Комплексная лучевая диагностика при травмах костей и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Выполнил студент 2 курса лечебного факультета группы 17 Исаев Э.Л.

Рентгеноанатомия трубчатых костей Кости скелета живого человека можно изучать методом рентгеновского исследования. Наличие в костях солей кальция делает кости менее "прозрачными" для рентгеновских лучей, чем окружающие их мягкие ткани. Вследствие неодинакового строения костей, присутствия в них более или менее толстого слоя компактного коркового вещества, а кнутри от него губча­того вещества можно увидеть и различить кости и их части на рентгенограммах Компактное вещество образует на рентгенограмме плотную «тень» в виде светлых полос большей или меньшей толщины, а губчатое - сетеподобный рисунок, на котором ячейки имеют вид темных пятен различных размеров. У диафизов трубчатых костей, в средней их части, довольно толстое компактное веще­ство дает соответствующей толщины «тень», суживающуюся в области эпифизов, где компактное вещество становится тонь­ше. Между двумя светлыми "тенями" компактного вещества видна более темная широкая полоса, соответствующая костно­мозговой полости. Компактное вещество губчатых (коротких) и эпифизов трубчатых костей на рентгенограммах представлено узкой (тонкой) светлой полосой

Рентгеноанатомия трубчатых костей К длинным трубчатым костям относятся бедренная, большеберцовая и малоберцовая кости; плечевая, локтевая и лучевая кость. К коротким трубчатым костям относят пястные и плюсневые кости, а также фаланги пальцев. Длинные кости нижних конечностей составляют приблизительно половину роста человека.

Особенности рентгеновского изображения трубчатых и плоских костей. Как известно, каждая длинная трубчатая кость состоит из диафиза и двух эпифизов. Диафиз на рентгенограмме (негатив) состоит как бы из двух светлых полосок компактной кости (кортикальный слой), Направляясь в концевые отделы, компактная кость в области эпифизов определяется в виде тоненькой нитевидной полоски, которая называется замыкательной пластинкой. Вдоль всего диафиза в виде светлой полосы проходит заканчивающийся в месте перехода диафиза в метафиз, костномозговой канал. Плоские кости это кости грудины, черепа, ребра, лопатки, тазовые кости. Они имеют общую рентгенологическую картину, выражающуюся в том, что между полосками компактной кости находится губчатая кость с ее трабекулярной сетчатой структурой. Кости черепа отличаются некоторым своеобразием: компактная кость наружная и внутренняя пластинки довольно толстые, ткань диплом между ними имеет иное отображение, чем спонгиозная кость в других костях.

Остеопороз Остеопороз – самое частое метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся уменьшением массы костной ткани в единице ее объема, приводящее к хрупкости и переломам костей. Наиболее распространенным методом диагностики остеопенического синдрома является визуальная оценка рентгенограмм различных отделов скелета. Небольшой остеопороз характеризуется снижением костной плотности, когда имеется повышение прозрачности рентгенологической тени и грубая исчерченность вертикальных трабекул позвонков. При умеренном остеопорозе имеется выраженное снижение костной плотности, характеризующееся двояковогнутостью площадок тел позвонков и клиновидной деформацией одного позвонка. При тяжелой степени остеопороза наблюдается резкое повышение прозрачности, так называемые стеклянные позвонки и клиновидная деформация нескольких позвонков.

Остеосклероз патологическое состояние, повышение костной плотности, проявляющееся в виде утолщения костных трабекул и компактного вещества кости. Губчатая кость при остеосклерозе приобретает узкопетлистую структуру. В связи с тем, что уплотнённая костная ткань становится менее прозрачной по отношению к рентгеновским лучам, остеосклероз может выявляться при рентгенологических методах исследования. Различают физиологический остеосклероз (отмечаемый в процессе роста скелета в области ростковых зон) и патологический остеосклероз Остеосклероз

Остеолиз (osteolysis; греч. osteon кость + lisis разрушение, растворение) полное асептическое рассасывание всех элементов костной ткани без замещения их какой-либо патологической тканью. Чаще наблюдается в периферических отделах скелета (фалангах пальцев, пястных, плюсневых костях), реже в суставных концах длинных трубчатых костей, плоских костях. При рентгенологическом исследовании в случаях О. обнаруживается участок разрежения костной ткани без четких контуров. В процессе динамического наблюдения он увеличивается в объеме, приводя к частичному или полному исчезновению участка или всей кости (например, фаланги пальца) Остеолиз Остеолиз дистальных фаланг пальцев (L) и кальциноз мягких тканей (C).

