М осковский научно-практический центр спортивной медицины Тахикардия с широкими комплексами QRS Орджоникидзе З.Г. Орджоникидзе З.Г. Павлов В.И. Цветкова Е.М.

Пациент Н., 14 лет Вид спорта: футбол; спортивный стаж 9 лет Обратился за консультацией: при прохождении диспансеризации в региональном диспансере, со слов родителей, были обнаружены проблемы с сердцем, в связи с чем ребенку были даны ограничительные рекомендации относительно занятий спортом, и рекомендована консультация кардиоартимолога. После консультации в институте им. Бакулева, со слов мамы пациента, было предложено оперативное вмешательство.

Пациент Н., 14 лет Вид спорта: футбол; спортивный стаж 9 лет Анамнез: занимается футболом с 4-х лет; в 7 лет, со слов родителей,перенес гнойный гайморит, во время которого продолжал осуществлять физические нагрузки. В возрасте, приблизительно, 9 лет наблюдался эпизод, когда пациенту стало плохо после физической работы – почувствовал головокружение, сердцебиение, покрылся холодным потом; к утру следующего дня данное состояние благополучно разрешилось, за медицинской помощью не обращался. Анамнез: занимается футболом с 4-х лет; в 7 лет, со слов родителей,перенес гнойный гайморит, во время которого продолжал осуществлять физические нагрузки. В возрасте, приблизительно, 9 лет наблюдался эпизод, когда пациенту стало плохо после физической работы – почувствовал головокружение, сердцебиение, покрылся холодным потом; к утру следующего дня данное состояние благополучно разрешилось, за медицинской помощью не обращался. Пациент жалоб активно не предъявляет. Пациент жалоб активно не предъявляет. Об-но: состояние пациента удовлетворительное. Дыхание везикулярное, 18/мин, хрипов нет; тоны сердца аритмичны – после каждых 23 х ударов регистрируется пауза(вероятно, экстрасистолия с наличием компенсаторных пауз); средняя ЧСС –76 уд/мин; АД = 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный Об-но: состояние пациента удовлетворительное. Дыхание везикулярное, 18/мин, хрипов нет; тоны сердца аритмичны – после каждых 23 х ударов регистрируется пауза(вероятно, экстрасистолия с наличием компенсаторных пауз); средняя ЧСС –76 уд/мин; АД = 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный

ЭКГ пациента Н., 14 лет в покое (стандартные отведения) Вид спорта: футбол; спортивный стаж 9 лет На ЭКГ в покое – экстрасистолия по типу би- и тригеминии с широкими комплексами QRS (желудочковые?) и наличием компенсаторными пауз; средняя частота желудочковых комплексов на ЭКГ – 74/мин.

ЭКГ пациента Фах., 17 лет в покое Вид спорта: хоккей с шайбой на льду; спортивный стаж 9 лет

ЭКГ пациента Ф., 17 лет через 2 мин после нагрузки Вид спорта: хоккей с шайбой на льду; спортивный стаж 9 лет

ЭКГ пациента Н., 14 лет (стандартные отведения) через 2 мин после нагрузки

ЭКГ пациента Фин., 17 лет в покое (стандартные отведения) Вид спорта: футбол; спортивный стаж 11 лет

ЭКГ пациента Н., 14 лет (грудные отведения) через 2 мин после нагрузки

ЭКГ пациента Н., 14 лет (грудные отведения) через 10 минут после нагрузки (3-х минутный бег)

Осложнения, связанные с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией Развитие фатальных аритмий Нарушение координации в видах спорта, связанных с опасными условиями окружающей среды Формирование аримогенной дисфункции миокарда Снижение физической работоспособности Желудочковая тахикардия Может вести к существенному нарушению гемодинамики и служит реальным фактором риска развития внезапной сердечной смерти

Тахикардии с широким комплексом QRS Наличие внутрижелудочковой блокады; Наличие дополнительного пути, через который импульсы проводятся в антеградном направлении; Наличие желудочковой тахикардии

