CBL Шизофрения Ассистент кафедры Неврологии, психиатрии, наркологии к.м.н. Сарсембина Ж.Д. Семей-2014 год

Больной М. 22 года. Поступил в Центр психического здоровья впервые, прежде у психиатров не наблюдался.

Проявил агрессию к сестре, которая была вынуждена обслуживать больного в связи с отсутствием у него навыков ведения хозяйства. Высказывал идеи переоценки собственной личности, отношения, ущерба в адрес сестры. Выгнал сестру из дома.

Анамнез жизни Наследственность отягощена болезнью матери (мать больного страдала шизофренией, покончила с собой когда сыну было 2 года). Отец умер от онкологического заболевания за месяц до госпитализации больного в ПБ. Имеет двух старших сестер. С детства отличался замкнутостью, никогда не имел друзей, личных отношений. Воспитывался под гиперопекой отца. В школу пошел в 7 лет. В 3 классе – перелом позвоночника, несмотря на полное выздоровление, в дальнейшем учился на дому по индивидуальной программе, успевал посредственно. после 11 классов учебу не продолжал, никогда нигде не работал и не пробовал найти работу. Инвалидности не имел. Жил на иждивении у отца. В ВС не служил.

Анамнез развития заболевания С возраста лет появились холодность к родным, жестокость, мучил животных, вешал птиц, нарастание аутизации, время проводил дома в бездеятельности, общения избегал. В подростковом возрасте не смог установить личные и социальные связи, отношения. На протяжении многих лет состояние определялось эмоционально-волевыми расстройствами, обуславливающими полную дезадаптацию больного в обществе, зависимость от родных. Дома обслуживал себя лишь элементарно, хозяйственные работы не освоил, комнату захламил, жил в антисанитарных условиях, сопротивлялся любой попытке что-либо изменить в его жизни, легко доходил до физической агрессии.

Анамнез развития заболевания Около 4 лет назад появились сверхценные увлечения религией, затем присоединилась галлюцинаторно-бредовая симптоматика (разговаривал без собеседника, увлекся эзотерикой, говорил, что общается с духами, богами, обращался к ним, исписывал целые тетради неразборчивыми знаками, которые выдавал за особый эзотерический язык). Сохранялось грубое, жестокое отношение к родным, однако, отец больного категорически возражал против обращения к психиатрам. Течение заболевания непрерывное, послабления симптоматики не отмечалось.

Психический статус отмечается малая доступность контакту, высказывает бредовые идеи переоценки собственно личности (он единственный наследник миллионов отца, продолжатель фамилии, талантливый ученый), идеи отношения, ущерба в адрес сестры (оскорбляет, не уважает, прячет документы и деньги отца, тратит его деньги и пр.), говорит о чувстве воздействия (чувство воздействия, управления со стороны "эзотерических божеств"), расстройства мышления по шизофреническому типу (клинически и по данным экспериментально-психологического обследования), эмоциональная измененность, отгороженность, апатия, аутизм, инфантилизм. В стационаре на фоне лечения отмечается положительная динамика в плане галлюцинаторно-бредовой симптоматики, обращает на себя внимание выраженность дефекта эмоционально-волевой сферы (на отделении залеживается в постели, общения и какой-либо деятельности избегает, ничем не занят, на прогулки не выходит, за собой не следит, неопрятен, нуждается в постоянном контроле со стороны персонала).

Назовите основные расстройства, входящие в группу эндогенных?

Эндогенные психические расстройства Шизофрения

Дайте определение шизофрении?

Шизофрения от др.-греч. σχίζω раскалываю и φρήν ум, рассудок; – психическое расстройство (или группа психических расстройств) с полиморфной симптоматикой, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств), другими негативными изменениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение энергетического потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозов- и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).

Представьте исторические аспекты изучения шизофрении?

