Волчаночный антикоагулянт. АФС

План Введение Пол и возрастная демография Этиология Патофизиология Основные клинические проявления Диагностика Лечение Волчаночный антикоагулянт Этиология ВОЛЧАНОЧНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТ и ТРОМБОЗ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лечение и прогноз Использованная литература

Введение Антифосфолипидный синдром или синдром антифосфолипидного антитела ( APS или APLS ), представляет собой аутоиммунное, гиперкоагуляционное состояние, вызванное антифосфолипидным антителом. APS вызывает образование тромбов ( тромбоз ) в обеих артерий и вен, а также связанных с беременностью осложнений, таких как выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелой преэклампсии. Диагностические критерии требуют одного клинического признака, это тромбоз или осложнение беременности, и два антитела анализов крови, которые подтверждают наличие либо волчаночного антикоагулянта, или анти-беты 2 -гликопротеина-I (с & beta ; 2 антитела - гликопротеина-I представляет собой подмножество анти-кардиолипину антител, анти-кардиолипину).

Пол и возрастная демография Женщина Преобладание было документально подтверждено, в частности, для вторичного АФС. Это соответствует ассоциации АФС с СКВ и другими заболеваниями соединительной ткани, которые также имеют женский перевес. APS является более распространенным у молодых взрослых людей среднего возраста; Однако, это также проявляется у детей и пожилых людей. Заболевание начало было сообщено в детях в возрасте 8 месяцев. В международном реестре педиатрических случаев АФСА, пациенты без соответствующего ревматического заболевания были моложе и имели более высокую частоту артериальных тромботических осложнений, в то время как пациенты с сочетанным ревматическим заболеванием были старше и имели более высокую частоту венозных тромбоэмболических событий, связанные с гематологическими и кожными проявлениями.

Этиология Почему у пациентов развивается антифосфолипидный аутоантител (APL) не до конца понятен. Производство этих аутоантител, вероятно, вызвана фактор окружающей среды, таких как инфекция происходит в человеке с генетическим фоном, что делает его или ее более восприимчивы к болезни. АФА может присутствовать в крови в течение длительного времени, но тромботические события приводят лишь изредка. АФА увеличивает риск свертывания крови, но тромбоз обычно возникает, когда другие условия, способствующие свертыванию присутствуют, например, длительное бездействие (например, будучи ограниченным в постель), хирургии или беременность. Дополнительные факторы риска развития тромбоза гипертония, ожирение, курение, атеросклероз (затвердение артерий), использование эстрогенов (противозачаточные таблетки), и связанный с ним системный аутоиммунные заболевания (в основном SLE или СКВ-подобные заболевания).

Патофизиология В APS, гомеостатическая регуляция свертывания крови является измененной, но не определены механизмы тромбоза. Одна гипотеза постулирует дефект клеточного апоптоза, который подвергает фосфолипиды мембраны к связыванию различных белков плазмы, таких как бета-2 - гликопротеин I. После связывания, фосфолипид-белковый комплекс образуется и неопептит, которая впоследствии становится мишенью аутоантител. Последние данные свидетельствуют о том, что окисленный бета-2 - гликопротеин I способен связываться и активировать дендритных клеток в манере, подобной активации, вызванной рецепторами TLR-4, который может усиливать выработку аутоантител. Волчаночные антикоагулянты (ВА) представляют собой гетерогенную группу антител, которые вызывают различные клинические и лабораторные эффекты. Многие ВА обнаружены случайно, например, когда длительное активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) найден во время предоперационной оценки. Меньшая часть пациентов с ВА имеют гиперкоагуляции проявляющееся повторными тромбозами, несколько самопроизвольных выкидышей, мигрени, или инсульт. Очень редко, пациенты могут иметь кровотечение.

