Негнойные заболевания среднего уха Негнойные заболевания внутреннего уха

Негнойные заболевания уха: Отосклероз Отосклероз Нейросенсорная тугоухость Нейросенсорная тугоухость Болезнь Меньера Болезнь Меньера Экссудативный отит Экссудативный отит

О т о с к л е р о з О т о с к л е р о з болезнь органа слуха, обусловленная очаговым патологическим процессом энхондрального слоя костной капсулы лабиринта, приводящая к фиксации основания стремени в окне преддверия болезнь органа слуха, обусловленная очаговым патологическим процессом энхондрального слоя костной капсулы лабиринта, приводящая к фиксации основания стремени в окне преддверия

ЭТИОЛОГИЯ Этиология заболевания не установлена. Этиология заболевания не установлена. Среди многочисленных гипотез возникновения заболевания преобладают: Среди многочисленных гипотез возникновения заболевания преобладают: Аутоиммунная Аутоиммунная Наследственная (аутосомно-доминантная наследственность специфического типа реакции на различные экзо- и эндогенные воздействия) Наследственная (аутосомно-доминантная наследственность специфического типа реакции на различные экзо- и эндогенные воздействия) Экзо- и эндогенные факторы : пубертатный период, беременность, менопауза, гипофункция щитовидных желез, воздействие шума и вибрации, провоцирующая роль вируса кори и др. Экзо- и эндогенные факторы : пубертатный период, беременность, менопауза, гипофункция щитовидных желез, воздействие шума и вибрации, провоцирующая роль вируса кори и др.

ПАТОГЕНЕЗ Гистологически отосклеротический очаг - участок вновь образованной кости с неправильной структурой с многочисленными сосудистыми пространствами. Гистологически отосклеротический очаг - участок вновь образованной кости с неправильной структурой с многочисленными сосудистыми пространствами. Очаги отосклероза могут быть: зрелыми (отосклероз) и незрелыми (отоспонгиоз), одиночными и множественными, ограниченными и диффузными, как правило, симметричными. Очаги отосклероза могут быть: зрелыми (отосклероз) и незрелыми (отоспонгиоз), одиночными и множественными, ограниченными и диффузными, как правило, симметричными. Локализация отосклеротического очага по краю окна преддверия с вовлечением кольцевидной связки и ножек стремени приводит к анкилозу последнего и развитию кондуктивной тугоухости. Локализация отосклеротического очага по краю окна преддверия с вовлечением кольцевидной связки и ножек стремени приводит к анкилозу последнего и развитию кондуктивной тугоухости.

КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру аудиометрической кривой выделяют три формы отосклероза По характеру аудиометрической кривой выделяют три формы отосклероза 1. Тимпанальная (фенестральная) – нормальные значения слуховой чувствительности при костном звукопроведении 2. Кохлеарная (ретрофенестральная, внутриулитковая, лабиринтная) - аудиологический почти не отличается от НСТ 3. Смешанная (тимпанокохлеарная, фенестроретрофенестральная) - сочетает в себе признаки первой и второй.

Симптомы: Симптомы: двустороннее прогрессирующее снижение слуха (по кондуктивному типу) двустороннее прогрессирующее снижение слуха (по кондуктивному типу) ощущение шума в ушах (у 67-98% больных) ощущение шума в ушах (у 67-98% больных) «paracusis Willisii» - относительно лучшее восприятие речи в условиях шума (у 50% больных) «paracusis Willisii» - относительно лучшее восприятие речи в условиях шума (у 50% больных) Клиническая картина «…врач ничего не видит, а больной ничего не слышит…» (Politzer) Клиническая картина «…врач ничего не видит, а больной ничего не слышит…» (Politzer) Микросимптомы: Микросимптомы: симптом Тойнби ( отсутствие серы) симптом Тойнби ( отсутствие серы) симптом Лемперта (истончение барабанной перепонки) симптом Лемперта (истончение барабанной перепонки) симптом Шварце (просвечивание отоочага) симптом Шварце (просвечивание отоочага) симптом Вирховского- Тилло (широкий наружный слуховой проход) симптом Вирховского- Тилло (широкий наружный слуховой проход) голубые склеры голубые склеры

