Актуальность проблемы Причины роста частоты желтухи Особенности пигментного обмена у новорожденных Патогенетическая классификация неонатальных желтух Клинические критерии желтухи Лабораторные критерии желтухи План :

За последние 3 года отмечается увеличение частоты неонатальных желтух в 1,5 раза Значимость роста частоты желтух возрастает в связи с увеличением в популяции умственной отсталости детей и патологии ЦНС Актуальность проблемы

Увеличение числа недоношенных детей, перенесших гипоксию Увеличение числа детей, рожденных от матерей с эндокринной патологией Рост ГБН Медикаменты во время беременности Причины роста частоты желтух

Взрослые – 25 мкмоль / л Доношенные – 68 мкмоль / л Недоношенные – 120 мкмоль / л Желтуха – визуальное проявление гипербилирубинемии

1. Повышенное образование билирубина вследствие : а ) укороченной продолжи - тельности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином ; б ) неэффективности эритропоэза ; в ) повышенного образования билирубина из внеэритроцитарных источников гема ( миоглобин, цитохромы и др.) в условиях катаболической направленности обмена веществ. Особенности пигментного обмена у новорожденных

2. Пониженная функциональная способность печени, проявляющаяся : а ) снижением захвата непрямого билирубина гепатоцитами ; б ) низкой способностью к конъюгации билирубина из - за слабой активности глюкуронилтрансферазы вследствие угнетения ее гормонами матери ; в ) снижением способности к экскреции билирубина из гепатоцита. Особенности пигментного обмена у новорожденных

3. Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с : а ) высокой активностью β - глюкурони - дозы в стенке кишечника ; б ) поступлением части крови из кишечника через аранциев проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т. е. нарушением энтерогепато - генной циркуляции билирубина ; в ) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов. Особенности пигментного обмена у новорожденных

Повышенная продукция билирубина Пониженный клиренс билирубина Обструктивные ( механические ) желтухи Желтухи смешанного генеза Патогенетическая классификация неонатальной желтухи

Эритроцитарные мембранопатии ( микросфероцитоз, эллиптоцитоз и др.) Эритроцитарные энцимодефициты ( дефицит глюкозо -6- фосфатдегидрогеназы, пиру - ваткиназы и др.) Гемоглобинопатии - дефекты структуры ( серповидноклеточная болезнь, М - гемо - глобинемии и др.) и синтеза гемоглобина ( врожденные эритропорфирии ) Повышенная продукция билирубина - наследственные

ГБН как следствие аллоиммунного конфликта плода и матери Кровоизлияния ( кефалогематома, под апоневроз, в мозг, внутренние органы ), обильные петехии и экхимозы и др. Синдром заглоченной крови Полицитемия Лекарственный гемолиз ( витамин К, сульфаниламиды, окситоцин матери и др.) Витамин Е - дефицитная анемия и неонатальный пикноцитоз Повышенная продукция билирубина - приобретенные

1. Желтуха условно здоровых недоношенных и незрелых новорожденных 2. Дефицит гормонов ( гипотиреоз, гипопитуитаризм ) или избыток ( от материнского молока ) 3. Повышенная энтеропатогенная циркуляция билирубина ( пилоростеноз, желтуха от материнского молока, высокая непроходимость кишечника и др.) 4. Лекарственные ( хинин, левомицетина ) 5. Дефект захвата билирубина гепатоцитами ( болезнь Жильбера ) и конъюгации билирубина ( синдром Криглера - Наджара I и II типа, Люцея - Дрискола ) Конъюгационные желтухи

Инфекционные гепатиты : вирусные ( ЦМВ, краснуха, герпес ), бактериальные ( листерии, сифилис, туберкулез ), паразитарные ( токсоплазмы, микоплазмы ) Токсические гепатиты ( сепсис, отравления, ампициллин, клавулановая кислота, левомицетин, гентамицин, цефалоспорины, имипинем, лазикс, индометацин, фурагин, 5- НОК ; сульфаниламиды, некоторые антиконвульсанты и нейролептики ) Недоношенность Полное парентеральное питание Печеночные ( сочетанное нарушение функции гепатоцитов ) - приобретенные

