Проф. Б.Я. Алексеев

Рак мочевого пузыря – одна из самых распространенных опухолей мочевыводящего тракта. Во всем мире стандартизированная по возрасту заболеваемость составляет 10,1 случая на у мужчин 2,5 случая на – у женщин. Ploeg M, 2009 Соотношение мужчины: женщины = 4,2:1 (Россия) Общемировое соотношение: мужчины: женщины = 5:1

Заболеваемость населения России РМП в 2015 году Впервые выявлено случаев РМП Стандартизованный показатель заболеваемости – 6,17 на населения Прирост заболеваемости гг. – 20,97% Среднегодовой темп прироста – 1,88% А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015 году: заболеваемость и смертность, Москва, 2016 г.

Заболеваемость населения России РМП в 2015 году Распределение по стадиям: -I – II стадия: 71,2% -III стадия: 16,8% -IV стадия: 12% больных РМП находятся на онкологическом учете (49,7%) больных наблюдается более 5 лет А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015 году: заболеваемость и смертность, Москва, 2016 г.

Показатель смертности – 2,22 на 100 тыс. нас. Абсолютное количество – 6371 человек Снижение показателя смертности с 2005 по 2015 годы: - 20,98% Среднегодовой темп снижения: - 2,37% Летальность на первом году: 17,9% Смертность населения России от РМП в 2015 году А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015 году: заболеваемость и смертность, Москва, 2016 г.

Заболеваемость и смертность от РМП в гг А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015 году: заболеваемость и смертность, Москва, 2016 г.

TаTа T1 Tis T2a T2b T3a T3b T4

Золотой стандарт Размер опухоли Локализация Характер роста Близость к устьям мочеточников Схема картирования расположения опухоли в полости мочевого пузыря. EAU, 2015

Лечение не мышечно- инвазивного РМП Радикальное удаление опухоли Профилактика рецидива Предотвращение прогрессирования заболевания (инвазивного роста в мышечный слой стенки органа)

Основной метод лечения не мышечно-инвазивного РМП – трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря Частота возникновения рецидивов после ТУР может достигать 50 – 90%

Принципы выполнения ТУР мочевого пузыря Выполнение бимануальной пальпации. Осмотр уретры и мочевого пузыря. Резекция опухолей мочевого пузыря <1 см выполняются одним блоком с подлежащей стенкой мочевого пузыря. Биопсия простатической части уретры (при наличии опухоли в области шейки мочевого пузыря, при CIS, при положительном цитологическом анализе мочи, но при отсутствии видимой опухоли в мочевом пузыре)

Принципы выполнения ТУР мочевого пузыря Выполнение «холодной» биопсии мочевого пузыря (при наличии показаний). Протокол операции: локализация и характеристика каждой опухоли, последовательность выполнения этапов операции. Гистологическое заключение: степень дифференцировки, глубина инвазии, наличие CIS и мышечной ткани.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Варианты оптимизации техники ТУР Флуоресцентная цистоскопия (PDD) Оптическая цистоскопия с высоким разрешением (HD) Использование световых фильтров определенных длин волн (режим NBI) Экспериментальные методики: - Технология усиления четкости изображения (SPIES) -Оптическая когерентная томография (OCT) -КТ с виртуальной цистоскопией

Флуоресцентная цистоскопия или фотодинамическая диагностика (PDD) Методология: использование фотосенсибилизаторов (5-АЛА) протопорфирин IX Оборудование: -Источник света -Оптика с фильтрами -Камера Диагностика папиллярных опухолей Диагностика CIS

Флюоресцентная (фотодинамическая) диагностика Раннее выявление опухолей (невизуализируемых очагов рака in situ и мелких папиллярных опухолей) Направленная хирургия опухоли Контроль радикальности ТУР Улучшенная видимость при кровотечении

Флюоресцентная диагностика Введение маркера Накопление маркера в опухоли Облучение опухоли Флюоресценция

Метаболизм аминолевулиновой кислоты 5-аминолевулиновая кислота порфобилиноген уропорфириноген III копропорфириноген III протопорфириноген IX протопорфирин IX гем

Преимущества PDD. Что известно? Улучшение выявления опухолей: -На 20% в общей когорте больных, среди всех типов опухолей -На 39% при диагностике плоских опухолей Kausch I, Eur Urol 2010

Недостатки PDD Вероятность ложноположительных результатов: -Фотосенсибилизаторы также аккумулируются в клетках с высокой метаболической активностью (воспаление, BCG- индуцированная реакция слизистой и пр.) -Частота ложноположительных результатов выше, чем при рутинной цистоскопии в белом свете (на 2,3-11%) -Факторы риска: ТУР или внутрипузырная терапия в анамнезе Draga R.O.P, Eur Urol 2010

