Жоспар Этиологиясы Патогенезі Клиникалық көрінісі Диагностикасы Емі Қолқа қақпақшасының жеткіліксіздігі мен тарылуы

Қарағанды мемлекеттік медицина университеті 1 ішкі аурулар кафедрасы дерматовенерология курсы мен Кафедра меңгерушісі: м.ғ.д. профессор Тайжанова Д.Ж. Қолқалық ақаулар Тақырыбы: Орындаған: Мамитов Б.А 404- топ Емдеу ісі Тексерген: м.ғ.к. Гусеинова З.К. Қарағанды 2009

Қолқа сағасының тарылуы жүрек ақауларымен аурыатындардың 20 – 25 % кездеседі. Еркектерде әйелдерге қарағанда 3 – 4 рет жиі кездеседі.

ЭТИОЛОГИЯСЫ Қақпақша жармаларының ревматизмдік зақымдануы ; Аорта атеросклерозы; Инфекциялық эндокардит Біріншілік – дегенеративті қақпақша өзгерістері және оның кальцирленуі Функциональдық стеноз

Қолқа стенозы қақпақша жармаларының айқын склероздануымен, дегенеративтік өзгерістермен, кальций тұздарының шөгуімен, жармалардың қозғалысының қиындауымен және фиброзды қақпалық сақинаның панда болуымен сипатталады. Натижесинде қанның сол жақ қарыншадан аортаға өтуі қиындайды. ПАТОГЕНЕЗІ

ГЕМОДИНАМИКА ӨЗГЕРІСТЕРІ Қолқанық стенозда қанның сол жақ қарыншадан қолқаға қарай өтуінің қиындауына байланысты систолалық қысымның градиенті күшейеді. Жиі ол 20 мм. сн. бағ. Болады, ал кейде 100 мм. сн. бағ. дейін жетуі мүмкін. Қысымның жоғарлауына байланысты сол жақ қарынша қызметі аркады және аорталық өзектің тарылуының көлеміне байланысты қарынша гипертрофиясы туындайды. Аорта кеңістігінің 0,5 см дейін тарылуында декомпенсация белгілері панда болады. Аорта кеңістігінің тарылуында сол жақ қарыншаға кедергілік күш түседі. Бұл кезде организмде компенсаторлық механизм дер іске қосылады. Нәтижесінде қан айдаудың ұзаруы және сол жақ қарынша ішілік қысымның артур жүреді. Компесаторлық механизм дер арқылы жүрек функциясы 20 – 30 жылға сақталып тұрады. Сол қарыншаның тозып әлсіреуі оның дилятациясы, сонымен бірге диастола соңы қысымның жоғарлауы. Сол жақ жүрекшеде қан іркілуі Пассивті өкпе гипертензиясы, кіші шеңбердегі қан іркіліс Оң жақ камералардың гиперфункциясы, гипертрофиясы, дилятациясы мен жеткіліксіздігі Үлкен қан айналым шеңберіндегі іркіліс

Клиникалық көрінісі Қолқа сағасының стенозы ұзақ уақыт бойы симптомсыз өтеді Қолқа қақпағының едәуір тарылуында мынадай шағымдар жиі кездеседі: -бас айналу,күш түсу немесе дене қалыпын тез өзгерткен жағдайда талып қалу; -тез шаршау, физикалық күш түсу кездегі әлсіреу; -стенокардиялық ұстамалар; -күш түскенде ентігу, тыныш жағдайда ентігу; -ауры жағдайда тұншығу ұстамалары. Оң жақ қарыншалық жеткіліксіздік белгілеріне байланысты шағымдар: -ісінулер; -оң жақ қабырға астындағы аурысынулар.

Жалпы қарау: -терінің бозаруы; -акроцианоз; -аралас ентігу; -аяқта ісінулер; -мойын веналарының ісінуі; -«жүрек өркеші». Пальпациялауда: -систолалық мысық пырылы (төстің оң жақ қырының ІІ қабырға аралықта); -pulsus parvus – кіші пульс; -pulsus tardus – баяу пульс; -pulsus rarus – сирек пульс. Перкуссияда: -жүректің салыстырмалы тұйықтығының сол жақ шекарасының сыртқа ығысуы; -жүректің қолқалық конфигурациясы; -таймыр шоғырының кеңеюі. Аускультацияда: -І тонның жүрек ұшында әлсіреуі; -ІІ тонның қолқа үстінде әлсіреуі; - төстің оң жақ қырымен ІІ қабырға аралықта систолалық шуййй;

Зертханалық зерттеу әдістері Жалпы қан анализі Жалпы зәр анализі Қанның биохимиялықі анализі

Инструментальды диагностикасы ЭКГ: Жүрек электр өсінің солға ығысуы; R – тісшесінің V 5 -V 6 амплитудасының жоғарлауы; S – тісшесінің V 1 -V 2 тереңдеуі; S v1 +R v6 >35 мм; V 4 -V 6 Q тісшесінің тереңдеуі; S-T интервалының изолиниядан 2 мм төмен түсуі; T- тісшесінің сол жақ кеуделік тіркемеде теріс болуы. Ақаудың соңғы сатыларында сол жақ жүрекшесінде гипертрофия белгілері п.б. - I,II,aVL,V 5-6 да P тісшесінің кеңеюі, үшкірленуі және деформациясы.