Диагностика тональная пороговая аудиометрия позволяет оценить не только уровень слуха, но и величину костно-воздушного интервала - КВИ («резерв улитки»)

Компьютерная диагностика Коронарная проекция. Мембрана окна преддверия резко утолщена фМСКТ позволяет оценить функциональное состояние мембраны окна преддверия, слуховых косточек, определяя возможности и перспективы хирургического вмешательства Аксиальная проекция. Мембрана окна преддверия утолщена

Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика необходима для определения показаний к операции и ее прогноза. Дифференциальная диагностика необходима для определения показаний к операции и ее прогноза. Адгезивный средний отит и тимпаносклероз (перенесённое в анамнезе воспаление среднего уха) Адгезивный средний отит и тимпаносклероз (перенесённое в анамнезе воспаление среднего уха) Травматическое повреждение цепи слуховых косточек (перенесённая ранее травма) Травматическое повреждение цепи слуховых косточек (перенесённая ранее травма) Различные врождённые аномалии среднего уха (могут быть обнаружены уже в раннем детстве) Различные врождённые аномалии среднего уха (могут быть обнаружены уже в раннем детстве) Новообразования среднего уха (невринома лицевого нерва, врождённая холестеатома) Новообразования среднего уха (невринома лицевого нерва, врождённая холестеатома) Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает лучевая диагностика: КТ, МСКТ, фМСКТ

Лечение Консервативное (симптоматическое) Хирургическое: Непрямая мобилизация подножной пластинки стремени Непрямая мобилизация подножной пластинки стремени Прямая мобилизация подножной пластинки стремени Прямая мобилизация подножной пластинки стремени Фенестрация лабиринта Фенестрация лабиринта Стапедопластика Стапедопластика

Стапедопластика «поршневая» или «протез на вену» Наиболее щадящий вид хирургического вмешательства, сохраняющий физиологический путь проведения звука через цепь слуховых косточек и протез на внутреннее ухо. Наиболее щадящий вид хирургического вмешательства, сохраняющий физиологический путь проведения звука через цепь слуховых косточек и протез на внутреннее ухо.

Результат операции оценивают по сокращению КВИ («резерв улитки» исчерпан полностью) Результат операции оценивают по сокращению КВИ («резерв улитки» исчерпан полностью)

Сенсоневральная тугоухость Сенсоневральная тугоухость Нарушение слуха, обусловленное поражением воспринимающей части слухового анализатора: улитки, слухового нерва, ствола мозга или корковых центров слуха.

Классификация По течению: Острая (до 1 месяца) Острая (до 1 месяца) Подострая (до 3 месяцев) Подострая (до 3 месяцев) Хроническая (более 3 месяцев) Хроническая (более 3 месяцев) Внезапная глухота (в течение нескольких часов, во время сна или тотчас после пробуждения без предшествующих симптомов) Внезапная глухота (в течение нескольких часов, во время сна или тотчас после пробуждения без предшествующих симптомов)

Классификация По этиологии: Врожденная Врожденная Приобретенная Приобретенная Инфекционные вирусные заболевания (грипп, ОРВИ, инфекционный паротит, корь, малярия, сифилис и др.) Инфекционные вирусные заболевания (грипп, ОРВИ, инфекционный паротит, корь, малярия, сифилис и др.) Интоксикация (антибиотики аминогликозидного ряда, противомалярийные и мочегонные средства, салицилаты …) Интоксикация (антибиотики аминогликозидного ряда, противомалярийные и мочегонные средства, салицилаты …) Сосудисто-реологические нарушения (расстройства кровообращения в сосудах питающих внутреннее ухо и головной мозг, главным образом вертебробазилярной системы) Сосудисто-реологические нарушения (расстройства кровообращения в сосудах питающих внутреннее ухо и головной мозг, главным образом вертебробазилярной системы) Травма (механическая, акустическая и баротравма) Травма (механическая, акустическая и баротравма) Невринома YIII пары ЧМН (11 – 12 % всех опухолей головного мозга) Невринома YIII пары ЧМН (11 – 12 % всех опухолей головного мозга) Пресбиакузис (возрастные изменения) Пресбиакузис (возрастные изменения)