Частота рецидивов PDD vs рутинная цистоскопия в белом свете Метаанализ 3 исследований Вывод: Частота рецидивов ниже на 10% при выполнении ТУР с использованием режима PDD

Частота прогрессии заболевания. PDD vs рутинная цистоскопия в белом свете 3 исследования по оценке частоты прогрессии при сравнении ТУР в режиме PDD и белом свете 2 исследования не продемонстрировали преимуществ В 1 исследовании риск прогрессии был на 10% ниже при использовании режима PDD Santos Cortes J, Arch. Esp. Urol Нет оснований утверждать, что применение PDD влияет на прогрессию заболевания у больных НМИРМП

Фотодинамическая диагностика (PDD) Показания: -Позитивная цитология мочи при отсутствии визуально определяемых опухолей в полости мочевого пузыря при рутинной световой цистоскопии -Наличие в анамнезе или подозрение на низкодифференцированную опухоль Недостатки: -Не снижает риск прогрессирования заболевания -Недостаточно данных по сравнению с рандомной биопсией -Высокая частота ложноположительных результатов (до 20%) -Высокая стоимость EAU Guidelines 2016

ТУР с применением методики NBI В основе метода – технология по усилению отражения света от кровеносных сосудов Использование фильтров для избирательного поглощения длин волн среднего спектра Используется только свет с короткой длиной волны (синий спектр, 415 нм), который максимально отражается от слизистой и свет с длинной волной (зеленый спектр, 540 нм) для более глубокого проникновения в слизистую и визуализации кровеносных сосудов 415 нм 540 нм

Преимущества NBI. Что известно? Использование режима NBI улучшает выявление НМИ РМП: 427 больных НМИ РМП и ТУР в анамнезе Проведена рутинная световая цистоскопия в белом свете с последующим использованием режима NBI Рецидив выявлен у 103 больных: -58 (56%) при использовании рутинной цистоскопии -У 13 (12%) только при использовании режима NBI Чувствительность: 100%, специфичность: 82% как для папиллярных опухолей, так и CIS BJU Int 2008

Преимущества NBI. Риск рецидива Рандомизированное исследование, включившее 254 больных НМИРМП Медиана периода наблюдения: 2 года Рецидивы: -ТУР + NBI: 22% -ТУР в белом сете: 33% Недостатки: недостаточная мощность p=0,05 Herr H, Eur Urol 2015

Преимущества NBI. Чувствительность и ложноположительные результаты ТУР в режиме белого цвета ТУР + NBIp Частота выявления (чувствительность) 79,2%94,7%<0,001 ложноположительные результаты 24,5%31,6%<0,001 Среднее число выявленных опухолей 1,7 (0-15) 2,1 (0-15)<0,001 Cauberg E.C.C., Urology 2010 Zheng C, BJU Int 2012 Метаанализ 8 исследований: - NBI улучшает частоту выявления опухолей (чувствительность 94% при NBI против 84% цистоскопии в белом свете) - Высокая чувствительность при выявлении CIS: до 90% - Сопоставимая специфичность (84% против 87%) - Стоимость ниже чем при применении PDD (нет необходимости в использовании фотосенсибилизатора )

ТУР с применением методики NBI Рандомизированное исследование по сравнению эффективности ТУР в рутинном световом режиме (белый свет) и ТУР в режиме NBI 965 больных НМИРПМ: -481 больных ТУР в режиме цистоскопии с белым светом -484 больных ТУР в режиме цистоскопии с методикой NBI Период наблюдения 12 мес Рецидивы в общей группе больных: -ТУР в режиме белого цвета: 27,1% -ТУР в режиме NBI: 25,4% Рецидивы в подгруппе больных низкого риска: -ТУР в режиме белого цвета: 27,3% -ТУР в режиме NBI: 5,6% Частота выявления опухолевых очагов выше при использовании режима NBI (p=0,033) p=0,585 p=0,002 Naito S. et al. Eur Urol Sep;70(3): doi: /j.eururo

Технология усиления четкости изображения (SPIES) В основе метода: компьютерная обработка изображения (виртуальная хромоэндоскопия) -Подавление длин волн красного спектра -3-цветное изображение модулируется с использованием оттенков синего и зеленого спектров

Оптическая когерентная томография (OCT) В основе технологии лежит использование красного спектра света с длинной волной ( нм) Глубина проникновения в ткани 2,5 мм (за счет длины волны) Оценка параметров посредством компьютерной обработки характеристик подлежащих слоев слизистой оболочки

