Хронический гломерулонефрит ( ХГН ) - иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, ар ­ териальной гипертонии и почечной недостаточности. Определение

Причины гломерулонефрита хронической формы Главной причиной заболевания называют острый гломерулонефрит, который не был вылечен до конца, либо же хроническая форма стала его осложнением.

Общие инфекционные заболевания ангина, тонзиллит скарлатина инфекционный эндокардит септические состояния пневмококковая пневмония брюшной тиф менингококковая инфекция вирусный гепатит В инфекционный мононуклеоз эпидемический паротит ( свинка ) ветряная оспа ( ветрянка ) инфекции, вызванные вирусами Коксаки

Ревматические и аутоиммунные заболевания : системная красная волчанка ( СКВ ) системные васкулиты болезнь Шёнлейна - Геноха наследственный лёгочно - почечный синдром Проведение вакцинации и переливание компонентов крови Интоксикация веществами : Отравление органическими растворителями алкогольные напитки отравление ртутью отравление свинцом Лучевая терапия, лучевая болезнь

Патогенез хронического гломерулонефрита связан в первую очередь с иммунными механизмами. Возможны 2 основные линии формирования воспалительного процесса в почках : 1) развитие иммунного гломерулонефрита, связанного с образованием циркулирующих или фиксированных иммунных комплексов, и 2) гломерулонефрит, вызываемый антителами к базальной мембране клубочка ( анти - ГБМ - антительный механизм ). Второй механизм встречается редко, при некоторых формах быстропрогрессирующего гломерулонефрита и синдроме Гудпасчера.

Симптомы хронического гломерулонефрита Симптоматика хронического гломерулонефрита обусловлена клинической формой заболевания. Латентная форма хронического гломерулонефрита встречается у 45% пациентов, протекает с изолированным мочевым синдромом, без отеков и артериальной гипертензии. Характеризуется умеренной гематурией, протеинурией, лейкоцитурией. Течение медленно прогрессирующее ( до лет ), развитие уремии наступает поздно. При гематурическом варианте хронического гломерулонефрита (5%) отмечается стойкая гематурия, эпизоды макрогематурии, анемия. Течение данной формы относительно благоприятное, уремия возникает редко.

Гипертензионная форма хронического гломерулонефрита развивается в 20% наблюдений и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до / мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Наблюдаются изменения глазного дна ( нейроретинит ), гипертрофия левого желудочка, сердечная астма, как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. Течение гипертензивной формы нефрита длительное и неуклонно прогрессирующее с исходом в почечную недостаточность. Нефротический вариант хронического гломерулонефрита, встречающийся в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией ( свыше 3 г / сут.), стойкими диффузными отеками, гипо - и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей ( асцитом, гидроперикардом, плевритом ) и связанных с ними одышкой, тахикардией, жаждой. Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений ). Протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности.

Диагностика хронического гломерулонефрита Ведущими критериями диагностики хронического гломерулонефрита служат клинико - лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита, системных заболеваний. Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи. Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга. В крови при хроническом гломерулонефрите обнаруживается гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр антител к стрептококку ( АСЛ - О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа ), снижается содержание компонентов комплемента ( СЗ и С 4), повышается уровень IgM, IgG, Ig А.

УЗИ почек при прогрессирующем течении хронического гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани. Экскреторная урография, пиелография, нефросцинтиграфия помогают оценить состояние паренхимы, степень нарушения функции почек. Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, осмотр глазного дна. В зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита требуется проведение дифференциальной диагностики с хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом, поликистозом почек, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек, амилоидозом почек, артериальной гипертензией. Для установления гистологической формы хронического гломерулонефрита и его активности, а также исключения патологии со сходными проявлениями проводится биопсия почки с морфологическим исследованием полученного образца почечной ткани.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, нефропатией беременных, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами различной этиологии, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также поражением почек при системных заболеваниях соединительной ткани ( в первую очередь, СКВ ) и системных васкулитах, миеломной болезни, тромбозах почечных и нижней полой вен

Лечение хронического гломерулонефрита Санация очагов хронического воспаления Устранить источник хронического воспаления, который является пусковым фактором аутоиммунного поражения почек : Удаление кариозных зубов Удаления хронически воспаленных миндалин, аденоидов. Лечение хронического гайморита Постельный режим Снизить нагрузку на почки. Физическая активность ускоряет обменные процессы, которые ведут к ускорению формирования токсических для организма азотистых соединений. Больному рекомендуется находиться с лежачем положений, без крайней необходимости не вставать с постели.

