Тақырыбы: Алдыңғы ішперде қабырғасынаң анатомиялық құрылымы. Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медициналық университеті Орындаған:Бүркітбайқызы Ақнұр Тексерген:Балшамбаев М.Е. Группа:407 б Ақтөбе, 2016 жил Факультет: Жалпы медицина Кафедра: 1 Хирургиялық аурулар

Жоспары: I. Кіріспе II.Негізгі бөлім А) Ішпердеге жалпы сипаттама Ә) Құрсақтың алдыңғы-бүйір қабырғасынаң анатомиялық құрылымы; Б)Құрсақ қабырғасына жасалатын операциялардың негізгі ережелері. III. Қорытынды IV. Пайдаланалған әдебиветер

Кіріспе Ішперде –құрсақ қабырғасынаң ішкі бетіне төселіп жатқан және белгілі бір дәрежеде құрсақ қуысында орналасқан ағзаларды жауып тұратын мезенхималық текті жамылғы түзіліс. Ересек адамдардың ішпердесінің жалпы бетінің аудана -1,72- 2,04 м 2 және шамамен алғанда тері жамылғысынаң ауданана сәйкес келеді. Ер адамдарда ішперде қуысы тұйық, яғни ішпердесімен толық қоршалып жатыр, ал әйелдерде жатыр қуысы мен жатыр түтіктері арқылы сыртқы ортамен байланасқан. Ішперде топографиялық орналасуына қарай:Париеталды бөлік (құрсақ қабырғасынаң ішкі бетіне төселіп жатқан); Висцералді бөлік (мүшелердің бетін тікелей жауып орналасқан) болып бөлінеді. Ішперденің париеталды және висцералды бөліктері бір-бірімен өзара беттесіп, саңылау түрінде орналасқан қуыс, ішастарлық қуысты түзеді. Аралығында қозғалыс кезінде ішкі мүшелердің бветерінің қозғалысын жеңілдету үшін ылғалдауға сірлі сұйықтық орналасқан. Іш қуысындағы мүшелердің ішастармен жабылуына байланасты келесі түсініктерді ажыратамыз: Интраперитонеальды – мүшенің барлық жағынан жабылуы Мезоперитонеальды –мүшенің 3 жағынан жабылуы Экстраперитонеальды -мүшенің 1 жағынан жауып орналасуы

Құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң қабаттары: тері, тері асты клетчаткасы, беткі шандор, lamina thompsoni, бұлшық ет қабаттары, fascia transversa, іш пердесінің алдындағы ссссмайлы қабат /lamina adipose langenbeci/ және қабырғалық /париетальды/ іш пердесі. І. Тері, тері асты клетчаткасы, беткі шандор. Құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң терісі жұқа, жұмсақ және созылғыш болып келеді /мысалы: құрсақта су болғанда, жүкті әйелдерде/. Шаш тәрізді түк region pubica және құрсақтың ақ сызығы бойында дамыған. Тері асты клетчаткасы семіз адамдарда жақсы жетілген және қалыңдығы бірнеше сантиметрге жетеді. Бұндай жағдайда құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң беткі шандоры екі жапырақшадан тұрады, ол ссссмайлы клетчаткана бөлек-бөлек қабатқа бөліп тұрады. 2. Lamina thompsoni / s. Lamina secundaria. F. superficialis/ тығыз дәнекер тканьді жапырақша, region inguinalis аймағында жақсы дамыған, кейде соншалықты жақсы дамығандықтан, сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозына жалғосады.

Ішастар іштің алдыңғы қабырғасынаң ішкі қапталында төменірек кіндіктің тұсында бес қатпарлы ортасында орналасқан кіндік қатпарын plica umblicalis mediana және екі жұп кіндік медиа льды латеральды қатпарларын plicae umblicales mediales et laterales құрайды. Ішастардың қатпарлары мен шоп байрамынаң аралығында шоп өзегі мен сан өзегіне қатысы бар жұпталып екі- екіден орналасқан шұңқырларды ажыратамыз. Ішперде жоғары бағытта өтіп, көкеттің астин старлей жауып орналасқан ішастар бөлігіне жалғосады.