Другие предложенные механизмы гиперкоагуляции эффекта APL антител, которые могут или не могут зависеть от беты-2 гликопротеина I, включают в себя следующее: Получение антител против факторов свертывания крови, в том числе протромбина, протеина С, протеина S, и аннексинов Активация тромбоцитов для повышения эндотелиального соблюдения Активация сосудистого эндотелия, который, в свою очередь, облегчает связывание тромбоцитов и моноцитов Реакция антител к окисленным липопротеинов низкой плотности, таким образом, предрасполагающим к развитию атеросклероза и инфаркта миокарда (ИМ) Активация комплемента все чаще признается в качестве возможной значительную роль в патогенезе АФС. Новые доказательства из мышиных моделей предполагает, что APL- опосредованной активации комплемента может быть первичным событием в потере беременности.

Основные клинические проявления

Клинически ряд событий, которые приводят к гиперкоагуляции и рецидивирующего тромбоза может повлиять практически любой системы органов, в том числе следующие: Периферическая венозная система ( тромбоз глубоких вен [Т]) Центральная нервная система (инсульт, тромбоз пазухи, припадки, хорея, обратимо синдром церебральной вазоконстрикции) Периферической нервной системы (периферическая невропатия, включая синдром Гийена- Барре) Гематологические (тромбоцитопения, гемолитическая анемия ) Акушерские (потеря беременности, эклампсия) Легочные ( легочная эмболия [РЕ], легочная гипертензия) Дерматологический (сетчатое ливедо, пурпура, инфаркты / изъязвление) Сердечный (Либман-Сакс valvulopathy, MI, диастолическая дисфункция) Глазной (слепота, тромбоз сетчатки глаза) Кортикостероиды (инфаркт / кровотечение) Опорно-двигательный аппарат (асептический некроз кости) Почечная (тромботической микроангиопатии)

Диагностика Антифосфолипидный синдром проверяется на наличие в лаборатории с использованием как жидких анализов фазы свертывания ( волчаночный антикоагулянт ) и в твердой фазе ELISA анализы ( анти-кардиолипину антител ). Генетические тромбофилии является частью дифференциальной диагностики АФС и могут сосуществовать в некоторых пациентов с АФС. Наличие генетической тромбофилии может определить потребность в антикоагулянтной терапии. Таким образом, генетический скрининг тромбофилии может состоять из: Дальнейшие исследования для фактора V Лейдена варианта и мутации протромбина G20210A, фактор VIII уровней, MTHFR мутации. Уровни протеина С, свободного и общего белка S, фактора VIII, антитромбина, плазминогена, тканевого активатора плазминогена (TPA) и ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1) Тестирование антител к возможным индивидуальным целям а ФЛи, такие как бета 2 гликопротеина 1 и antiphosphatidyl серина в настоящее время обсуждается, как тестирование на антикардиолипиновый, как представляется, в настоящее время чувствительные и специфичным для диагностики APS, даже если кардиолипина не считается в естественных условиях мишени для антифосфолипидных антител.

Лечение Часто это заболевание лечится, давая аспирин, чтобы ингибировать активацию тромбоцитов, и / или варфарин в качестве антикоагулянта. Целью профилактического лечения с варфарином является поддержание пациента INR между 2,0 и 3,0. Это обычно не делается у пациентов, которые не имели никаких тромботических симптомов. Антикоагуляция появляется, чтобы предотвратить выкидыш у беременных женщин. Во время беременности, низкомолекулярный гепарин и низкие дозы аспирина используются, а не из - за варфарин варфарин в тератогенность. Женщины с повторными выкидышами, часто рекомендуют принимать аспирин и начать лечение низкой молекулярной массой гепарина после пропуска менструального цикла. В упорных случаях плазмаферез может быть использован.