История развития учения о шизофрении Заболевание развивается в относительно молодом возрасте, характеризуется хроническим и прогрессирующим течением с исходом в состояние, напоминающее деменцию («Dementia praecox»), но не сопровождающееся какими-либо обнаруживаемыми органическими изменениями головного мозга. Эмиль Крепелин ( )

История развития учения о шизофрении К. Шнайдер - подчеркнул роль психотических симптомов, таких как галлюцинации и бред, отнес их к симптомам «первого ранга» для диагностики шизофрении. Эйген Блейлер ( ) Э. Блейлер - впервые назвал «dementia praecox», выделенную Kraepelin термином «шизофрения» (1911); - указал на когнитивные нарушения, свойственные заболеванию, описав их как «расщепление» рассудка. Курт Шнайдер ( )

Назовите основные диагностические критерии шизофрении?

Ключевые диагностические признаки по Bleuler Bleuler утверждал, что для диагностики шизофрении наиболее важными являются четыре основных признака: –«Уплощение» аффекта –Нарушение ассоциативных процессов (дезорганизация мышления) –Аутизм –Амбивалентность (нарушение эмоциональных реакций) Эти симптомы являются ключевыми для диагностики заболевания. Другие симптомы, такие как галлюцинации, бред, также часто встречающиеся при шизофрении, он относил к симптомам «второго ранга», так как они встречаются и при других психических заболеваниях, которые могут быть вызваны различными факторами – от интоксикации до инфекции.

Представьте основные эпидемиологические данные по шизофрении?

Общая популяция Супруги Двоюродные родственники Дяди/тети Племенники/ племянницы Внуки Полусибсы Дети Сибсы Сибсы с одним родителем, страдающим шизофренией Двуяйцевые близнецы Родители Монозиготные близнецы Неотягощенный анамнез Вторая степень родства Первая степень родства 10%20%30%40%50% Риск развития шизофрении в течение жизни

Охарактеризуйте этиологические механизмы и теории шизофрении?

Генетика шизофрении Нейрегулин 1: рецепторы NMDA, ГАМК и ацетилхолина Дисбиндин: синаптическая пластичность Катехол-O- метилтрансфераза: метаболит дофамина G72: регулирует глутаматергическую активность Другие гены: миелинизация, функция глии

Теория стресс-диатеза Шизофрения Шизотипия Отсутствие заболевания Развитие заболевания зависит от предрасположенности организма («диатеза»), которая проявляется заболеванием под воздействием внешних стрессовых факторов Стрессовое воздействие Врожденная предрасположенность

Назовите основные структурные изменения головного мозга при шизофрении?

Структурные изменения головного мозга при шизофрении Макроскопические Микроскопические Гиппокамп Миндалевидные ядра Парагиппокампальная извилина Лобные доли –Аномальная миграция нейронов в ходе одного исследования –Нарушение показателей функционирования лобных долей Увеличение боковых желудочков Увеличение размеров гипофиза Сморщивание червя мозжечка Утолщение мозолистого тела

Дайте оценку биохимическим изменениям при шизофрении?

Нейробиохимические изменения при шизофрении (гипотеза гипофункции глутаматергической передачи) Фенциклидин (РСР) Блокада NMDA- рецепторов Гипофункция глумаматергической передачи Шизофреноподобные симптомы (галлюцинации и бред)

Нейробиохимические изменения при шизофрении (гипотеза гипофункции глутаматергической передачи) Мезокортикальная область Мезолимбическая область ГАМКергический интенейрон Пирамидные клетки коры (глутаматергические нейроны, NMDA-рецепторы) Вентральная область покрышки, DA-рецепторы

Нейробиохимические изменения при шизофрении (гипотеза гипофункции глутаматергической передачи) Снижение глутаматергической активности Повышение дофаминергической активности в мезолимбическом пути Снижение дофаминергической активности в мезокортикальном пути Продуктивные симптомы Негативные симптомы Когнитивные нарушения Аффективные нарушения

КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ «НЕГАТИВНЫЕ» (дефицитарные) расстройства «ПОЗИТИВНЫЕ» (продуктивные) расстройства структурные расстройства мышления (разорванность, резонерство, разноплановость); симптомы качественного искажения эмоций; расстройства воли; (амбивалентность, амбитендентность, гипобулия, негативизм); расстройства личности (аутизм, снижение энергетического потенциала) галлюцинаторно-бредовые расстройства; кататонические явления; гебефреническая симптоматика; аффективно-бредовые расстройства

