Паховая грыжа Какенов Ринат 7 курс хирургия «У нас считается, что грыжа есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения». Выдающийся русский хирург С. П. Фёдоров

Паховая грыжа патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще (риск 27% у мужчин и 3% у женщин). Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик. Паховые грыжи относятся к наиболее распространенным грыжам брюшной стенки.

Первое упоминание о паховой грыже обнаруживается в древнеегипетских папирусах, датированных 1500 годом до нашей эры. Гиппократ упоминает о грыжах паховой и пупочной областей и называет основными причинами их появления прямую абдоминальную травму и неумеренное употребление рвотных средств. Праксагор рассматривал в качестве основной патогенетической причины паховых грыж переполнение кишечника и рекомендовал вправление ущемленных грыж. История герниопластики ( грыжесечения )

К. Цельс (25 г. до н.э., 40 г. н.э.) в своих трудах описывал вправимые паховые грыжи и утверждал, что они являются результатом перенесенных травм или воспаления, а в качестве лечения рекомендовал ношение бандажей. Он был одним из первых, кто подошел к вопросу лечения грыж с позиций хирургии. При ущемленных грыжах он вскрывал грыжевой мешок, рассекал ущемляющее кольцо, а содержимое грыжевого мешка вправлял в брюшную полость. В ряде случаев он выделял, лигировал и иссекал грыжевой мешок, удаляя вместе с ним и яичко.

Исторический прорыв в герниологии связан с именем итальянского хирурга Е. Бассини, создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховой грыжи. Современный этап истории герниопластики Способ Баcсини

1. Разрез кожи. Обнажение апоневроза наружной косой мышцы и наружного пахового кольца. Первая операция была выполнена Е. Бассини в 1884 году, а о своем опыте он сообщил в публикациях 1887 года, где были представлены три наиболее ценных положения его операции:

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы и полное выделение семенного канатика. Выделение шейки грыжевого мешка "вплоть до подвздошной ямки". Вскрытие грыжевого мешка. Репозиция грыжевого содержимого. Рассечение сращений. Закручивание грыжевого мешка. Отсечение на 0,5 см над лигатурой.

3. Семенной канатик и яичко перемещают латерально, и верхний лоскут внутренней косой мышцы отводят краниально.

Идея использования сетки в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное Т. Бильротом: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!». Хирургия грыж 20 столетия. Использование сетки, при герниопластике

Предрасполагающими причинами являются: 1) наследственность (генетически обусловленная предрасположенность к появлению грыжи); 2) возраст (с возрастом вероятность возникновения грыжи увеличивается за счёт развивающегося ослабления мышц и уменьшения эластичности передней брюшной стенки); 3) пол (большая слабость паховой области у мужчин); 4) особенности телосложения; 5) степень упитанности (быстрое похудание способствует возникновению грыжи); 6) частые роды у женщин; 7) паралич нервов, иннервирующих мышцы брюшной стенки. Производящими причинами являются факторы, вызывающие повышение давления в брюшной полости. К ним относятся: 1) тяжёлый физический труд; 2) тяжёлые роды; 3) запоры; 4) затруднение мочеиспускания (может быть обусловлено аденомой предстательной железы, сужением мочеиспускательного канала); 5) постоянный кашель (при заболеваниях органов дыхания: туберкулёзе, хроническом бронхите). Этиология

По подвижности грыжевого мешка различают: ущемленные: эластическое ущемление, каловое ущемление, Ретроградное ущемление, Рихтеровское ущемление; не ущемленные паховые грыжи. Классификация паховых грыж По анатомическим особенностям выделяют: - косые - прямые - комбинированные паховые грыжи.

КО соя паховая грыжа проходит через латеральную паховую ямку и далее через паховый канал и выходит через поверхностное кольцо пахового канала. В начальной стадии развития грыжа не опускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое кольцо и затем опускается в мошонку. Косоя паховая грыжа

Прямая паховая грыжа образуется в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной паховой ямки, а т.к. проекция медиальной ямки соответствует поверхностному паховому кольцу, то грыжевое выпячивание имеет прямой ход. Длина грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой. Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея никакой связи с грыжевым мешком. Оболочкой грыжевого мешка является поперечная фасция. Прямая паховая грыжа бывает преимущественно двусторонней и только приобретенной. Прямая паховая грыжа

Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз. При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника: внезапное начало; резкая, постепенно усиливающаяся боль; тошнота, икота, многократная рвота; задержка стула и газов; тяжелое состояние больного; напряжение, болезненность грыжевого выпячивания. Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Клиника и симптоматика

Диагностика При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области. Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном напряжении брюшной стенки (покашливание) дает «симптом толчка». Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца.

Бедренная грыжа (легко обнаружить, потому что размещается над паховой связкой) Водянка оболочек яичка ( имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и кашле) Увеличенные лимфатические узлы (имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле.) Дифференциальная диагностика

ущемление грыжи – встречается наиболее часто, и требует экстренного хирургического вмешательства; некроз (омертвение) попавших в грыжевой мешок петель кишки, частей сальника, яичника или маточной трубы, - все эти состояния являются осложнениями ущемления паховой грыжи; развитие перитонита – воспаления всей брюшной полости, также является следствием длительно существующего ущемления; острый аппендицит – воспаление в червеобразном отростке, которое развивается в результате пережатия его сосудов в паховом кольце; Осложнения

Лечение паховых грыж – оперативное. Радикальная операция по поводу паховой грыжи (паховое грыжесечение) заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка передней брюшной стенки (пахового канала) в области грыжевых ворот посредством пластики местными тканями, возможна также пластика путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата, изготовленного из полипропилена (метод Лихтенштейна). Операция проводится под местным обезболиванием или общим наркозом. Пластика пахового канала По Жирару По Жирару – Спасокукоцкому По Мартынову По РУ И т.д. Лечение

Прогноз Прогноз заболевания условно-благоприятный: при своевременном оперативном лечении заболевание полностью устраняется, трудоспособность восстанавливается.