Остеодеструкция Остеодеструкция - остеокластатическое разрушение костной ткани с замещением её патологическими тканями: опухолевой, грануляционной, гноем и т.д. Остеодеструкция плечевой. Миеломная болезнь

Секвестрация(sequestration) - образование участка омертвевшей костной ткани (см. Секвестр) и его последующее отделение от окружающей здоровой кости. Секвестрация Огнестрельный остеомиелит плечевой кости с отторгающимися компактными секвестрами с внутренней стороны. Металлические инородные тела в мягких тканях подмышечной области. Остеопороз плечевой головки Туберкулез плоских костей свода черепа с обширной секвестрацией у 12-летней девочки

Перелом кости – это нарушение целостности кости под одномоментным воздействием внешней силы, которая превышает запас прочности кости. Нарушение целостности кости может быть неполным, в этом случае возникает трещина надлом дырчатый дефект ткани кости Переломы бывают: открытые закрытые. Закрытый перелом – это перелом с неповрежденной целостностью кожных покровов. Открытый перелом сопровождается повреждением кожи и мягких тканей и сообщается с внешней средой. Встречаются переломы единичные и множественные, а так же сочетанные, если кроме переломов костей имеются и повреждения внутренних органов. По характеру травмирующей силы говорят о действии: сгибания разгибания сжатия скручивания. При сгибании или разгибании кости, она ломается в месте наибольшей кривизны или в наиболее слабом месте. При этом на выпуклой стороне согнутой кости образуется поперечный перелом, а на вогнутой – осколок треугольной формы. Чаще так ломаются длинные трубчатые кости конечностей. Сжатие кости приводит к компрессионному перелому, например, компрессионный перелом тела позвонка или пяточной кости. При воздействии силы, скручивающей кость, чаще это бывает с конечностями, возникает винтообразный перелом. Переломы костей

Закрытый перелом большой берцовой кости Сегментарный перелом обеих костей предплечья. Рентгенограммы до операции и после интрамедуллярного остеосинтеза штифтами

По характеру образовавшихся отломков переломы могут быть самые разнообразные: трещины надломы краевые переломы поперечные продольные косые винтообразные оскольчатые переломы. По расположению отломков переломы бывают: без смещения, если костные отломки находятся на своем обычном месте со смещением. Направление смещения отломков зависит либо от направления травмирующей силы, либо от тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному участку кости. Переломы костей

Неполный перелом длинной трубчатой кости называют надломом, плоской трещиной Винтообразный оскольчатый перелом

Для уточнения диагноза всегда проводится рентгеновское исследование. Выполняются не менее двух рентгеновских снимков в разных проекциях. Если сломаны конечности, на рентгенограмме обязательно должны быть представлены два ближайших сустава. Рентгеновское исследование позволяет уточнить локализацию и характер перелома, направление смещения костных отломков. После выполнения оперативного лечения или консервативного сопоставления отломков, выполняется контрольный рентгеновский снимок – для проверки правильности проведенного лечения. Следующий рентгеновский снимок производят через дней от момента травмы, так как в этот срок уменьшается отек тканей и существует опасность смещения уже сопоставленных костных отломков. Результаты сращения или оперативного лечения перелома определяются с помощью рентгеновского снимка после снятия гипсовых повязок с учетом средних сроков сращения костей, которые различны для каждой конкретной кости. Косой перелом большеберцовой кости

Компьютерная томография костей и суставов – это новейший, наиболее информативный и чувствительный метод рентгеновской диагностики, позволяющий выявить и оценить степень патологических изменений в костной системе КТ позволяет оценить структуру и качество костной и суставной ткани черепа, позвоночника, таза, костей и суставов рук и ног, определить размер и расположение, симметричность костных образований и физиологический отверстий. Это позволяет диагностировать острые и хронические заболевания костной системы, травмы, опухоли, вторичные и системные поражения Показания к КТ суставов и костей: Пороки развития костной системы; Травма; Дегенеративно-дистрофические изменения суставов; Опухоли костей и мягких тканей; Воспалительные заболевания костей и мягких тканей. Подготовка к исследованию: Не требуется Диагностические возможности компьютерной томографии костей и суставов

