов) Эстетический дефект в области мошонки Вместе с тем, многие специалисты считают, что у детей и подростков для профилактики потенциального бесплодия операцию при варикоцеле следует делать в любом случае.

Хирургическое лечение Чрескожная трансвенозная эмболизация склерозантами или баллоном под R- контролем Открытые хирургические вмешательства (Иваниссевич, Паломо, Мармар) Лапароскопические операции Микрохирургическая реваскуляризация яичка.

Операция по Иваниссевичу Заключается в изолированной перевязке вен яичка выше уровня внутреннего кольца пахового канала.

Операция Marmar Операция выполняется из небольшого разреза в области проекции наружного пахового кольца (место выхода семенного канатика). После рассечения кожи и подкожной клетчатки находят семенной канатик и перевязывают его вены.

Лапароскопическая операция при варикоцеле

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЯИЧКА Операция заключается в восстановлении нормального кровообращения яичка. Это достигается за счет того, что яичковая вена пересаживается в надчревную вену. Таким образом, восстанавливается нормальный отток крови от яичка через яичковую вену.

Прогноз. При варикоцеле прогноз благоприятный. Основная опасность этого заболевания - ухудшение сперматогенеза. В конечном итоге длительно текущее (более 10 лет) варикоцеле приводит к атрофии яичка и полному нарушению сперматогенеза. В связи с этим лечение варикоцеле нужно проводить сразу после его выявления. Улучшение показателей спермы после операции, проведенной в ранние сроки, наступает у % больных.