Кіші шарбы –екіқабатты бауыр –асқазан және бауыр-он екі елі ішек байламдарынан тұрады. Аралығында май қатпары орналасқандықтан шарбы деп аталлоды. Бауыр –он екі елі ішек байрамы, lig.hepato-duodenale, шарбылық тесіктің,foramen epiploicum, алдыңғы қабырғасын құрап және құрамында: қақпа ванессы, жалпы бауыр артериясы, нерв термин лимфа тамырлары және жалпы өт түтігі өтеді. Асқазаннаң кіші иінінің тұсында кіші шарбы екі жапырақшаға айырылып, алдыңғы жапырақшасы асқазаннаң алдыңғы бетін арап, асқазаннаң үлкен иініне қарай бағыт алиса, артқы жапырақшасы асқазаннаң артқы қабырғасын жауып, асқазан мен көкбауырды барлық жағынан жауып, асқазан-көкбауыр байрамын, lig.gastro- lienale құрап, асқазаннаң үлкен иініне қарай бағыт аллоды.

Асқазаннаң алдыңғы және артқы ішастарлық қабықшасы, асқазаннаң үлкен иінінің тұсында бірігіп, кіндікке қарай бағыт аллоды. Бұл 2 қабатты ішперде қабықшасы кіндікке жетпей бүктеліп 4 қабатты үлкен шарбына құрап, кері бағытта ұйқыбезге қарай бағыт алып, ұйқыбездің алдыңғы бетін экстраперитонеалды жағдайда жауып, жоғарылаған және төмендеген табақшаларға бөлініп, іш қуысы ішпердесінің париеталды бөлігіне жалғосады. Үлкен шарбы –бүктеліп, алжапқыш тәрізденіп, асқазан мен тоқ ішектің көлденең жиек ішегінің аралығында орналасқан 4 қабатты ішастар. Ұйқыбездің алдыңғы бетін жауып орналасқан ішперденің жоғарылаған бөлігі көкетке қарай бағыт алиса, төмендеген бөлігі кері бағытта өтіп, тоқ ішектің көлденең жиек ішегін интраперитонеалды жағдайда жауып, шажырқайын, mesocolon transversum құрап, іш қуысынаң артқы қабырғасы ішперденің париеталды бөлігіне жалғосады. Үлкен шарбынаң пластикалық белсенділігі жоғары, соған байланасты ішперденің басқа да аймақтары арасындағы қабыну немсе жарақат салдарынан пайда болатын потенциал дар айырмашылығынаң әсерінен жилжып көшіп отрады.

Жоғарғы қабат –көкеттен тоқ ішектің көлденең жиек ішегіне дейін; Жоғарғы қабаттағы туындыларына қатпар, жалғамалар, шарбылар жатады. Ортаңғы қабат –тоқ ішектің көлденең жиек ішегінен кіші жамбас қуысына дейін; Ортаңғы қабаттағы туындыларына: қалталар, қойнаулар, өзектер, шажырқайлар жатады. Төменгі қабат –кіші жамбас қуысы. Іш қуысы ішастарынаң қуысын 3 қабатқа бөледі:

3. Бұлшық ет қабаты. m. Obliguus abdominis externus, m. Obliguus abdominis internus және m. transverses abdominis құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң бүйір бөлігінде жатыр және m. rectus abdominis, m. pyramidalis құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң ішкі жағында жатады 4. Fascia transversa (s. endoabdomialis) m. transverci abdominis-тің артқы бетіне жабысып жатады, осы бұлшық еттің төменгі жиегіне жақын шандор қатаяды және шоп өзегіне ұрық шылбыры өтетін үлкен емс тесік бар. Fascia transversa құрсақтың алдыңғы қабырғасымен құрсақтың ақ сызығына бағытталып, онамен бірігіп кетеді. Бұл жердь тек қана кіндік аймағында Fascia umbilicalis деп аталлоды. 5. Іш пердесінің алдында жатқан ссссмайлы клетчатка қабаты әр түрлі дамыған. Семіз адамдарда құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң бүйір бөліктерінде қалыңдығы бірнеше сантиметрге жетеді. Бұл қабат артынан іш пердесінің артындағы клетчатка қабатына ауысады.