Остеосцинтиграфия Остеосцинтиграфия, или сцинтиграфия скелета (англ. bone scan или bone scintigraphy) метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм пациента тропного к костной ткани радио фармацевтического препарата (РФП) и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата. Регистрацию распределения радио фармацевтического препарата проводят с помощью гамма-камеры. Данный метод один из наиболее востребованных в ядерной медицине за счёт высокой чувствительности выявления патологии костей. Чувствительность метода основана на способности обнаруживать функциональные, а не структурные изменения Преимущества сцинтиграфии перед методами морфологической визуализации: 1. Возможность выявления участков нарушенного метаболизма в костной ткани на ранних стадиях их возникновения 2. Возможность визуализации всего тела (в режиме whole body), необходимых для уточнения прицельных проекций и ОФЭКТ без увеличения лучевой нагрузки на пациента. 3. Возможность сопоставления или совмещения сцинтиграфического (функционального) изображения с данными морфологических исследований (КТ, МРТ) для более точной диагностики

Режимы проведения остеосцинтиграфии: 1. Планарная сцинтиграфия всего тела (whole body) 2. Прицельные проекции отдельных участков скелета

4. 3-фазная сцинтиграфия 5. Совмещенная ОФЭКТ/КТ 3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)

Показания к остеосцинтиграфии 1. Первичное поражение костей 2. Вторичное (метастатическое) поражение костей

3. Воспалительные заболевания костей и суставов (остеомиелит, артриты, дисметаболические артропатии) 4. Травматические повреждения костной системы (в том числе скрытые и стресс - переломы)

5. Боли в позвоночнике, сакроилеиты, дифференциальная диагностика доброкачественного (остеохондроз, патология межпозвоночных дисков, спондилолистез) и вторичного (злокачественного) поражения 6. Оценка эффективности химиотерапевтического, лучевого и радионуклидного лечения 7. Наличие болевого синдрома неизвестной природы предположительно связанного с костномышечной системой 8. Определение жизнеспособности костных трансплантатов 9. Выявление несостоятельности и наличия воспалительного процесса (инфицирования) в области суставных протезов Противопоказания: 1. Беременность 2. Период кормления грудью 3. Тяжелое состояние пациента 4. Избыточный вес пациента ( более 150 кг.)

Хондрома - опухоль детского и юношеского возраста. Вовлекаются чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы Энхондрома - опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага - гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща Экхондрома -опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности. Границы опухоли и её основание обнаруживают с трудом Хондробластома - редкая опухоль, составляет 1-1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация - длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже - кости таза и лопатки Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальный диагноз хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы Хондромиксоидная фиброма - безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому. Чаще возникает в возрасте до 30 лет выявляют случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции, иногда окружённого склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты Остеохондрома - доброкачественная, часто регистрируемая, легко пальпируемая костная опухоль Рентгенологическое исследование. Опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) возникает в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей Патоморфология: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов обнаруживают многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов Рентгенологическое исследование. Опухоль имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие Остеома - одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бываетслучайной рентгенологической находкой Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный Гемангиома - врождённая аномалия, при которой пролиферация клеток эндотелия приводит к образованию скоплений, напоминающих опухоль; из костей наиболее часто поражается позвоночник: в теле 1-2 позвонков выявляют разрастание капилляров или кавернозных полостей с частичной деструкцией Рентгенологическое исследование: исчерченность костной ткани, в поздних стадиях - склероз тела позвонка и компрессия Доброкачественные опухоли костей

Хондрома исходит из шейки фаланги Хондрома кисти Хондробластома проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости Хондромиксоидная фиброма большеберцовой кости с элементами хондробластомы

Остеохондрома Остеобластокластома пястной кости Остеоид-остеома бедренной кости с гиперостозом и гнездом опухоли Остеоид-остеома большеберцовой кости Боковая рентгенограмма черепа больного при капиллярной гемангиоме теменной кости

