ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ И АУТОИММУННЫЕ АНЕМИИ

Гемолитическая анемия – это состояние, характеризующееся укорочением продолжительности жизни эритроцитов ( N дней) и повышенным разрушением эритроцитов, не компенсируемое деятельностью костного мозга. Она является проявлением многих заболеваний с различной этиологией и патогенезом. Гемолитические анемии объединяют группу приобретенных и наследственных заболеваний, характеризующихся повышением внутриклеточного или внутрисосудистого разрушения эритроцитов.

Классификация гемолитических анемий Приобретенные: Иммунногемолитические ( с тепловыми и холодовыми антителами); Токсические ( змеиный яд, мышьяковистый водород, массивные ожоги, инфекция) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы- Микели) Врожденные : Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) Энзимодефицитные Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная, талассемия). Во всех случаях имеется дефект мембраны или содержимого эритроцитов.

Гемолитические анемии I. Внешние причины А. Антитела: АИГА В. Механическая травма С. Токсины II. Нарушение мембраны эритроцитов А. Пароксизмальная ночная Нв-урия В. Наследственный сфероцитоз III. Нарушения содержимого эритроцитов А. Энзимодефицитные АГ В. Гемоглобинопатия: Серповидноклеточная анемия Талассемия ЭКСТРА КОРПУС КУЛЯР НЫЕ ИНТРА КОРПУС КУЛЯР НЫЕ ПРИОБ РЕТЕН НЫЕ ВРОЖ ДЕН НЫЕ

Классификация гемолитических анемий По течению различают Острые гемолитические кризы с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, освобождением свободного гемоглобина и гемоглобинурией. Хронические формы с внутриклеточным гемолизом и возможными периодическими кризами.

Диагностические критерии синдрома гемолиза: 1. Желтуха без кожного зуда, цвет кожи лимонно-желтый с одновременным наличием бледности 2. Нормохромная анемия (за исключением талассемии) 3. Выраженный ретикулоцитоз периферической крови 4. Наличие в периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов) 5. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате 6. Повышение содержания в крови непрямого билирубина 7. В моче желчные пигменты не повышены, может быть гемоглобин, гемосидерин (черный цвет мочи) преимущественно при внутрисосудистом гемолизе 8. Темный цвет (плейохромия ) кала за счет увеличенного содержания стеркобилина 9. Увеличение селезенки ( при формах ГА с внутриклеточным гемолизом) 10. Увеличение уровня железа в сыворотке крови 11. Укорочение длительности жизни эритроцитов. Проба с радиоактивным хромом.

Установление врожденного или приобретенного характера гемолитической анемии ( предположительно) Для врожденных гемолитических анемий характерно: Начало с рождения или с раннего детского возраста. Этническая принадлежность Семейный анамнез Другие дефекты развития (аномалии скелета, черепа, сердца и др.) Отставание в развитии Обычно имеется спленомегалия Для приобретенных гемолитических анемий характерно: Обнаруживаются в различном возрасте, без наследственной предрасположенности и других дефектов развития, спленомегалия непостоянна.

Наследственные гемолитические анемии Обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии) Связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (ферментопатии) Связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии, талассемии)

Установление нозологической формы врожденной гемолитической анемии 1. Наследственный микросфероцитоз – является следствием генетического дефекта белка мембраны эритроцитов (в основном спектрина) с повышенной проницаемостью для натрия и воды и ригидностью мембраны.

Наследственный микросфероцитоз («генетические стигмы») «Башенный череп» Высокое «готическое» небо Западение переносицы Зубные аномалии Синдактилия, полидактилия Микрофтальмия Гетерохромия радужной оболочки

Диагностические критерии наследственного микросфероцитоза Желтуха Спленомегалия Анемия (нормохромная) Ретикулоцитоз в периферической крови Микросфероцитоз эритроцитов Повышение содержания железа в крови Генетические стигмы (соматические аномалии) Эффективность спленэктомии

2. Энзимодефицитные анемии – являются следствием дефицита глюкозо -6-ФДГ и других ферментов, с нарушением восстановления глутатиона, снижением устойчивости эритроцитов к различным окислителям( медикаменты, бобовые растения)

Факторы, вызывающие гемолиз при дефиците Г-6-ФД - противомалярийные средства хинолинового ряда - сульфаниламиды, антибиотики - цитостатики - противотуберкулезные препараты - нестероидные противовоспалительные средства - употребление в пищу конских бобов - инфекции (ОРЗ, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, сепсис и др.) - диабетический кетоацидоз - уремия

Диагностические признаки гемолитической анемии, обусловленной дефицитом Г-6-ФД этническая принадлежность внутрисосудистый гемолиз (кризы с темной мочой и желтухой через 2-3 дня после приема медикамента) анемия нормохромного типа макроцитоз тельца Гейнца уменьшение содержания соответствующего фермента в эритроцитах

3. Гемоглобинопатии А. Серповидноклеточная анемия (СКА) При СКА выявляется аномальный Hb S, пониженная растворимость и кристаллизация гемоглобина при уменьшении содержания кислорода в крови Диагностические признаки: Этническая принадлежность Тромбозы сосудов Гемолитические кризы Своеобразная (серповидная) форма эритроцитов Результаты электрофореза Нв (аномальный Нв S) Положительная проба с метабисульфитом натрия

В. Талассемии – наследственные ГА, обусловленные нарушением синтеза полипептидных цепей глобина вследствие дефекта генов, кодирующих синтез гемоглобина.