6. Іш пердесі /қабырғалық жапырақшасы/ іш пердесі алдындағы ссссмайлы клетчатка мен борпылдақ бос байланасқан. 7. Тамырлар. Құрсақтың алдыңғы қабырғасында мынадай артериялар бар: 1. A. epigastrica superficialis-2. A. Circumfiexia ilium superficialis. 3. A. Pudenda externa4. epigastrica interior profunda fascia transversa.5. a. epgiastrica superior 6. aa. Intercostalis 7. aa. Lumbales-тің алдыңғы тармақтары, осы бұлшық ветердің арасында жатады және a. epigastricae interiors-пен анастомоз жасайды. Осы айтылған тамырлардан беткі тармақтар шығады, олар негізгі бағаналарға сәйкестеніп теріде тармақтарға бөлінеді. 8. Құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң вена лары тереңде жататын /vv. epigastricae interior және superior vv. Intercostals- пен vv. Lumbales-тің көздерінен/ және артерия жолдарына сәйкес беткі тармақтарға / vv. epigastricae, superficialis, vv. Circumfiexae ilium superficialis pudenda externae / бөлінеді. 8. Жүйкелер. Құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң жүйкеленуі nn. Intercostales-тің төменгі тармақтарымен және nn. Iliohypogastrici-пен ilioinguinalis-мен жүзеге осады. 9. Құрсақтың қабырғасынаң беткі қабатында орналасқан лимфалық тамырлар nodi lymphatici inguinalis және axllaris-ке құяды.

ҚҰРСАҚТЫҢ АЛДЫҢҒЫ ҚАБЫРҒАСЫНА ЖАСАЛАТЫН ОПЕРАЦИЯЛАР. Лапоротомия – дегеніміз құрсақ қуысындағы мүшелерге жену үшін құрсақ қуысын ашу болып табылады. Негізі она құрсақтың алдыңғы қабырғасын кису арқылы жасайды. Ол үшін біршама кисулер қолданалады. Оларды төрт топқа бөледі: 1. Ұзынша – тік бағытта кису, 2. Қиғаш, 3. Көлденең, 4. Біріктірілген /комбинированнае/ кисулер.

Ұзыннан кисулер жиі қолданалады. Олардың ішінде ең көп қолданалатындары: Орталық Lig. terec hepatic-ді зақымдамас үшін, кіндіктің сол жағынан айналып, құрсақтың ақ сызығы арқылы кеседі. Теріні, іш пердесін ақ сызық бойымен кеседі. Бұл кезде жүйкелер мен тамырлар аз зақымдаллоды және құрсақ қуысынаң мүшелеріне жену жақсы жолмен жүзеге осады. Бұл кесіндінің жеткілікісіздігі: жаранаң жиегінің бірігіуі жақсы болмайды және пайда болған тыртық мықты емс бокса, сонаң себебінен операция дан кейін жарық пайда болуы мүмкін. Тік бұлшық ет арқылы /трансректальды/ кескенде жүйкелерді және тамырларды кесіп кеткендіктен, бұл бұлшық ет семіп /атрофия/ қалуы мүмкін.Тік бұлшық еттің сыртқы жиегі бойымен /параректальды/ кесіледі. Тік бұлшық еттің сыртқы жиегінен 1-2 см ішкері және оған қатар теріні, тері асты клетчаткана және беткі шандорды, lamina Thonpsoni-ді және m. recti-дің қынабынаң алдыңғы қабырғасын кеседі. Тік бұлшық етті ішке қарай ығыстырып және қынаптың ішкі қабырғасын және басқа қабаттарды /fascia transversa-на, іш пердесі алдындағы клетчаткана және іш пердесін/ кеседі. Жарана қабат-қабатымен тігеді. Осы кисулер кезінде жүйкелерді /nn. Intercostals, n. iliohypogastricus/ зақымдамас үшін, Добротворский тік бұлшық еттің артқы қынабын кескенде қиғаш және көлденең бағытта кисуді ұсынған.

Қиғаш кису, құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң жоғарғысынан қабырға доғасынаң жиегінен кеседі. Құрсақтың төменгі жағында пупартов байрамына жиегінен кеседі. Құрсақтың төменгі жағында пупартов байрамына қатар және оған бұрыш жасап кесінділер жасайды. Көлденең кесінділер жүйкелерді зақымдамай көлденең бағытта жүргізіледі және құрсақ мүшелеріне кең түрде женуге болады. Бұл кесінді аз қолданалады, өйткені бұлшық ветердің ажырап кетуі мүмкін. Сонамен қатар жиі тамырларды зақымдайды.