Остеосаркома:является одной из самых распространенных первичных злокачественных опухолей костей. Эта опухоль берет начало из клеток костной ткани. Обычно остеосаркома затрагивает кости верхних и нижних конечностей, а также таза. Хондросаркома- это злокачественная опухоль, которая берет начало из клеток хряща. Это вторая по распространенности первичная злокачественная опухоль опорно-двигательного аппарата. У лиц младше 20 лет опухоль развивается редко. После этого возраста и до 75 лет риск развития хондросаркомы постепенно увеличивается. Опухоль одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Хондросаркома может возникать в любых областях, где есть хрящевая ткань. В большинстве случаев она поражает кости таза, верхних и нижних конечностей. Иногда опухоль развивается в хрящах трахеи, гортани и грудной клетки. Другими подверженными хондросаркоме костями является лопатка, ребра и кости черепа. Саркома Юинга - это третья по распространенности первичная злокачественная опухоль костей и вторая по встречаемости у детей, подростков и людей молодого возраста. Большинство опухолей Юинга развивается в костях, однако они могут возникать и в других органах и тканях. Чаще всего эта злокачественная опухоль поражает кости таза, грудной клетки (такие как ребра или лопатки), а также длинные трубчатые кости верхних или нижних конечностей. Встречается преимущественно у детей и подростков, редко - у взрослых людей старше 30 лет. Саркома Юинга в основном развивается у белокожих людей, а у афро-американцев и азиатов возникает редко. Злокачественная фиброзная гистиоцитома: Чаще всего злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) начинается не в костях, в "мягких" соединительных тканях (таких как связки, сухожилия, жировая и мышечная ткань). При развитии в костной ткани ЗФГ обычно поражает кости верхних или нижних конечностей (чаще всего ткани вокруг коленного сустава). Данное злокачественное новообразование чаще возникает у пожилых и лиц среднего возраста. У детей встречается редко. Для ЗФГ характерен быстрый рост и распространение на другие органы, такие как легкие и лимфатические узлы. Несмотря на то, что в большинстве случаев ЗФГ разрастается местно, она может давать и отдаленные метастазы. Фибросаркома: Эта еще одна из злокачественных опухолей, которая чаще возникает в мягких тканях, чем в костях. Обычно она появляется у пожилых и лиц среднего возраста. В большинстве случаев опухоль поражает кости верхних и нижних конечностей и челюстные кости. Гигантоклеточная опухоль кости: Эта первичная костная опухоль бывает доброкачественной и злокачественной. Чаще встречается доброкачественная форма. Обычно гигантоклеточные опухоли возникают у молодых людей и лиц среднего возраста и поражают кости верхних и нижних конечностей (чаще в области коленного сустава). Метастазирование для опухоли не характерно. Однако она нередко возникает вновь после хирургического удаления. Другие злокачественные опухоли, которые поражают кости Неходжкинская лимфома Обычно неходжкинская лимфома развивается в лимфатических узлах, но редко может поражать и кости. Первичная неходжкинская лимфома, которая развивается в костях, является распространенным заболеванием, поскольку возникает одновременно в различных отделах организма. Прогноз заболевания схож с другими неходжкинскими лимфомами того же подтипа и стадии. Лечение первичной лимфомы кости соответствует лечению лимфом, которые возникают в лимфатических узлах. Терапевтическая схема для первичной остеосаркомы в данном случае не применяется. Множественная миелома Множественная миелома практически всегда поражает кости. Однако врачи не расценивают это явление как злокачественную костную опухоль, поскольку она развивается из плазматических клеток костного мозга (мягких внутренних тканей некоторых костей). Первичные злокачественные опухоли костей

Пapa-оссальная остеосаркома бедренной кости Хондросаркома Саркома Юинга Фибросаркома Гигантоклеточная опухоль кости

Костные метастазы являются чрезвычайно частым осложнением распространенного рака. Чаще всего они встречаются у больных раком молочной и предстательной желез, а так же при раке почки, легкого, лимфомах. Костные метастазы приводят к серьезным осложнениям, таким как сильные боли, переломы костей, нарушение водно-электролитного баланса, которые угрожают жизни, и синдром компрессии (сдавливания) спинного мозга или нервных корешков Виды костных метастазов В зависимости от преобладающих в кости процессов выделяют остеолитические и остеобластические метастазы. Остеолитическое поражение означает, что опухоль разрушает кость, которая будто тает или растворяется. Это происходит вследствие потери костью кальция. На рентгеновских снимках этот процесс выглядит как дыры внутри кости. Остеолитический тип поражения наиболее характерен для злокачественного заболевания, называемого миеломной болезнью. Остебластическое поражение наоборот, проявляется увеличением продукции костной ткани в месте поражения. Опухоль посылает к кости сигналы, которые приводят к избыточной продукции костных клеток, создавая жесткую, негнущуюся, измененную кость Метастатическое поражение костей Остеолитическое Остебластическое

