НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ ПРИ МЗ РФ, г. МОСКВА (Кафедра хирургии, анестезиологии и эндоскопии)

Язвенная болезнь - хроническое заболевание организма, протекающее циклически с обострениями. Занимает одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. В основном поражает наиболее трудоспособную часть населения и нередко является причиной инвалидности и тяжелых осложнений, приводящих иногда к летальному исходу

Несмотря на прогнозируемое снижение заболеваемости пептической язвой, число впервые выявленных больных с этой патологией в последние годы выросло: среди взрослых – на 9,7%, среди подростков 15 – 17 лет – на 9,3%, среди детей до 14 лет – на 23,2%, а число зарегистрированных больных – на 1,8%, 22,7% и 18,6% соответственно (Здравоохр. России, 1999)

Из числа больных язвенной болезнью, находящихся под диспансерным наблюдением, в течение года теряют трудоспособность 77,9% мужчин и 82% женщин, более трети пациентов пользуются больничными листами повторно.

В США ежегодно человек подвергаются оперативному лечению по поводу язвенной болезни, умирают от осложнений. (Петров В.П., 2001)

Язвенная болезнь является результатом дисбаланса агрессивных и защитных факторов Shay, 1959 г

Агрессивные факторы Расстройства механизмов нервной и гуморальной регуляции Локальные изменения структуры слизистой и нарушения пищеварения Конституциональные и наследственные факторы Helicobacter Pylori Условия внешней среды Кислотно-пептическая агрессия

Защитные факторы Желудочная слизь и бикарбонаты Активная регенерация эпителия Интенсивный кровоток в слизистой Наличие в слизи протективных веществ Антродуоденальный механизм торможения секреции

G-клетки продуцируют гастрин D-летки продуцируют соматостатин ECL(EC) - клетки продуцируют гистамин

ECL H2H2 HCL DG G M Пища Гастрин Ацетилхолин ЦНС Гистамин вагус Модель центральной и периферической регуляции секреции HCL в желудке

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни Абсолютные Условно абсолютные Относительные

Абсолютные показания к хирургическому лечению язвенной болезни Перфорация Стеноз (зуб- и декомпенсированный) Малигнизация Профузное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе эндоскопической Рецидив кровотечения в стационаре

Условно абсолютные показания к хирургическому лечению язвенной болезни Пенетрация или прикрытая перфорация без перитонита Частые рецидивы кровотечения в анамнезе Постбульбарные язвы Пептические язвы анастомоза Язвы желудка, не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2-3 лет

Относительные показания к хирургическому лечению язвенной болезни Неосложненные дуоденальные язвы с выраженным болевым синдромом, не поддающиеся комплексной адекватной консервативной терапии в течение лет

Методы исследований клиническое обследование: эндоскопическое исследование рентгенологическое исследование поэтажная манометрия электрогастрография ультрасонография желудка исследование на Н.Pylori морфологическое исследование биоптатов

Исследование желудочного сока тест Холландера тест Кея кратковременная интрагастральная рН-метрия 24 - часовая интрагастральная рН -метрия эндоскопическая рН-метрия исследование на желчные кислоты

ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДПК Дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом Дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом и клапаном «створкой» Резекция желудка по способу Ру с формированием инвагинационного арефлюксного клапана в отводящей петле СПВ с пилоропластикой после пилоробульбэктомии СПВ + гемипилорэктомия с формированием мышечного жома по передней полуокружности привратника СПВ с коррекцией кардии и дуоденопластикой Стандартные методики СПВ с дуоденопластикой

Дистальная резекция желудка (1) с формированием пилороподобного жома (2) 2 1

Дистальная резекция желудка (1) с формированием клапана «створки» (2) 1 2

Дистальная резекция по способу Roux с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле кишки (1) 1

СПВ с пилоропластикой после пилоробульбэктомии. Мышечный жом – 1. 1

СПВ с пилоропластикой после гемипилорэктомии

СПВ с пластикой кардии (1) и дуоденопластикой (2) 1 2

СПВ с дуоденопластикой по традиционной методике

3 : 1 Дистальная резекция Селективная проксимальная ваготомия

ПОКАЗАНИЯ К ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЯБДПК Язвенная болезнь луковицы и постбульбарного отдела ДПК Наличие нормацидного или умеренно выраженного гиперацидного состояния желудочной секреции Отсутствие органической патологии пилорического жома Отсутствие зуб- и декомпенсированной формы ХНДП Отсутствие атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия

Определение объема резекции желудка в зависимости от кислотности желудочного сока Гипо- и нормацидное состояние Гиперацидное состояние Малая кривизна Большая кривизна 2/3 1/3 3/4 1/2

Анатомические ориентиры резекции желудка 2/3 малой кривизны – проксимальная линия резекции на 1 – 2 см ниже (1) первой поперечной ветви левой желудочной артерии (2) 2 1

Анатомические ориентиры резекции желудка 3/4 малой кривизны– проксимальная линия резекции на 1 – 2 см выше первой поперечной ветви (1) левой желудочной артерии (2) 1 2