Атрезия или гипоплазия внепеченочных ЖВП ( ВПР ), синдромальные аномалии желчных путей в сочетании с другими пороками развития ( синдром Аллажиля, трисомии по 13, 18, 21 парам аутосом ) Семейные несиндромные холестазы ( Байлера, Мак - Элфреша и др.) Симптоматические холестазы при наследственных болезнях ( муковисцидоз, дефицит α -1 антитрипсина, адреногенитальный синдром ) Обструктивные ( механические ) желтухи - наследственные

Атрезия или гипоплазия внепеченочных желчных путей из - за перинатального гепатита Внутрипеченочные атрезии и гипоплазии ЖВП при перинатальном гепатите, первичном билиарном циррозе Стеноз или киста общего желточного протока Холелитиаз Сдавление опухолями и другими образованиями Синдром сгущения желчи. Транзиторный неонатальный холестаз Обструктивные ( механические ) желтухи - приобретенные

Причина : острая и / или хроническая перинатальная гипоксия печени на фоне непрямой гипербилирубинемии ( чаще при ГБН ) Риск : ГВ менее 35 нед, ЗВУР Возраст : с 7 суток до 3,5 месяцев Транзиторный неонатальный холестаз

Транзиторная желтуха новорожденных Неонатальная желтуха недоношенных Сепсис Внутриутробные инфекции ( ТО RCH- синдром ) Желтухи смешанного генеза с доминированием одного из компонентов

появляется спустя ч после рождения нарастает в течение первых 3-4 дней жизни начинает угасать с конца первой недели жизни исчезает на второй - третьей неделе жизни кожа имеет оранжевый оттенок общее состояние ребенка – удовлетворительное не увеличены размеры печени и селезенки обычная окраска кала и мочи Клинические критерии ФЖ

боб в пуповинной крови – менее 51 мкмоль гемоглобин в пуповинной крови – норма почасовой прирост боб в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль / л / час максимальная концентрация общего боб на 3–4- е сут : 256 мкмоль / л у доношенных, 171 мкмоль / л у недоношенных общий боб повышается за счет непрямого относительная доля прямой фракции составляет менее 20% нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в ОАК Лабораторные критерии ФЖ

Любые отклонения от « нормального течения » физиологической желтухи должны рассматриваться как признаки патологии. Диагноз физиологической желтухи – диагноз исключения патологических желтух. Правило неонатолога

Проницаемость ГЭБ зависит от : уровня непрямого билирубина длительности воздействия концентрации альбумина силы связи альбумина и билирубина мозгового кровотока ( при усилении гемо - динамики повышается проницаемость ) рН крови целостности ГЭБ зрелости ЦНС Проблема токсичности билирубина

появляется в первые 24 ч после рождения нарастает в течение первых 3-5 дней жизни начинает угасать с конца первой - начала второй недели жизни исчезает к концу третьей недели жизни кожа при АВ 0- конфликте ярко - желтая, при Rh- конфликте с лимонным оттенком общее состояние ребенка от удовлетворительного до тяжелого увеличение размеров печени и селезенки нормальная окраска кала и мочи Клинические критерии ГБН

боб в пуповинной крови – при легких формах конфликта – 51 мкмоль / л ; при тяжелых формах – выше 51 мкмоль / л гемоглобин в пуповинной крови в легких случаях – нижняя граница нормы, в тяжелых – существенно снижен почасовой прирост боб в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль / л / час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль / л / час максимальная концентрация боб на 3–4- е сут : > 256 мкмоль / л у доношенных, > 171 мкмоль / л у недоношенных прямая фракция боб менее 20% снижение гемоглобина, эритроцитов и повышение ретикулоцитов на 1- й нед жизни Лабораторные критерии ГБН

появляется не ранее 24 ч после рождения продолжает нарастать после 4- х сут жизни не угасает до конца 3- й нед жизни кожные покровы имеют оранжевый оттенок общее состояние ребенка обычно – удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – может ухудшаться нет увеличения размеров печени и селезенки обычная окраска кала и мочи Клинические критерии КЖ

