История болезни Ребенок Маленко Андрей, родился года,г.Актобе, ул.Санкибай батыра 24, кв.3, поступил в отделение реанимации ОДКБ года

Анамнез жизни Ребенок от 4 беременности, 3 срочных родов, мужского пола. Вес при рождении – 4150,0, длина – 57 см, окр.груди – 36 см, окр.головы – 37,0 см. Беременность осложнена: ИФА токсоплазмоз 1:30, ЦМВ 1:5, хламидиоз 1:4. Роды срочные крупным плодом, дистония плечиков, ожирение 1 степени.

Анамнез заболевания Ребенок находился в отделении реанимации БСМП с года, прибыл в экстренном порядке, по года. Состояние при родах крайне тяжелое, по шкала Апгар баллов. Реанимация была в полном объеме, из родзала с помощью мешка Амбу на транспортном кувезе перевели в ОРИТ в течении первых 10 минут с диагнозом «Тяжелая неонатальная асфиксия».

Объективные данные: Объективно: состояние крайне тяжелое, за счет дыхательной, сердечной недостаточности, неврологической симптоматики. Сознание сопор кома. Кожные покровы и видимые слизистые: желтушные кожные покровы, гепатомегалия, спленомегалия, умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Находился на ИВЛ, сердечные тоны глухие. ЧСС 145 в мин. Мочеиспускание свободные.

Лабораторно-инструментальные методы исследования ОАК( ): HB 94 г/л, эр.3,56; л-8,4, п/я-2%, эоз-1%, с/я-64%, мон- 5%, лимф-28%. ОАК( ): HB 107 г/л, эр.3,56; л-12,4, п/я-2%, эоз-4%, с/я-54%, мон-4%, лимф-36%. БХА( г.):мочевина-2,87, ост.азот-7,38, креатинин-42,общ.бил- 13,68. R-графия-( ):тотальная пневмония легких. КТ( ): КТ признаки лейкомаляции головного мозга, кисты прозрачной перегородки НСГ( ): Признаки наружной гидроцефалии. Умеренная вентрикулография с асимметрией передних рогов и тел. 2 х сторонние субэпендимарные гематомы в области медиальных отделов головок хвостатых ядер. Признаки венозной дисциркуляции в системе глубоких вен головного мозга, не исключатся ВЖК. ИФА( ): ЦМВ Ig G(+), one-3,5 он.к 0,321, ВПГ Ig G(+), опс 3,5 опг. 0,162, хламидии IgG(+) опс. 0,410 опг. 0,328, Toxoplazma gondii IgG(+) опс.0,833, опг.0,124

Консультации специалистов Осмотрен профессором 2 раза( ):выставлен клинический диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС тяжелой степени. Кровоизлияние в мозг, заднюю черепную ямку со сдавлением. Врожденная пневмония. Повторная консультация профессора: Перинатальное гипоксически- ишемическое поражение ЦНС тяжелой степени с тетрапарезом. Бронхолегочная дисплазия. Врожденная гипоплазия левого легкого или тотальный ателектаз легкого. Рекомендовано: осмотр нейрохирурга, посев крови и отделяемого из ВДП КТ спинного мозга, включая атланто- черепное сочленение.

Консультация невропатолога Ишемия мозга. Кровоизлияние в головной мозг травматического генеза Угнетении ЦНС, судорожный генез. Сочетанная родовая травма головного мозга и спинного мозга, стволовой части и восьмого шейного отдела спинного мозга. Не исключается кровоизлияние спинного мозга и обширное стволовую часть головного мозга. Синдром двигательных нарушений по типу клонусов центрального генеза, тетрапарез и судорожный синдром.

Лечение Назогастральный зонд ИВЛ 10%раствор калия хлорида Магния сульфат Нативная плазма мл/кг 4%раствор гидрокарбоната натрия Раствор глюкозы с инсулином Эуфиллин Амоксицилин

На 30 сутки состояние оставалось крайне тяжелым за счет ДН, неврологической симптоматики(сознание-сопор-кома 1), сердечной недостаточности. Несмотря на проводимое лечение и реанимационное мероприятия ребенок на фоне ИВЛ на 31 сутки жизни дал остановку сердечной деятельности, меры реанимации были без эффекта в констатирована биологическая смерть.

Диагноз: Сочетанная родовая травма головного мозга и спинного мозга. Кровоизлияние в головной и спинной мозг. ИВЛ ассоциированная пневмония. Врожденные пороки развития внутренних органов?