Анатомические ориентиры резекции желудка 1/3 большой кривизны (1) линия резекции на 5 – 6 см ниже точки Van Goethema (2) (точка слияния a. gastroepiploica dex. et sin.), при этом сохраняются 3 – 4 сосуда второго порядка a. gastroepiploica dextra 1 2

Анатомические ориентиры резекции желудка 1/2 большой кривизны – линия резекции проходит на 2 – 3 см. ниже (1) точки Van Goethema (2), при этом сохраняются 2 сосуда второго порядка 1 2

ОПЕРАИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА Дистальная резекция желудка без формирования арефлюксного механизма Дистальная резекция желудка с формированием искусственного пилорического жома Дистальная резекция желудка с формированием искусственного пилорического жома в сочетании с клапанными структурами (полный инвагинационный клапан и клапан-створка) Пилоруссохраняющая резекция желудка Субтотальной дистальной резекции желудка Проксимальная резекция желудка с инвагинационно- клапанным эзофагогастроанастомозом

Выбор способа операции при язве желудка I типа

Выбор способа операции при язве желудка II типа

Выбор способа операции при язве желудка III типа

Выбор способа операции при язве желудка IV типа

Выбор способа операции при гигантских язвах желудка

Выбор способа операции при язвах проксимального отдела желудка

ТАКТИКА ПРИ ПОСТБУЛЬБАРНЫХ ЯЗВАХ Плановое хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки целесообразно проводить в специализированных гастроэнтерологических клиниках, методом выбора при этом должна служить селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой и формированием арефлюксных механизмов, либо дистальная резекция желудка по Billroth I с моделированием пилорического жома, как наиболее физиологичные операции ведущие к уменьшению сроков временной нетрудоспособности, а также снижению числа неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки после операции.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ При локализации язвенного дефекта на передней полуокружности начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки с органической несостоятельностью пилорического жома показано иссечение язвы с гемипилорэктомией и последующим восстановлением привратника, в случае локализации язвы на задней полуокружности луковицы ДПК в сочетании с органической несостоятельностью пилоруса – показана пилоробульбэктомия с последующим моделированием пилорического жома.

ПОКАЗАНИЯ К ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯБ ДПК Показанием к выполнению дистальной резекции желудка с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза (жом или жом + клапан- створка) являются осложненные язвы луковицы ДПК и постбульбарные язвы при отсутствии зуб- и декомпенсированных форм ХНДП

ПОКАЗАНИЯ К ПИЛОРУСВОССТАНАВЛИВАЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ Применение пилорус восстанавливающих операций, а также пластики кардиального сфинктера после селективной проксимальной ваготомии, целесообразно при локализации язвенного дефекта в проксимальном отделе луковицы ДПК, органической или функциональной несостоятельности привратника, компенсированных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ДПК, норма- или умеренной гиперацидности, отсутствии атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии слизистой желудка.

ПРИНЦИПЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ В основе определения объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности лежат данные клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента до операции, которые показывают локализацию патологического процесса, кислотопродуцирующую функцию желудка, вовлечение соседних органов (пенетрация), наличие патологии со стороны двенадцатиперстной кишки (различные формы ХНДП, дивертикулез).

ПОКАЗАНИЯ К ПИЛОРУССОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЯБЖ При язвенной болезни I типа, и при отсутствии пенетрации в малый сальник, а также функциональной и органической несостоятельности пилорического жома показана пилорус сохраняющая резекция желудка с формированием инвагинационного клапана из передней стенки ДПК

ПОКАЗАНИЯ К ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЯБЖ При язвах желудка, осложненных пенетрацией в малый сальник, с вовлечением двигательных веточек нерва Латарже, при функциональной или органической недостаточности привратника операцией выбора является пилорус моделирующая резекция желудка с формированием искусственного пилороподобного жома в сочетании с клапанными структурами.

При язвенной болезни желудка II типа (сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки) операцией выбора является дистальная резекция желудка с искусственным жомом в сочетании с клапаном-створкой. Эта операция показана в случаях грубой рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, открытой дуоденальной язве или после ушивания перфоративной язвы. ПОКАЗАНИЯ К ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЯБЖ

При язвенной болезни желудка III типа (язвы препилорического отдела и пилорического канала) в связи с функциональной или органической недостаточностью привратника, операцией выбора является пилорусмоделирую щая резекция желудка, предусматривающая создание искусственного пилорического жома в сочетании с клапанными структурами. ПОКАЗАНИЯ К ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЯБЖ

Противопоказания к пилорусмоделирующим и пилоруссохраняющим резекциям желудка 1) Декомпенсированные формы ХНДП 2) Парапапиллярные дивертикулы 3) Локализация постбульбарной язвы (при язве желудка II типа) менее 1 см от Фатерова соска.

ПОКАЗАНИЯ К СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯБЖ При язвах тела желудка более 5 см в диаметре с пенетрацией в соседние органы, при гигантских зубкардильных язвах с выраженной деформацией зубкардиального отдела резекция желудка выполняется в объеме зубтотальной. Подобная же ситуация возникает при наличии гигантских язв тела желудка в сочетании с выраженными диспластическими процессами в слизистой оболочке тела желудка.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯБЖ При язвах собственно кардии, или зубкардиальных язвах с локализацией на задней стенке, показано выполнение проксимальной резекции желудка с инвагинационно-клапанным эзофагогастроанастомозом.