Этапы развития шизофрении

Стадии развития шизофрении

Модели шизофрении

Прогностические признаки при шизофрении

Показания для плановой госпитализации 1 Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно – восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное поведение) вследствие продуктивной симптоматики (психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, депрессивные и маниакальные состояния, суицидальные тенденции, психопатоподобные проявления и т.д.); 2 социальные показания; 3 больные направленные судебными органами в установленном порядке на принудительное лечение; 4 лица, направленные в установленном порядке на стационарную судебно – психиатрическую, военную экспертизы; 5 лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов; 6 необходимости подбора терапии.

1 непосредственная опасность для себя и окружающих; 2 беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; 3 существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Показания для недобровольной госпитализации (ст. 29 ЗРК от г. 96-1): 1 психомоторное возбуждение, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность вследствие острого психотического состояния; 2 систематизированные бредовые синдромы, если они определят вероятность общественно – опасного поведения больных; 3 суицидальные тенденции; 4 маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих; 5 психопатоподобные синдромы с патологией влечений и повышенной поведенческой активностью; 6 состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество. Показания для неотложной госпитализации (приложение 10 к приказу Комздрава МОКиЗ РК от 13 мая 1998 года 269)

Модели терапии шизофрении

Принципы лечения шизофрении с позиций доказательной медицины

У лиц с обострением или рецидивом шизофрении следует рассмотреть назначение амисульприда, оланзапина или рисперидона, которые при соответствующих обстоятельствах более предпочтительны по сравнению с хлорпромазином или другими антипсихотиками первого поколения. При назначении антипсихотика необходимо учитывать терапевтический ответ в прошлом и профиль побочных эффектов препарата (степень рекомендации A). Пациентам с достигнутой ремиссией рекомендуется прием антипсихотических препаратов, как минимум, на протяжении двух лет (степень рекомендации A). Лицам с резистентной шизофренией целесообразно назначить клозапин (степень рекомендации В).

При лечении пациентов с первым эпизодом шизофрении отсутствуют доказательства, указывающие на более высокую эффективность АВП в сравнении с галоперидолом, хотя уровень прекращения приема галоперидола выше, чем оланзапина, рисперидона, кветиапина и амисульприда. Из всего вышеперечисленного следует, что при назначении антипсихотических средств конкретному пациенту с первым эпизодом шизофрении необходимо учитывать пользу и риски (степень рекомендации А). Побочные эффекты должны быть подробно обсуждены с больным, прежде чем он выберет медикамент. Кокрановский обзор определения дозы рисперидона у лиц с первым эпизодом шизофрении указывает на использование рекомендуемых схем дозировок препарата. Доза рисперидона < 2 мг/сут не вызывала какого-либо клинического эффекта, что приводило к преждевременному прекращению испытаний и являлось доказательством слабой силы, поддерживающим схему дозировок 2-4 мг/сут (Li et al., 2009). При метаанализе было выявлено РКИ сравнения рисперидона с галоперидолом, в котором обнаружено, что прием рисперидона в средней дозе 3,3 мг/сут ассоциировался с достижением ремиссии симптомов у 3/4 участников исследования (уровень доказательности 1++).

Лечение в стадии ремиссии Пациентам, страдающим шизофренией, в состоянии ремиссии должно быть предложено поддерживающее лечение с регулярным ежедневным приемом низких/умеренных доз антипсихотиков, что составляет около мг хлорпромазина, 4-6 мг рисперидона или других препаратов в эквивалентной дозе (степень рекомендации В).

Существуют доказательства того, что лица, страдающие шизофренией, после острого эпизода должны придерживаться поддерживающего лечения антипсихотическими средствами в течение от двух до пяти лет. Следовательно, пациентам, страдающим шизофренией, в состоянии ремиссии должно быть рекомендовано поддерживающее лечение антипсихотическими препаратами на протяжении, как минимум, двух лет (степень рекомендации А).

Благодарю за внимание!