Оптическая когерентная томография (OCT) From Learner S, SIU 2011 Полная дифференциация слоев слизистой оболочки в нормальной ткани и отсутствие границ и слоев при поверхностном и инвазивном РМП Чувствительнос ть Специфичност ь PPVNPV Опухоль без инвазии 90%89%90%89% Инвазия собственной пластинки слизистой оболочки 75%97%75%97% Инвазия мышечной стенки 100%90%70%100% Любой вид инвазии 100%89%79%100%

Оптическая когерентная томография (OCT) Повышение специфичности при комбинации с PDD Проспективное исследование у 66 больных НМИРМП Световая цистоскопия PDD OCT Schmidbauer J, Eur Urol 2009 Метод ЧувствительностьСпецифичность Белый свет 69%83,7% Только PDD97%78% PDD + OCT97%

КТ с виртуальной цистоскопией Методики наполнения мочевого пузыря: -Воздухом (более инвазивная – требуется катетеризация; необходимость проведения 2-х кратного КТ-сканирования) -Контрастирование (с использованием внутривенного контраста – нет необходимости катетеризации; необходимость проведения 2-х кратного КТ-сканирования)

Сравнение рутинной цистоскопии в белом свете с виртуальной цистоскопией 33 больных с подозрением на НМИРМП 78 опухолевых очагов выявлено при виртуальной цистоскопии 28 очагов выявлено при световой цистоскопии Чувствительность исследования с применением виртуальной цистоскопии: 90%, специфичность: 94% Недостатки: невозможность визуализации плоских опухолей (CIS) Длительность исследования (необходимость смены позиции пациента) Kivrak AS, Clin Radiol 2009

Показания для повторной (second-look) ТУР МП Подозрение на наличие резидуальной опухоли Отсутствие мышечного слоя в удаленном гистологическом материале (за исключением TaG1 и первичной CIS) Опухоль стадии Т1 Опухоли G3 EAU, 2016

Повторная (second-look) ТУР МП Частота выявления остаточной опухоли при повторной ТУР, выполненной по поводу РМП стадии T1, составляет 33-53%; по поводу стадии TaG %. Вероятность выявления инвазии опухоли в мышечный слой после повторной ТУР при стадии T1 – 4-25%; при отсутствии мышечного слоя в гистологическом препарате при первичной ТУР – 45%. Повторная ТУР позволяет увеличить безрецидивную выживаемость. Grimm M-O, 2003, Divrik RT, 2006, Herr HW, 2008, Dalbagni G, 2009 Fritsche HM, 2010 Kulkarni G,2010

Группа низкого риска: Первичная, единичная опухоль, стадия р Та, дифференцировка G1 (PUNLMP), без CIS. Группа промежуточного риска: опухоли, которые не вошли в остальные категории. Группа высокого риска: G3; Т1, множественные или рецидивные опухоли р ТаG1G2; рТ1. EAU, 2015 Распределения больных по группам риска.

Калькулятор риска прогрессирования и рецидивирования у больных мышечно-неинвазивным РМП EORTC. Фактор РецидивПрогрессия Число опухолей Единичная Диаметр опухоли 3 см Частота рецидива Первичная опухоль 00 один рецидив в год 22 больше одного рецидива в год 42 Категория Ta00 T114 Наличие cis Нет 00 Да 16 Степень дифференцировки (ВОЗ 1973) G100 G210 G325 Общий счет

Распределение больных по группам риска рецидива EORTC

Распределение больных по группам риска прогрессии

Алгоритм наблюдения за больными не мышечно-инвазивным раком

Рак мочевого пузыря Ta,T1 T3N+M0 T4N+M0 T2a, T2b M1 Эндоскопическое лечение, адъювантная терапия, отдельные больные - РЦЭ Радикальная цистэктомия, отдельные больные – химио- лучевое лечение Радикальная цистэктомия и химиотерапия Химиотерапия, симптоматическое лечение, спасительная цистэктомия

Показания к РЦЭ Рак мочевого пузыря T2-T4a, N0-Nx, M0. Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря, Tis, T1G3, резистентный к БЦЖ-терапии. «Спасительная» цистэтомия при развитии свищей, болевого синдрома или при кровотечении. World Health Organization (WHO) Consensus Conference in Bladder Cancer, 2007

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) Радикальная цистэктомия у мужчин – удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков + тазовая лимфаденэктомия Радикальная цистэктомия у женщин – удаление мочевого пузыря, матки, резекция влагалища + тазовая лимфаденэктомия