Диагностика костных метастазов Врачи применяют рентгенологические исследования, сканирование костей (остеосцинтиграфия) и магнитно-резонансную томографию для диагностики этого типа распространения опухоли. Проведение обычного рентгенологического исследования наиболее полезное и информативное при наличии преимущественно литического типа поражения. Такие очаги на рентгенограммах имеют вид "дыры" или темных пятен на фоне относительно нормальной костной ткани. К сожалению, рентгенологическое исследование информативно только в случаях, когда опухоль разрушила значительную часть костной ткани. В отличие от этого, сканирование костей позволяет выявить костные метастазы очень рано. Это исследование состоит во введении внутривенно небольшого количества радиоактивного вещества с очень малым периодом распада. Лучи, излучаемые этот источник, фиксируются специальным кристаллом через некоторое время после инъекции. Вещество, с которой связан излучатель, накапливается преимущественно в очагах метастатического процесса, высматривая на изображении как более яркие области (повышенная плотность накопления препарата). Вследствие высокой чувствительности метода порой трудно отличить артриты, некоторые инфекционные процессы, места старых переломов от истинного опухолевого очага. Компьютерная томография иногда тоже может показать метастатическое поражение костей. Остеосцинтиграфия псевдоПЭТ Магнитно-резонансная томография более полезна при изучении состояния нервных корешков, при подозрении на их сдавливания опухолью или фрагментами костей вследствие деструкции их опухолью. В последнее время появился совершенно новый метод диагностики – псевдоПЭТ или МРТ в режиме «все тело», позволяющий на ранних стадиях выявить минимальные литические очаги в скелете.

МРТ позвоночника при метастазах рака молочной железы Метастазы в лимфоузлы средостения. Метастазы в позвоночник и кости таза

При патологических процессах в суставе могут поражаться любые его анатомические части. На рентгенограммах это отражается следующими рентгенологическими симптомами: изменениями рентгеновской суставной щели; изменениями суставных замыкательных пластинок; изменениями субхондрального слоя; изменениями формы и величины суставных концов; изменениями соотношения суставных концов костей; изменениями окружающих мягких тканей Рентгеновская семиотика заболеваний суставов Правый коленный сустав. Болезнь Кёнига. Сирингомиелия. Артропатия левого локтевого сустава

Артрит (гнойный) правого локтевого сустава Деформирующий артроз правого плечевого сустава Анкилоз левого коленного сустава Деформирующий артроз правого коленного сустава.

Вывих средней фаланги 5 пальца кисти Врожденный вывих бедра с образованием неоартроза Хондроматоз левого локтевого сустава.

Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии суставов Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии суставов очень высоко. Поскольку МРТ позволяет получить очень четкую картину преимущественно мягких тканей, расположенных вокруг костей, поэтому часто используется при исследовании крупных суставов (коленных, плечевых и др.), позвоночника и межпозвонковых дисков. МРТ широко используется для диагностики спортивной и профессиональной травмы. Кроме того, МРТ позволяет получить картину дегенеративных заболеваний суставов, например, хронических артритов, повреждений суставных поверхностей, грыж межпозвонковых дисков. Даже небольшие разрывы сухожилий, связок и мышц, а также переломы, не видимые на обычных рентгенограммах, можно диагностировать с помощью МРТ. МРТ коленного сустава

Значимость ультразвуковой диагностики в исследовании заболеваний суставов Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов, неинвазивность метода, невысокая стоимость исследования и отсутствие лучевой нагрузки создали предпосылки для широкого применения ультр азвукового исследования в диагностике патологии суставов. УЗИ лучезапястных суставов ЮРА. Девочка 15 лет. Страдает ювенильным ревматоидным артритом

Поперечный перелом диафиза бедренной кости со смещением отломков

Рентгенограмма больного хроническим остеомиелитом правой плечевой кости.

Рентгенограмма костей таза больного с множественными остеолитическими метастазами

Виды периоститов 1-5 изменение структуры костей: 1 нормальная структура; 2 остеопороз; 3 остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой); 4 очаги деструкции и секвестр; 5 остеосклероз; 6-10 изменения надкостницы и суставов: 6 отслоенный периостит; 7 бахромчатый (кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных поверхностей) 8 игольчатый периостит (спикулы), периостальные козырьки (указано стрелкой); деформирующий артроз; 9 «луковичный» периостит, костный анкилоз; 10 ассимиляция периостальных наслоений; подвывих в суставе. Рентгенологические проявления патологических изменений костей и суставов (схема