Волчаночный антикоагулянт Волчаночный антикоагулянт(ВА) традиционно были классифицированы как анти-фосфолипидных антител, но более правильное мнение, что они представляют собой антитела, направленные против белков плазмы, которые также связываются с фосфолипидами поверхностей. Они, как правило, IgG, IgM, или смеси обоих, и часто мешают стандартных тестов коагуляции фосфолипидных-зависимой. Важно отметить, что тест свертывания аномалия, вызванная ВА являются в пробирке явлениях; антифосфолипидное антитело ЛО реагирует с фосфолипидными препаратами, используемых для инициирования реакции свертывания крови. В естественных условиях свертывания фактор деятельности не уменьшается, а, за исключением крайне редких случаев, когда имеются специфические антитела, направленные против фактора свертывания II, не существует никакой опасности кровотечения диатез. Следует также признать, что большинство пациентов с ВА не волчанка или других системных аутоиммунных заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ Точная этиология ВА неясна. Эти антитела обычно встречается у бессимптомных лиц пожилого возраста. Среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями, пациентов с СКВ имеют самую высокую частоту (20-45%). У пациентов с ВИЧ - инфекцией, также имеют высокую частоту ВА на некоторое время в их курсе. Ряд препаратов, в первую очередь, прокаинамид, гидралазин, изониазид, Дилантин, фенотиазины, хинидин и ингибиторы АПФ, как известно, индуцируют ВА. Большинство пациентов с лекарственно-индуцированной ВА однако, не имеют никакого системного аутоиммунного заболевания или любого другого основного заболевания и не имеют каких - либо клинических проявлений.

ВОЛЧАНОЧНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТ и ТРОМБОЗ Хотя лишь меньшинство пациентов с ВA настоящего времени с повторяющимися эпизодами тромбоза, ВA является одним из наиболее распространенных причин приобретенных предрасполагающего тромбоза; они связаны с церебральной глубоких вен или почечной вены тромбозов, а также легочной эмболии или артериальных окклюзий, особенно инсульта. В зависимости от изучаемой популяции, частота тромботических осложнений у пациентов с ВA колеблется от 5-20%. Отчеты показывают, что ВA находятся в 8- 14% пациентов с тромбозом глубоких вен и около 1/3 пациентов с инсультом <50 лет. Существует также доказательство того, что тип рецидива тромботических событий, венозной или артериальной, имеет тенденцию быть стойкими в течение долгого времени в том же пациента.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Ни один тест не является окончательным для волчаночного антикоагулянта. В результате, множество испытаний и тестирования алгоритмов используются в попытке установить диагноз. Тест типичного скрининга является продолжением стандартных АЧТВ, который не исправить, когда плазма пациента смешиваются с нормальной плазмой. Это наводит на мысль ингибитора, так как нормальная плазма обычно исправляет фактор дефицита. Тем не менее, только этот скрининг является недостаточным для установления присутствия ВA, так как многие пострадавшие пациенты, особенно беременные женщины, имеют нормальные АЧТВА - х. С другой стороны, иногда у больных с длительными АЧТВАМИ, что делает не правильно, может иметь специфические антитела против отдельных факторов свертывания крови. Таким образом, дополнительные тесты необходимы как для установления и исключить наличие волчаночного антикоагулянта.

Лечение и прогноз Лечение для волчаночного антикоагулянта, как правило, проводится в контексте документированного тромбоза, такие как флебит конечностей или дуральный тромбоз синуса вены. Пациенты с хорошо документированным (то есть, настоящим, по крайней мере в два раза) волчаночный антикоагулянтом и историей тромбоза следует рассматривать кандидат на неопределенное лечение антикоагулянтов. Больные без истории тромбоза, вероятно, следует соблюдать и волчаночный антикоагулянт. Текущие данные свидетельствуют о том, что риск рецидива тромбоза у пациентов с антифосфолипидных антител повышается ли измеряется, что антитела на серологического тестирования или функционального тестирования. В критерии Sapporo указать, что и серологические и функциональные тесты должны быть положительными, чтобы диагностировать синдром антифосфолипидных антител. Тромбоз обрабатывают антикоагулянты ( НМГ и варфарин ). Долгосрочный прогноз для ВА определяется в основном рецидивирующего тромбоза, который может произойти до 29% пациентов, иногда, несмотря на антитромботической терапии.

Использованная литература Conditions/Antiphospholipid-Syndrome Conditions/Antiphospholipid-Syndrome htm

Спасибо за внимание