Клиническая картина Клиническая картина Симптомы: Снижение слуха (одно или оба уха) Снижение слуха (одно или оба уха) Наличие шума в ушах (высокочастотный) Наличие шума в ушах (высокочастотный) Нарушение разборчивости речи Нарушение разборчивости речи состояние оглушенности, заложенности уха/ушей, головокружение, неуверенность при ходьбе состояние оглушенности, заложенности уха/ушей, головокружение, неуверенность при ходьбе

Диагностика многоплановое обследование больного слуховой функции слуховой функции вестибулярного анализатора вестибулярного анализатора изучение показателей свертывающей системы крови и функции печени изучение показателей свертывающей системы крови и функции печени оценка состояния сердечно-сосудистой, выделительной и эндокринной систем оценка состояния сердечно-сосудистой, выделительной и эндокринной систем это дает возможность установить причину заболевания и выработать наиболее эффективную лечебную тактику это дает возможность установить причину заболевания и выработать наиболее эффективную лечебную тактику

Тональная пороговая аудиометрия Повышены пороги костной проводимости Повышены пороги костной проводимости Отсутствует костно-воздушный интервал Отсутствует костно-воздушный интервал

Надпороговая аудиометрия Выявление ФУНГа (феномена ускоренного нарастания громкости) Выявление ФУНГа (феномена ускоренного нарастания громкости) указывает на поражение волосковых клеток органа Корти указывает на поражение волосковых клеток органа Корти чаще всего выявляется при воспалительной или медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта. чаще всего выявляется при воспалительной или медикаментозной интоксикации улитки, гидропсе лабиринта.

Речевая аудиометрия

Объективные методы исследования Акустическая рефлектометрия (порог акустического рефлекса снижается) Акустическая рефлектометрия (порог акустического рефлекса снижается) Регистрация слуховых вызванных потенциалов (улитки, слухового нерва, ствола мозга) Регистрация слуховых вызванных потенциалов (улитки, слухового нерва, ствола мозга) Отоакустическая эмиссия: Отоакустическая эмиссия: спонтанная - регистрируется в отсутствии звуковой стимуляции спонтанная - регистрируется в отсутствии звуковой стимуляции вызванная - ответ на звуковую стимуляцию вызванная - ответ на звуковую стимуляцию

Лучевая диагностика Рис. 1. МРТ с контрастным усилением демонстрирует - справа наличие невриномы слухового нерва Рис. 2. КТ головы выявляет невриному слухового нерва: расширение внутреннего слухового прохода - симптом "пасти акулы"

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Болезнь Меньера Болезнь Меньера Отосклероз (кохлеарная форма) Отосклероз (кохлеарная форма) Невринома VIII пары черепных нервов Невринома VIII пары черепных нервов

Принципы лечения Принципы лечения Своевременное начало лечения – улучшает прогноз Своевременное начало лечения – улучшает прогноз Стационарное лечение в острой и подострой стадии Стационарное лечение в острой и подострой стадии Индивидуальный подход с учетом этиологического фактора Индивидуальный подход с учетом этиологического фактора Комплексная терапия (медикаментозная, физиотерапия, рефлексотерапия, ГБО, ЛФК, диета) Комплексная терапия (медикаментозная, физиотерапия, рефлексотерапия, ГБО, ЛФК, диета) Адекватная реабилитация (слухопротезирование, кохлеарная реабилитация) Адекватная реабилитация (слухопротезирование, кохлеарная реабилитация)

Медикаментозная терапия Сосудистая (спазмолитическая) Сосудистая (спазмолитическая) Дегидратационная Дегидратационная Детоксическая Детоксическая Метаболическая Метаболическая Витаминотерапия Витаминотерапия Гормонотерапия Гормонотерапия Седативная Седативная Симптоматическая Симптоматическая