Диагностика талассемий Общий анализ крови: - выраженная гипохромная анемия; - анизоцитоз эритроцитов, присутствие микроцитов, мишеневидных эритроцитов, базофильная зернистость эритроцитов. При электрофорезе гемоглобина отмечается повышение содержания в эритроцитах HbF и HbA2. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена

Приобретенные гемолитические анемии -Иммунные гемолитические анемии -Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы –Микели) -Лекарственные гемолитические анемии -Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии (маршевая гемоглобинурия и др.) -Анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов

Приобретенные гемолитические анемии Хроническая гемолитическая анемия с постоянной или периодической гемосидеринурией - пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) Диагностические критерии: Гемосидерин в моче (бензидиновая проба) Лейко- и тромбоцитопения Положительные тесты Хема (кислотный) и Хартмана (сахарозный)

Приобретенные гемолитические анемии Иммунные с тепловыми антителами Симптоматические (при лимфолейкозе, ЛГМ, СЗСТ, активный гепатит) Медикаментозные (пенициллин, хинидин) Идиопатические ( без выявленных причин) с холодовыми антителами Клинически определяется плохая переносимость холода, крапивница, синдром Рейно, темная моча, лабораторные исследования – агглютинация эритроцитов в мазке, исчезающая при нагревании.

При отсутствии ориентирующих данных о возможных причинах повышенного гемолиза необходимо произвести минимум следующих скринирующих исследований: 1. Прямая проба Кумбса (АИГА) 2. Электрофорез Нв (гемоглобинопатии) 3. Определение глюкозо -6-ФДГ, пируваткиназы в эритроцитах (энзимодефицитные гемолитические анемии) 4. Тест Хема (ПНГ)

Лечение гемолитических анемий Устранение причины Отмена медикамента t*среды Лечение лимфом, СКВ Уменьшение гемолиза Спленэктомия Замещение Гемотрансфузия - отмытые эритроциты Плазмозаменители Десенсибилизация Преднизолон Иммунодепрессанты Антиоксиданты Эревит Ксилит+Рибофлавин Стимуляторы эритропоэза Аналибоческие стероиды Препараты железа

АИГА Аутоиммунные гемолитические анемии гетерогенная группа аутоагрессивных заболеваний и синдромов, обусловленных разрушением эритроцитов, которое вызвано неконтролируемой продукцией антител против собственных эритроцитов. Причина развития АИГА срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам. Механизм этого процесса до сих пор не изучен АИГА разделяют на первичные (идиопатические) и более распространенные вторичные, встречающиеся при других заболеваниях. Вторичные АИГА чаще всего сопряжены с лимфоцитарными опухолями, системной красной волчанкой (СКВ), ревматоидным артритом, а также с неспецифическим язвенным колитом, врожденными иммунодефицитами, раком толстой кишки, легких, желудка и яичников, некоторыми инфекциями. По механизму разрушения эритроцитов выделяют внутриклеточный, внутрисосудистый и смешанный вариант гемолиза.

Основные клинические и лабораторные проявления АИГА нормоцитарная анемия с быстро нарастающей слабостью и плохой адаптацией даже к умеренному снижению гемоглобина; бледность и желтушность кожи и склер; нередко субфебрильная температура ; небольшое увеличение размеров селезенки. Спленомегалия у пациента старше 5060 лет, как правило, заставляет думать о вторичной АИГА, связанной с лимфопролиферативным заболеванием.

Лабораторное обследование выявляет снижение уровня гемоглобина, от умеренного до 2636 г/л, и соответствующее уменьшение количества эритроцитов при высоком ретикулоцитозе. Число лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено, но при интенсивном гемолизе возможны лейкоцитоз с омоложением лейкоцитарной формулы, а также тромбоцитоз или тромбоцитопения. В мазке периферической крови, как правило, сочетание микросфероцитов с крупными ортохромными эритроцитами, но в зависимости от свойств антител могут быть холодовая агглютинация и, иногда, шистоциты. Ключевые изменения биохимических показателей крови: гипербилирубинемия (преобладает непрямая, неконъюгированная фракция), повышение активности ЛДГ в сыворотке в 28 раз (в зависимости от интенсивности гемолиза).

Диагностические критерии АИГА Признаки ГА: нормохромная анемия с ретикулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической резистентности эритроцитов Увеличение содержания в крови γ –глобулинов Увеличение СОЭ Положительная прямая проба Кумбса Увеличение селезенки

Гемолитическая анемия проявляется характерной желтухой

Характерная пигментация кожи вледствие повышения уровня железа на фоне паралельно существующей хронической гемолитической анемии

Врождённый микросфероцитоз Выраженная спленомегалия и умеренная гепатомегалия у девятилетнего мальчика

Башенный череп у ребёнка с серповидноклеточно й анемией

Ретинопатия у больного с серповидноклеточной анемией Окклюзия микрососудов сетчатки серповидноклеточны ми эритроцитами

Тяжёлый дактилит у ребёнка с серповидноклеточ ной анемией

Литература Шулутко Б. И., Внутренняя медицина. Руководство для врачей в 2 томах. Спб.: «Левша. Санкт-Петербург», 1999 Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005 Берлинер Г.Б., Хейфец Л.М. Вопросы ведения больных анемиями в практике терапевта // Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. - М.:«Ньюдиамед» с. Воробьев Димитров, Димитр Я. Анемии беременных (гемогестозы). София С Зейгарник М. Препараты железа в пересчете на чистый металл //Ремедиум Идельсон Л.И. Аутоиммуные гемолитические анемии. М.:«Каппа» с.