Біріктірілген кесінділер /бұрышты, Т-тәрізді ж.т.б./ сирек қолданалады. Бұл кесіндіні операция кезінде бірінші кесіндіні ұзарту үшін және қосымша кису кезінде қолданалады. Құрсақтың алдыңғы қабырғасын кескенде жүйкелерге көңіл бөлу керек, өйткені жүйкелер кесіліп китсе бұлшық ветер семіп қаллоды. Аққан қанды уақытылы тоқтатып тұру керек. Осы мақсатпен әр бір қабатты кескенде, олардың талшықтарынаң жолымен кису керек /теріні-қатпар бойынша, апоневрозды, бұлшық ветерді талшықтарынаң бағытымен ж.т.б./. Құрсаққа пункция жасау Құрсаққа пункцияна кіндік пен шаттың арасынан жасайды. Пункцияна мак Бурнея нүктесінен де /кіндік пен spina iliaca anterior-дің арасы/ жасайды. Бұл жердьн жасалған пункция өте қауіпті, өйткені epigastrica interioris пен superficialis-ті зақымдап алуы мүмкін. Көрсеткіштері: құрсақ қуысына көп сұйықтықтың жиналуы /асцит/. Науқасты жартылай отырғызып, қатты науқасты бүйірімен отырғызып жасайды. Қуықты алдына ала босатып алу керек. Асқынулары: 1. тамырлардың жаралануы мүмкін, ең ауыры құрсақ қуысынаң ішіндегі қан ағуы. 2. Мүшелер жаралануы мүмкін, онаң ішінде ішектер. 3. Асцитті жиланкөздер.

Қорытынды Қорытындылай келе, алдыңғы құрсақ қабырғасы адам организміндегі ең маңызды аймақ болып есептелінеді. Она құрсақ ішілік ағзалардың орналасу ерекшелігімен түсіндіруге болады. Себебі, құрсақ ішінде асқорыту түтігінің маңызды ағзалары мен ең үлкен бездер құрсақтың алдыңғы қабырғасымен жанасып орналосады. Құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң шекарасы: жоғарыдан – қабырға доғасы мен семсер тәрізді өсінді төменнен – Пупартов байрамы мен симфиз / қасаға сүйектерінің біріккен жері/, бүйірінен – қолтық сызығы пен шектелген. Құрсақтың алдыңғы қабырғасынаң қабаттары: тері, тері асты клетчаткасы, беткі шандор, lamina thompsoni бұлшық ет қабаттары, fascia transversa, іш пердесінің алдындағы ссссмайлы қабат /lamina adipose langenbeci/ және қабырғалық /париетальды/ іш пердесі. Лапоротомия – дегеніміз құрсақ қуысындағы мүшелерге жену үшін құрсақ қуысын ашу болып табылады. Негізі она құрсақтың алдыңғы қабырғасын кису арқылы жасайды. Ол үшін біршама кисулер қолданалады. Оларды төрт топқа бөледі: 1. Ұзынша – тік бағытта кису, 2. Қиғаш, 3. Көлденең, 4. Біріктірілген /комбинированнае/ кисулер. Құрсақтың алдыңғы қабырғасын кескенде жүйкелерге көңіл бөлу керек, өйткені жүйкелер кесіліп китсе бұлшық ветер семіп қаллоды. Аққан қанды уақытылы тоқтатып тұру керек. Осы мақсатпен әр бір қабатты кескенде, олардың талшықтарынаң жолымен кису керек /теріні-қатпар бойынша, апоневрозды, бұлшық ветерді талшықтарынаң бағытымен ж.т.б./.

Пайдаланалған әдебиветер: 1. А. В. Николаев, Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник, 2-х том. 2. А. А. Воробьев, Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи: учеб.пособие, С. В. Чемезов., И. И. Каган, Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник, К.К.Капенова, Ф.К. Копобаев, К.К.Кайырбекова Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии: Учеб. Пособие, 2005 г. 5. Островерхов Г.В., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, Учебник для медвузов, И. А. Баландина, Топографическая анатомия детского возраста: учеб. пособие, 2007.

Орындау сипатмежелері 0- 0,1 0,2- 0,3 0,4- 0,5 1Презентациия дайындығы 2Презентациянаң 4 компоненті 3СӨЖ тақырыбына байланасты мақсаты 4Мазмұна 5Қорытынды 6Әдебиветер 7Материалды игеру және регламентті бақылау 8СӨЖ уақытында тапсыру ЖИНАҒЫ Бағалау критерийлері: Рейтинг балдарымен бағаланады – 4,0_ балл. 0-0,1 сипатмеже орындалмаған 0,2-0,3 сипатмеже ескерпелермен орындалған 0,4-0,5 сипатмеже орындалған