РЦЭ: варианты сберегающих операций Простат-сберегающая РЦЭ Капсуло-сберегающая РЦЭ РЦЭ с сохранением семенных пузырьков Нерво-сберегающая РЦЭ Не являются стандартными и могут применяться по строгим показаниям

Объем лимфодиссекции при РЦЭ Радикальная цистэктомия, включающая лимфодиссекцию до уровня бифуркации подвздошных сосудов, является стандартным лечением при инвазивном раке мочевого пузыря (T2-T4a, N0M0). EAU, 2006 Есть данные, которые говорят об улучшении показателей выживаемости у больных после расширенной лимфадеэктомии, по сравнению со стандартной или ограниченной лимфаденэктомией. EAU, 2015 Наружные подвздошные Внутренние подвздошные Общие подвздошные Обтураторные Пресакральные Бифуркационные Пара- аортальные –кавальные выше бифуркации ДОЛЖНЫ БЫТЬ УДАЛЕНЫ ВСЕГДА !!! МОГУТ УДАЛЯТЬСЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ !!!

Актуальность и объем лимфодиссекции при РЦЭ Особенности перекрестного лимфообмена и сложной схемы коллатерального кровоснабжения диктует выполнение только расширенной лимфодиссекции, которая достоверно увеличивает выживаемость после РЦЭ Studer, 2011

Объем лимфаденэктомии у больных РМП Тазовая лимфаденэктомия в расширенном объеме – золотой стандарт при проведении хирургического лечения у больных МИРМП

Обзор клинических исследований по объему ТЛАЭ у больных МИРМП Автор, год Число больных Число N+ СТЛАЭ/РТЛАЭ Преимущества выживаемости p Poulsen AL, – СТЛАЭ 127 – РТЛАЭ 17% vs 26,2% p<0,05 5-летняя БРВ: СТЛАЭ: 56% РТЛАЭ: 62% 5-летняя БРВ при pT3aN0: СТЛАЭ: 71% РТЛАЭ: 90% 0,3 <0,02 Steven K, – РТЛАЭ34,4% - выше бифуркации общих подвздошных сосудов 5-летняя ОВ: 13% при N3 и числе метастазов 5 50% при <N2 и числе метастазов <5 <0,002

Обзор клинических исследований по объему ТЛАЭ у больных МИРМП Автор, год Число больных Число N+ СТЛАЭ/РТЛАЭ Преимущества выживаемости p Dhar NB, – СТЛАЭ 322 – РТЛАЭ 13% vs 26%, p<0,05 5-летняя БРВ при N+: СТЛАЭ: 7% РТЛАЭ: 35% 5-летняя БРВ при pT3aN0: СТЛАЭ: 23% РТЛАЭ: 57% <0,01 <0,001 Bi L, 2014 (метаанализ) 2824Достоверно выше в группе РТЛАЭ БРВ: выше в группе РТЛАЭ (ОР 0,65; p< 0,001) БРВ лучше при N+ (ОР 0,58; p < 0,001) БРВ лучше при N0 (ОР 0,68; p = 0,007)

Методы деривации мочи после РЦЭ Неконтролируемое наружное отведение мочи Внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник Создание кишечных резервуаров с функцией контролируемого мочеиспускания (континентная деривация): - ортотопические резервуары - гетеротопические резервуары

Неконтролируемое наружное отведение мочи Уретерокутанеостомия Операция Брикера (уретероилеокутанеостомия, илеальный кондуит) Уретеросигмокутанеостомия (редко, при единственной левой почке)

Операция Бриккера

Операция Брикера

Внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник Уретеросигмостомия Операция Mainz pouch II (резервуар из детубуляризированной сигмовидной кишки) Илео-цекальный мочевой пузырь с цеко-ректальным анастомозом

Гетеротопические континентные резервуары Подвздошный резервуар Kock pouch Подвздошно-толстокишечный резервуар Mainz pouch I Подвздошно-толстокишечный резервуар Indiana pouch Подвздошно-толстокишечный резервуар Lund pouch

Операция Kock pouch

Ортотопические континентные резервуары Илеоцистопластика по Studer Илеоцистопластика по Hautmann Илеоцистопластика по Hemi Kock pouch Сигмоцистопластика Илеоцекопластика по типу Mainz pouch I

Операция Studer

Операция Hautmann

Сигмоцистопластика

Использование различных сегментов ЖКТ в качестве пластического материала при деривации мочи Илеоцекальный угол-10-15% Сигмовидная кишка – 10-15% Желудок 5-10% Подвздошная кишка –70-80%