П еред операцией В раннем послеоперационном периоде (5-14-е сутки) В ближайшие сроки после операции (от 2-х до 4-х месяцев) В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 18 лет) Сроки проведения обследования:

Данные исследования pH желудочного сока при дуоденальных язвах

Длительность язвенного анамнеза

Локализация язвы в ДПК

Размеры язвенного дефекта 0,5-1 см 5 мм 2 см 1-2 см

«Язвенный» анамнез Более 3 курсов противоязвенного лечения получали 86,1% Перфоративная язва в анамнезе была у 20,3% Кровотечение в анамнезе имели 27,3%, в том числе 5,6% - два и более эпизода кровотечения

ЗОНЫ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВЫ

Операции при язвенной болезни ДПК

Критерии выбора способа операции при язвенной болезни ДПК Локализация и размер язвы; Уровень кислотопродукции; Морфофункциональное состояние пищевода, желудка и ДПК; Выраженность патоморфологических процессов в слизистой оболочке желудка

Показания к органосберегающим операциям при язвенной болезни ДПК Язвенная болезнь луковицы и постбульбарного отдела ДПК Наличие нормацидного и умеренно выраженного гиперацидного состояния желудочной секреции Отсутствие органической патологии пилорического жома Отсутствие зуб- и декомпенсированных форм хронических нарушений дуоденальной проходимости Отсутствие атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка

Послеоперационная летальность Общая послеоперационная летальность 0,6% Тромбоэмболия легочной артерии – 2 Инфаркт миокарда – 1 Сливная двусторонняя пневмония – 1

Специфические осложнения в раннем послеоперационном периоде 0,09Кровотечение в просвет культи 0,09Ятрогенное повреждение желчных путей 0,7Панкреатит 0,3Анастомозит 4,6Моторно-эвакуаторные расстройства % Осложнения

Общехирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде 1,15Прочие 0,57ТЭЛА 2,1Гнойные осложнения 2Пневмония, плеврит %Осложнения

Отдаленные результаты хирургического лечения дуоденальной язвы Болезнь оперированного желудка 1,9% Пептическая язва – 2 Демпинг-синдром легкой степени – 7 Демпинг-синдром средней степени – 2 Постваготомическая диаррея - 2

Общий послеоперационный койко-день – 12,1 ± 2,2 сут.

Сроки временной нетрудоспособности Средние сроки нетрудоспособности после операции составили 61 ± 5,3 сут. После органосохраняю щих операций – 57 ± 3,9 сут.; После резекции желудка – 63 ± 3,5 сут.;

Отдаленные результаты хирургического лечения дуоденальной язвы Хорошие и отличные результаты 94,03% Удовлетворительные и неудовлетворительные – 5,97%

Внутрижелудочная pH –метрия после дистальной резекции желудка с формированием клапана «створки»

pH –метрия после селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой

24 часовая внутрижелудочная pH –метрия после дистальной резекции желудка с формированием клапана «створки»

Классификация функциональной активности гастродуоденоанастомоза Функционально-пассивный анастомоз за контрольный промежуток времени (1 мин.) перистальтика анастомоза не зарегистрирована, либо наблюдались его неполные сокращения;

Классификация функциональной активности гастродуоденоанастомоза I степень – 1 сокращение в мин.; II степень – 2 – 3 сокращения в мин.; III степень – 4 – 5 сокращений в мин.

Операция резекции желудка с использованием новых хирургических технологий не ведет к увеличению числа и тяжести ранних послеоперационных осложнений и летальности, обусловленной специфическими осложнениями. Широкий диапазон разработанных операций, основанных на использовании новых хирургических технологий, обеспечивают выбор наиболее адекватной операции при трудных язвах двенадцатиперстной кишки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическое лечение язвенной болезни ДПК с использованием СПВ с иссечением язвы, сохранением или моделированием привратника, позволяет уменьшить количество постваготомических расстройств. Формируемые клапанные структуры и пилороподобный гастродуоденоанастомоз сохраняют свое строение в отдаленные сроки после операции, обеспечивая восстановление формы и функции оперированного желудка, близкие к неоперированному, что является залогом профилактики постгастрорезекционных расстройств пищеварения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполнение пилорусмоделирующих резекций желудка обеспечивает более высокий уровень социальной и трудовой реабилитации в сравнении с пациентами, оперированными по традиционным методикам. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка и внедрение в клиническую практику методологии лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основе новых хирургических технологий позволяет обеспечить выбор оптимальной операции при любых размерах и локализациях язв с учетом кислотопродуцирующей функции желудка, патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и морфофункциональным состоянием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Формируемый «искусственный привратник» и арефлюксные механизмы сохраняют свое строение, возмещая утраченную форму и функцию желудка. Все это, в конечном итоге, позволяет снизить процент болезни оперированного желудка до 1,9% и повысить уровень качества жизни оперированных больных.

Благодарю за внимание