Фонокардиография Жүрек ұшында І тонның әлсіреуі; Қолқа үстінде ІІ тонның әлсіреуі; Төстің сол жақ қырымен ІV қабырға аралықта систолалық шуйййы; Төстің оң жақ қырымен екінші қабырға аралықта жоғары жиілікті, жоғары амплитудалы систолалық шуййй. Рентген зерттеу Сол жақ қарыншаның ұлғаюы; Жүрек көлеңкесінің сол жақ контурының төменгі доғасының үлкеюі; Жүрек ұшының домалақтануы; Қолқалық конфигурация. Эхокардиография Жармалардың кальцинерлеуі Қолқа сағасының тарылуы Қолқа қақпақша жармаларының қолқаға қарай систолалық иілуі Сол жақ қарыншаның гипертрофиясы Постстеноздық қолқаның кеңеюі

Емі Физикалық жүктемені шектеу Жүрек аритмияларында антиаритмиялық затрат( Кардарон, аймалин, лидокаин,) Жүрек жеткіліксіздігі дамыған жағдайда диуретик тер, жүрек гликозидтері, АПФ ингибиторлары(гидрохлортиазид,дигоксин,физин оприл) Хирургиялық ем көрсеткіштері: -айқын симптоматика -қолқа сағасының 0.75 см 2 дейін тарылуы -қан қысымының орташа градиентінің 50 мм.сн.бағ.артық болуы

Қолқа қақпағының жеткіліксіздігі Қолқа қақпағының жеткіліксіздігі – диастола кезінде қолқа қақпағының жармаларының толық жабылмауымен сипатталатын, қолқадан сол жақ қарыншаға қанның кері ағуы.

Қолқалық жеткіліксіздігінің этиологиясы: Ревматизм (70%) Инфекциялық эндокардит Өте сирек жағдайда – атеросклероз, сифилис, жүйелік қызыл ноқта, ревматоидныйқ артрит және т.б. Артериялық гипертензия Қолқа аневризмасы Анкилоздаушы ревматоидный спондилит

Гемодинамика өзгерісі Қабыну процесінің нәтижесінде қолқа қақпақшасының жармалары кеңейіп, қысқарып, деформацияланып кальцифирленеді және диастола кезінде толық жабылмайды. Бұл диастола кезінде қолқадан сол жақ қарыншаға қанның регургитация сына әкеледі. Қанның сол жақ қарыншада артық көлемі оның дилатация сына әкеледі. Сол жақ қарыншаның үнемі көлеммен зорығуы оның систолалық функциясының бұзылуына әкеледі. Сол жақ қарыншаның гипертрофиясы демиды. Сол жақ қарыншаның үнемі көлеммен зорығуы оның жиырылу қызметінің төмендеуіне және кіші қан айналым шеңберінде қысымның үдемелі жоғарлауына, яғни өкпелік гипертензияның дамуына әкеледі.

Клиникалық көріністері: 1.Шағымдары: Әлсіздік Тез шаршау Жүрек қағу Физикалық жүктемеден кейінгі ентігу 2. Жалпы қарау: Ұйқы артерияларының пульсациясы Мюссе симптомы Квинке симптомы Дюрозье симптомы Траубе тоны Ландольф симптомы Мюллер симптомы 3. Пальпация : Жүрек ұшында систолалық діріл Жүрек түрткісі күшейген, төмен және солға ығысқан 4. Перкуссия : Жүректің салыстырмалы шекарасы солға ығысқан Аускультация І,ІІ тондардың әлсіреуі Диастолалық шуййй О.Флинт шуйййы Жүрек ұшында систолалық шуййй

Аспаптық зерттеу ЭКГ: Сол жақ қарыншаның гипертрофиясы Жүрекше фибриляциясы АВ-блокада Гисс аяқшаларының блокадасы Рентген зерттеу: Жүрек өлшемдерінің жоғарлауы Кардиоторакальды индекстің 0.49 артық жоғарлауы Қолқаның жоғарлаған бөлімінің кеңеюі Қолқа қақпақшасының жармаларының кальцификациясы Жүректің қолқалық конфигурациясы (сидячая утка)

Эхокардиография: І дәреже – қолқа қақпақша жармаларының 5 мм дейін тарылуы. Регургитация көлемі аз ІІ дәреже – қолқа қақпақша жармаларының 5-10 мм аралығында тарылуы. Регургитация көлемі митральды қақпақшаның жиегіне дейін жетеді ІІІ дәреже – қолқа қақпақша жармаларының 10 мм артық тарылуы. Регургитация көлемі сол жақ қарынша ұшына дейін жетеді. Жүрек қуысының катетеризациясы: Жүрек қуысының катетеризациясы жүрек ішілік қысымды, жүректің минуттық көлемін, регургитациялайтын қан көлемін анықтайды І дәреже-15% ІІ дәреже-15-30% ІІІ дәреже-30-50% ІV дәреже-50% артық

Емі: Физикалық жүктемені шектеу Кальций каналдарының тежегіштері(верапамил, дилтиазем, нифедипин) Жүрек гликозидтері (дигоксин,коргликон,строфантин) Диуретиктер (гидрохлортиазид,верошпирон) АПФ ингибиторлары (фозиноприл) Миотроптық вазодилататорлар( раунатин октадин) Хирургиялық ем: - қолқа қақпақшасының жеткіліксіздік симптом дары п.б. - сол жақ қарынша дисфункциясы - ЖИА қосылғанда немесе басқа қақпалық зақымдаулар болғанда

Қолданылған әдебиеттер 1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, Москва, Медицина 2008, том 9 2. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца, Москва Медицина ст.253 3, Коморова Ф.И. Кукеса В.Г. Сметнева А.С. Внутренние болезни, м. Медицина Мартынов А.И. Мухин Н.А. Моисеев В.С. Внутренние болезни, М. Гэотар –Мед 2004 том 1 5.Ақпараттық кең анна интернет.