Диета Нарушение работы почек приводит к изменению электролитного баланса крови, потере нужных организму питательных веществ и накоплению вредных токсических. Адекватная диета позволяет снизить неблагоприятное воздействие вышеперечисленных факторов. Стол номер 7 Особенности питания : Снизить потребление соли Ограничить количество потребляемой жидкости Потребление продуктов богатых калием и кальцием бедных натрием Ограничение потребления животного белка Обогащение рациона растительными жирами и сложными углеводами.

Нестероидные противовоспалительные препараты Имеются сведения, что индометацин и ибупрофен оказывают влияние на активность иммунного ответа. Подавление иммунного поражения почек приводит к улучшению состояния почек. Индометацин Назначается курсом в несколько месяцев На начальном этапе назначается суточная доза в 25 мг. Спустя несколько дней ( при хорошей переносимости препарата ) дозировка постепенно увеличивается до мг в сутки.

Иммуносупрессоры Средства подавляющие активность иммунной системы оказывают благоприятный эффект при гломерулонефрите. Снижая активность иммунной реакции, эти препараты подавляют разрушительные процессы в почечных клубочках. Стероидные препараты : Преднизолон применяют в индивидуальной дозировке, рассчитанной по формуле 1 мг / кг / сутки 6-8 недель, после дозировку препарата снижают до 30 мг / сутки с постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены. Периодическое проведение пульс терапии по назначению лечащего врача ( назначение краткосрочное высоких доз стероидных препаратов ). Цитостатические препараты : циклофосфамид в дозировке 2-3 мг / кг / сутки хлорамбуцил в дозировке 0,1-0,2 мг / кг / сутки циклоспорин в дозировке 2,5-3,5 мг / кг / сутки азатиоприн в дозировке 1,5-3 мг / кг / сутки

Препараты, снижающие артериальное давление При развитии почечной недостаточности может наблюдаться задержка жидкости в организме, а так же изменение концентрации гормонов, вырабатываемых почками. Эти изменения часто приводят к стойкому повышению артериального давления, которое возможно снизить лишь медикаментозно. каптоприл в дозировке мг / сутки эналаприл в дозировке мг / сутки рамиприл в дозировке 2,5-10 мг / сутки

Мочегонные препараты Затрудненный кровоток в воспаленных клубочках почек, накопление в почечных канальцев клеточных элементов крови требует активизации тока жидкости в нефроне. Потому, мочегонные препараты могут оказывать положительный эффект при гломерулонефритах. гипотиазид в дозировке мг фуросемид в дозировке мг урегит в дозировке мг альдактон в дозировке мг / сутки

Антибиотики В том случае, если у больного гломерулонефритом сохраняется хронический очаг инфекции ( хронический гайморит, синусит, эндометрит, уретрит, тонзиллит ), необходима его санация антибактериальными препаратами. В каждом конкретном случае вид антибиотика подбирается лечащим врачом индивидуально в зависимости от следующих факторов : Вид хронического воспаления Чувствительность к антибиотику возбудителя инфекционного заболевания Переносимость препарата пациентом.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения хронического гломерулонефрита - почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность на фоне АГ, инсульт, интеркуррентные инфекции ( в том числе и мочевыводящих путей ), тромбозы, нефротический криз. Последний характеризуется лихорадкой, болями в животе, мигрирующей дрожжеподобной эритемой, развитием гиповолемического шока. Патогенез нефротического криза продолжает изучаться, важное значение придают активации калликреин - кининовой системы. Специально следует назвать возможные осложнения активной иммуносупрессивной терапии - цитопении ( агранулоцитоз и др.), инфекции ( в том числе " стероидный туберкулёз "), остеопороз, геморрагический цистит, гипергликемические состояния.

Профилактика хронического гломерулонефрита Первичная профилактика развития патологического процесса – это рациональное закаливание, снижение чувствительности к холоду, а также своевременное и адекватное лечение хронических очагов инфекции. Все сыворотки и вакцины следует использовать строго по показаниям специалиста. Вторичная профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предотвращение обострений, рациональное лечение и профилактику простудных инфекций. Хотелось бы подчеркнуть, что в этом случае следует учитывать индивидуальную непереносимость пациентом тех или иных лекарственных препаратов, продуктов питания, а также других потенциальных аллергенов, способных вызвать обострение и осложнение патологического процесса.