боб в пуповинной крови – менее 51 мкмоль гемоглобин в пуповинной крови – норма почасовой прирост боб в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль / л / час максимальная концентрация боб на 3–4- е сут : > 256 мкмоль / л у доношенных, > 171 мкмоль / л у недоношенных общий боб повышен за счет непрямого доля прямой фракции менее 10% нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов Лабораторные критерии КЖ

раннее появление и волнообразный характер желтухи желтуха с серым ( грязным ), зеленоватым оттенком увеличение размеров печени и селезенки ранний геморрагический синдром непостоянный характер ахолии кала темно - желтая моча вовлечение в патологический процесс других органов и систем Клинические критерии ПЖ

биохимический синдром холестаза ( прямой боб > 20%, повышение ЩФ, ГГТ, холестерина, бета - липопротеидов ) выраженное повышение трансаминаз ( обычно отношение АЛТ / АСТ > 1) нарушение синтетической функции печени ( снижение концентрации альбумина, фибриногена, ПТИ < 80%) визуализация желчного пузыря при УЗИ Лабораторные критерии ПЖ

желтуха с зеленоватым оттенком увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки темная моча, обесцвеченный кал повышение прямого билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ, АЛТ / АСТ 1 отсутствие нарушений синтетической функции печени ( нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ > 80%) Критерии механических желтух

более раннее ( до 24 ч жизни ) появление или более позднее ( после 3–4 суток ) нарастание сохранение более 3- х недель, « волнообразное » течение бледность или зеленоватый, сероватый оттенок ухудшение общего состояния на фоне нарастания желтухи ( неврологическая симптоматика, вялое сосание, отсутствие прибавок массы тела, гипотрофия, гипертермия, геморрагический синдром ) темный цвет мочи или обесцвеченный кал боб более 256 мкмоль / л у доношенных и более 171 мкмоль / л у недоношенных, относительное увеличение прямой фракции Показания для госпитализации

Анамнез ( семейный характер желтухи, группа крови и резус матери и ребенка, ОАГА, прием лекарств, гемотрансфузии ) Анамнез новорожденного ( ГВ, весо - ростовые показатели, оценка по Апгар, характер вскармливания, время появления желтушного прокрашивания кожи ) Осмотр ( оттенок, степень по Крамеру, геморрагии, отеки, гепатоспленомегалия, цвет мочи и кала, неврологический статус ) Диагностика

ОАК + Н t + ретикулоциты Группа крови и резус, иммунные АТ, проба Кумбса, эритроцитарно - желатиновая проба Биохимия ( о. билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, СРБ, тимоловая проба, мочевина, креатинин и т. д.) ПЦР, ИФА, авидность АТ ТТГ, Т 3, Т 4 Осмотическая резистентность эритроцитов УЗИ органов брюшной полости Диагностика

Грудь или смесь Фенобарбитал Металлопорфирины Фототерапия + дополнительная водная нагрузка Коррекция дисфункций ЖКТ Желчегонные Иммуноглобулины ОЗПК Методы лечения

Показания к фототерапии Масса тела при рождении Фототерапия < 1500 г 85 – 140 мкмоль/л 1500 – 1999 г 140 – 200 мкмоль/л 2000 – 2500 г 190 – 240 мкмоль/л > 2500 г 255 – 295 мкмоль/л

Прибор для фототерапии новорожденных OCTOFOTO OFL

Облучатель фототерапевтический на светодиодах КУРС - ФН -01

Система фототерапии BiliBed

Фиброоптическая система фототерапии Wellaby ( США )

Допаивание Инфузионная терапия - с позиций доказательной медицины не метод лечения желтух Она показана, когда показана вообще ( обезвоживание, интоксикация, невоз - можность энтерального введения жидкости ) Дополнительная гидратация – 10-20% физпотребности

Энтеросорбенты ( смекта, полисорб, фильтрум, энтеросгель и др.) Коррекция дисфункций ЖКТ ( про - и пребиотики, ферменты ( креон ) Прокинетики ( мотилиум ) Желчегонные ( урсофальк ) Своевременное освобождение кишеч - ника ( клизмы, слабительные ) Медикаментозное лечение

Неонатология – национальное руководство - Я. Я. Володин Неонатальная желтуха протокол Неонатальная желтуха Список литературы

Спасибо за внимание !