Слуховые аппараты

Кохлеарная имплантация

Болезнь Меньера Впервые описана в 1861 г. французом Проспером Меньером Идиопатическое заболевание, характеризующееся слуховестибулярными расстройствами, обусловленными поражением (чаще односторонним) внутреннего уха Идиопатическое заболевание, характеризующееся слуховестибулярными расстройствами, обусловленными поражением (чаще односторонним) внутреннего уха

Этиология: Этиология: 1. Нарушение водно- солевого и белкового обмена веществ 2. Дисфункция вегетативной нервной системы 3. Генетическая предрасположенность. Патогенез: Патогенез: Гиперпродукция эндолимфы Гиперпродукция эндолимфы Снижение резорбции эндолимфы Снижение резорбции эндолимфы Нарушение проницаемости мембранных структур внутреннего уха Нарушение проницаемости мембранных структур внутреннего уха Эндолабиринтный Эндолабиринтный гидропс гидропс Лабиринтная гипертензия Лабиринтная гипертензия

Клиническая картина (приступообразное течение) Клиническая картина (приступообразное течение) Приступы головокружения с тошнотой, Приступы головокружения с тошнотой, рвотой, нарушением равновесия рвотой, нарушением равновесия Шум в ухе (усиление шума – предвестник приступа) Шум в ухе (усиление шума – предвестник приступа) Всегда одностороннее снижение слуха Всегда одностороннее снижение слуха Заболевание обычно встречается у женщин в возрасте 3050 лет. Заболевание обычно встречается у женщин в возрасте 3050 лет.

Классификация Легкая приступы непродолжительные, с длительными, в несколько месяцев или лет, перерывами, трудоспособность между приступами не снижена; заметны флюктуация (колебания) слуха в период ремиссий, медленное его снижение Легкая приступы непродолжительные, с длительными, в несколько месяцев или лет, перерывами, трудоспособность между приступами не снижена; заметны флюктуация (колебания) слуха в период ремиссий, медленное его снижение Средняя приступы достаточно часты (еженедельные или ежемесячные), продолжительностью до 5 ч; во время приступов вегетативные расстройства выражены, статокинетические расстройства умеренные; трудоспособность после приступа утрачивается на несколько дней, понижение слуха постоянное Средняя приступы достаточно часты (еженедельные или ежемесячные), продолжительностью до 5 ч; во время приступов вегетативные расстройства выражены, статокинетические расстройства умеренные; трудоспособность после приступа утрачивается на несколько дней, понижение слуха постоянное Тяжелая приступы обычно частые (ежедневные или еженедельные) продолжительностью более 5 ч, протекающие со всем комплексом статокинетических и вегетативных расстройств, стойкая резкая тугоухость на больное ухо, трудоспособность потеряна Тяжелая приступы обычно частые (ежедневные или еженедельные) продолжительностью более 5 ч, протекающие со всем комплексом статокинетических и вегетативных расстройств, стойкая резкая тугоухость на больное ухо, трудоспособность потеряна

Диагностика: Диагностика: 1. Жалобы 2. Анамнез 3. Отоневрологическое обследование 4. Исследование слуха - тональная пороговая аудиометрия; - тональная пороговая аудиометрия; - электрокохлеография - электрокохлеография 5. Глицерол-тест (медикаментозная дегидратация).

Вестибулярные расстройства во время приступа болезни Меньера протекают по периферическому типу головокружение системное головокружение системное горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма в позе Ромберга отклонение в сторону медленного компонента нистагма (зависящее от положения головы) в позе Ромберга отклонение в сторону медленного компонента нистагма (зависящее от положения головы) спонтанные нарушения гармоничны и направлены в сторону медленного компонента нистагма спонтанные нарушения гармоничны и направлены в сторону медленного компонента нистагма на стороне поражения понижена возбудимость лабиринта на стороне поражения понижена возбудимость лабиринта