Основные механизмы возникновения тахикардий Патологический автоматизм является следствием уменьшения максимального диастолического потенциала в клетках миокарда предсердий, желудочков или проводящей системы сердца. Такая частичная деполяризация создает условия для появления эктопического импульса из этих клеток. Патологический автоматизм является следствием уменьшения максимального диастолического потенциала в клетках миокарда предсердий, желудочков или проводящей системы сердца. Такая частичная деполяризация создает условия для появления эктопического импульса из этих клеток. Триггерная активность является результатом возникновения эктопического очага возбуждения, вызванного достигшим этого участка импульсом. Этим данной пейсмекарная активность отличается от нарушенного автоматизма Триггерная активность является результатом возникновения эктопического очага возбуждения, вызванного достигшим этого участка импульсом. Этим данной пейсмекарная активность отличается от нарушенного автоматизма Механизм повторного входа электрического импульса (re- entry) Механизм повторного входа электрического импульса (re- entry)

Механизм re-entry Условия возникновения Два пути возбуждения, разделенные между собой функционально или анатомически; Два пути возбуждения, разделенные между собой функционально или анатомически; Блокада проведения импульса по одному из путей; Блокада проведения импульса по одному из путей; Восстановление проводимости в определенный отрезок времени либо сохранение проводимости лишь в ретроградном направлении Восстановление проводимости в определенный отрезок времени либо сохранение проводимости лишь в ретроградном направлении

Пароксизмальная предсердно- желудочковая реципрокная тахикардия Ортодромная тахикардия – импульс в антероградном направлении (на желудочки) распространяется по нормальной проводящей системе сердца, а в ретроградном направлении возвращается к предсердиям по дополнительному пучку. Комплекс QRS имеет нормальную продолжительность (<0,12 мс). Антидромная тахикардия - импульс в антероградном направлении распространяется по дополнительному пучку, что приводит к появлению уширенных желудочковых комплексов (QRS0,12). Встречается в небольшом количестве случаев, у лиц, имеющих дополнительный проводящий пучок (5-15%).

Дифференциальная диагностика пароксизмальных тахикардий при наличии на ЭКГ уширенных желудочковых комплексов (0,12 с и более) и при невозможности идентификации зубца P (Мазур Н.А., 2005 г.)

Наличие ЭКГ, зарегистрированной на синусовом ритме существенно облегчает дифференциальную диагностику На ЭКГ регистрируется блокада одной из ножек п.Гиса или зарегистрированы наджелудочковые экстрасистолы, а во время тахикардии комплексы QRS имеют такую же форму – наджелудочковая тахикардия; Ширина QRS не является надежным критерием отличия наджелудочковой и желудочковой экстрасистол, так как у пациентов с дополнительными пучками, комплекс QRS, как правило, резко уширенный (более 0,14 с); Обнаружение во время тахикардии с уширенными QRS сливных желудочковых комплексов указывает на то, что аритмия имеет желудочковое происхождение.

Лечение пароксизмальной тахикардии у спортсменов Фармакологическое лечение недостатки: 1) непредсказуемость фармакокинетики и фармакодинамики при специфических физических нагрузках; 2) возможное отрицательное влияние на работоспособность; 3) возможные проблемы с допингом (например, при применении β-адреноблокаторов) Хирургическое лечение – радиочастотная абляция (РЧА) как метод выбора в спортивной медицине

Рекомендации по допуску к занятиям спортом после РЧА (36th Bethesda Conference, 2004 г.) Спортсмены с отсутствием морфологической патологии сердца, перенесшие успешную абляцию дополнительного пучка, при отсутствии симптоматики, имеющих нормальное АВ-проведение, и у которых не индуцируется аритмия при электрофизиологическом исследовании, через несколько дней могут принимать участие во всех видах спорта. Спортсмены, которым не проводилось электрофизиологическое исследование, без спонтанного возобновления тахикардии, через 2-4 недели после абляции могут принимать участие во всех видах спорта.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