Мохоммад Абуальруб Днепропетровская медицинская академия 401 a гр. 1 дес.

ГЭРБ- это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного или дуоденального содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пищевода или нет

Клиническая классификация ГЭРБ 1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопическийй позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом). Осложнения эрозивной ГЭРБ: Пептическая язва пищевода Кровотечение Стриктуры пищевода 2. Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопическийй негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ). 3. Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Эндоскопическая классификация рефлюкс- эзофагита (Лос-Анжелесс, 1998). степень Характеристка A Одно (или более) повреждение, длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки пищевода BОдно (или более) повреждение слизистой, длиной более 5 мм, ограниченное пределами одной складки, не сливающиеся между собой CОдно (или более) повреждение слизистой оболочки, которое распространяется на 2 складки (и более) и между ними, но занимает менее 75% окружности пищевода D Повреждение слизистой оболочки, захватывающее более 75% окружности пищевода

Этиолгия Диафрагмальная грыжа Повышение внутрибрюшного давления (беременность, ожирение,асцит,метеоризм) Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера,этому способствуют особенности образа жизни, такие как : - стресс -работа, связанная с наклонным положением туловища -курение

-факторы питания : -жаренная, жирная и острая пища -шоколад -кофе - крепкий чай -алкоголь -цитрусы - прием препаратов,снижающих тонуса НПС : -нитраты,антагонисты Ca,бета-адреноблокаторы,теофиллин и др. Склеродермия Хирургические вмещательство на жкт

Патогенез В основе патогенеза лежит гастроэзофагеальный рефлюкс Важную роль в патогенезе ГЭРБ играют следующие факторы: -Нарушения моторики пищевода и желудка. -Повышение секреции желудочного сока.это способствует поступлению большого количества кислого содержимого желудка в полость пищевода, особенно при дисфункции нижнего пищеводного сфинктера -Снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. В пищеводе существуют два защитных механизма: эзофагеальный клиренс (объемный и химический) и резистентность слизистой. Нормальный эзофагеальный клиренс предупреждает повреждение слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка и желчью. Если перистальтика пищевода нарушена, то это ведет к замедлению клиренса.

Клинические проявления ГЭРБ Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются : Изжога -это ощущение жжения за грудиной, которое иррадиирует вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН<4) со слизистой оболочкой пищевода. Характер изжоги : -чаще появляется через 1 -1,5 часа после еды или возникает в ночное время (поздняя изжога ) - возникает особенно после обильного приема пищи,богатой жирами или кислотой(напр.цитрусовые) -появление изжоги четко связано с ситуациями,повышающими внутрибрюшное давление,изменением положения тела (горизонтальным положением сразу после приема пиши или в ночные часы,резкими наклонами в дневное время

-Уменшается в положении стоя,при проглатывании слюны,питье воды,молока,щелочных растворов(соды) -Легко снимается антацидами Отрыжка кислым (Кислая регургитация)- описывается, как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту. Загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. Дисфагия,икота Внепищеводные проявления : связаны с такими механизмами как прямое действие рефлюкса та, эзофагобронхиальный рефлекс, эзофагокардиальный рсфлскс. - Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель, повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких

-Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия -Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта). - желудочные(быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).

ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ методы диагностики ГЭРБ, можно разделить на: Неинвазивные: - Оценка клинических проявлений : Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при более редкой частоте изжоги. Таким образом, пациенты, у которых симптомы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4-8 недель и более, должны рассматриваться, как имеющие ГЭРБ - Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП-тест): тест заключается в эмпирическом 2-х недельном назначении стандартной дозы омепрозола (20 мг) и оценка результатов лечения -видеокапсульная эндоскопия (при подозрении на пищевод Барретта ) - рентгеноскопия пищевода

Инвазивные : -эзофагоскопия (или фгдс) с взятием биопсии -24-часовой внутрипищеводный pH-мониторинг -беззондовый 48-часовой pH мониторинг (капсула Браво) -24-часовая билиметрия: суточное измерение концентрации билирубина в пищеводе с помощью вибро оптической спектрофотометрической системы.единственный достоверный метод регистрации щелочного рефлюкса -пищеводная импедансометрия: рефлюкс определяется путем регистрации электрического сопротивления интралюминального содержимого пищевода.позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса независимо от pH рефлюкса та

Лечение ГЭРБ Антирефлюксный режим : 1. Отказаться от курения и алкоголя 2. Больные ГЭРБ должны избегать физических нагрузок, сопряжённых с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. 3. Избегать переедания, приёма газированных напитков, холодной и горячей пищи. 4. Исключить или ограничить продукты с кислотой стимулирующим действием, в частности цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, чёрный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис,томаты, кофе, крепкий чай

5. После еды целесообразно не ложиться два часа. Спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом 6. Следует иметь в виду, что некоторые фармпрепараты могут усугублять рефлюкс. Противопоказаны М-.холинолитики (атропин, метацин, платифиллин), миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов, b- адренергические агонисты (изопретенол), нитраты, прогестерон, a-адренергические антагонисты (фентоламин), ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигест тал, холензим, аллохол) и др. 7. дробное питание 4-6 раз

Лекарственная терапия : 1. ИПП : препараты выбора в лечении всех кислотозависимых расстройств, включая ГЭРБ.эффективно ингибируют как стимулированную,так и нестимулированную секрецию HCL Стандартные дозы ИПП : -Омепразол (Омез, Гасек) 20 мг внутрь 2 р/сут 8 недель с последующим снижением дозы до поддерживающей (1/2 лечебной) -Эзомепразол (Нексиум) 40 мг -Пантопразол (Контролок) 40 мг -Рабепразол (Париет) 20 м г -Ланзопразол (Ланзап) 30 мг

2. Блокаторы Н 2 -гистаминорецепторов - Ранитидин 150 мг 2 р/сут или - фамотидин 20 мг 2 р/сут внутрь 8 недель с последующим снижением дозы до поддерживающей (1/2 лечебной) 3. Антациды : натрия гидрокарбонат,алмагель,маалокс, фосфалюгель. 4. Пркинетики. применяются по 10 мг з раза в день за мин до еды : -метоклопрамид (церукал) -домперидон (мотилиум) - цизоприд

Хирургическое лечение 1. Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация). Показанно при осложненном течении ГЭРБ (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта), а также при неэффективности медикаментозной терапии 2. Эндоскопические антирефлюксные операции: -Фундопликация -Гастропликация° -Радиотермальная деструкция НПС (процедура Стретта) -Введение в НПС специального полимера (Энтерикс) - Установка специального запирательного устройства (gate-keeper)

Спасибо за внимание !