Лечение Купирование приступа Консервативное Сосудистая терапия Сосудистая терапия Дегидратационная терапия Дегидратационная терапия Витаминотерапия Витаминотерапия Седативная терапия Седативная терапия Физиотерапия Физиотерапия Рефлексотерапия Рефлексотерапия ГБО ГБО ЛФК ЛФК Диета Диета Хирургическое хордотомия хордотомия саккулотомия саккулотомия плексусотомия плексусотомия дренирование и шунтирование эндолимфатического мешка дренирование и шунтирование эндолимфатического мешка лабиринтэктомия лабиринтэктомия

Экссудативный отит Politzer (1862) описал, Bezold (1906) разработал научные основы Экссудативный отит Politzer (1862) описал, Bezold (1906) разработал научные основы Это вялотекущее воспаление среднего уха, характеризующееся скоплением жидкости негнойного характера Это вялотекущее воспаление среднего уха, характеризующееся скоплением жидкости негнойного характера

Этиология: Этиология: Острые и хронические заболевания носа, околоносовых пазух и глотки с распространением воспаления на устье слуховой трубы Острые и хронические заболевания носа, околоносовых пазух и глотки с распространением воспаления на устье слуховой трубы Аденоиды, анатомические особенности строения слуховой трубы у детей (короткая и широкая ) Аденоиды, анатомические особенности строения слуховой трубы у детей (короткая и широкая ) Неадекватное лечение острого среднего отита Неадекватное лечение острого среднего отита Баротравма Баротравма Новообразования носоглотки Новообразования носоглотки

Теории развития экссудативного среднего отита: Hydrops ex vacuo – нарушение проходимости слуховой трубы введет к резорбции воздуха в полостях среднего уха и транссудации жидкости в них Hydrops ex vacuo – нарушение проходимости слуховой трубы введет к резорбции воздуха в полостях среднего уха и транссудации жидкости в них Нарушение функции мерцательного эпителия слуховой трубы Нарушение функции мерцательного эпителия слуховой трубы Воспалительная теория Воспалительная теория Секреторная теория – нарушение секреторной функции слизистой среднего уха Секреторная теория – нарушение секреторной функции слизистой среднего уха

Патогенез: Нарушение функции Нарушение функции слуховой трубы слуховой трубы Нарушение вентиляции Нарушение дренажа Нарушение вентиляции Нарушение дренажа Разрежение воздуха + асептическое воспаление Разрежение воздуха + асептическое воспаление транссудация Экссудация транссудация Экссудация

Клиническая картина Одно- или двустороннее снижение слуха флюктуирующего характера (при перемене положения головы) Одно- или двустороннее снижение слуха флюктуирующего характера (при перемене положения головы) Ощущение заложенности и/или переливания жидкости в ухе Ощущение заложенности и/или переливания жидкости в ухе Шум в ухе Шум в ухе Общее состояние больного не страдает; Общее состояние больного не страдает;

Диагностика Отоскопия Тимпанометрия Тимпанометрия

Тональная пороговая аудиометрия

Устранение причины заболевания (аденотомия, коррекция архитектоники полости носа, устранение патологических процессов в носоглотке, полости носа и околоносовых синусах) Сосудосуживающие капли в нос Сосудосуживающие капли в нос Продувание слуховых труб по Политцеру Продувание слуховых труб по Политцеру Катетеризация слуховых труб Катетеризация слуховых труб ЛФК для слуховых труб ЛФК для слуховых труб Пневмомассаж барабанной перепонки Пневмомассаж барабанной перепонки Гипосенсебилизирующая терапия Гипосенсебилизирующая терапия Физиотерапия (эндауральный электрофорез с лидазой и др.). Физиотерапия (эндауральный электрофорез с лидазой и др.). Лечение по принципу: шаг за шагом!

Хирургическое лечение Хирургическое лечение Тимпанопункция (миринготомия) с аспирацией содержимого барабанной полости Тимпанопункция (миринготомия) с аспирацией содержимого барабанной полости Шунтирование барабанной полости Шунтирование барабанной полости Тимпанотомия Тимпанотомия