ПНЕВМОНИЯ – это острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 3-15 ЧЕЛОВЕК НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ от внебольничных пневмоний – 5%; от нозокомиальных пневмоний – 20%; у пожилых – 30% ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ 20% ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ 3 ДНЯ СТАВИТСЯ У 35% ЗАБОЛЕВШИХ

Классификация пневмоний по условиям возникновения и состоянию иммунитета 1. Внебольничная (домашняя, амбулаторная) Наиболее вероятные возбудители: – Str. рneumoniae; – Haemophilus influenzae; – Mycoplasma pneumoniae; – Chlamydophila pneumoniae; – Legionella pneumophila; – вирус гриппа 2. Внутрибольничная (возникает спустя более 48 ч после госпитализации) Наиболее вероятные возбудители: – Грам-положительные: Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus (MRSA) – Грам-отрицательные палочки, анаэробы. 3. Аспирационная Klebsiella, E. Coli 4. При иммунодефиците

Классификация пневмоний по этиологии 1. Бактериальная Типичные возбудители (30–50%): – Str. pneumoniae Редкие возбудители (3– 5%): – Haemophilus influenzae; – Staphylococcus aureus; – Klebsiella pneumoniae Атипичные возбудители (8–30%): – Mycoplasma pneumoniae; – Clamydophila pneumoniae; – Legionella pneumophila – другие 2. Вирусная (грипп А и В, парагрипп, аденовирус)

ЭТИОЛОГИЯ Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphilococcus aureus

ЭТИОЛОГИЯ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphilococcus aureus

Классификация пневмоний по патогенезу 1. Первичные 2. Вторичные а)связанные с циркуляторными расстройствам, в том числе инфаркт- пневмония б) связанные с аспирацией и сдавлением бронхов в) травматические г) послеоперационные д)токсические е) термические ж) связанные с другими физическими факторами (лучевые и т.д) з) септические и) связанные с обострениями хронического бронхита к) прочие

Классификация пневмоний По клинико- морфологическим характеристикам 1. Паренхиматозный (повреждается лёгочная ткань): а) крупозная (долевая); б) очаговая (дольковая). 2. Интерстициальная 2. Интерстициальная 3. Смешанная 3. Смешанная По локализации и протяженности Односторонние Односторонние (левосторонние, правосторонние) (левосторонние, правосторонние) - тотальные - тотальные -долевые -долевые -сегментарные- центральные -сегментарные- центральные 2. Двусторонние 2. Двусторонние (Так же указывается доля и сегмент. Например: левосторонняя крупозная, нижнедолевая) (Так же указывается доля и сегмент. Например: левосторонняя крупозная, нижнедолевая)

Классификация пневмоний По тяжести Крайне тяжелые Крайне тяжелые Тяжелые Тяжелые Средней тяжести Средней тяжести Легкие Легкие По течению Острые (продолжительностью 2-3 недели); Острые (продолжительностью 2-3 недели); Затяжные (4 недели и более). Затяжные (4 недели и более).

3. Тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД 10,7 ммоль/л, ДВС- синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний). Критерии тяжести течения пневмонии 1. Лгкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний 2. Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.

Предрасполагающие факторы: - инфекции верхних дыхательных путей. сезонность (холодное время года – осень, зима, ранняя весна); - переохлаждение; -вредные привычки алкоголь, курение); -Возраст (дети и пожилые люди); иммунодефициты; -сердечная недостаточность ; - авитаминозы ;

1. Стадия прилива – характеризуется резкой гиперемией лёгочной ткани, это приводит к нарушению проницаемости капилляров лёгких, что приводит к появлению экссудата в альвеолах (продолжается от 12 часов до 3 суток). Патогенез. 4 стадии: Стадия красного опеченения (1-3 суток) – лёгкое становится плотным и напоминает печень (в просвет альвеол пропотевает экссудат, фибрин и эритроциты). Стадия серого опеченения (4-8 суток) – эритроциты разрушаются, на смену им в просвет альвеол, устремляются лейкоциты, которые придают лёгкому серый цвет. Стадия разрешения – характеризуется растворением фибрина, распадом лейкоцитов. Экссудат в альвеолах частично рассасывается, лёгкое становится мягким, но эластичность утрачивается

ПАТОГЕНЕЗ Этиологически е факторы Выброс эндо- и экзотоксинов Колонизация эпителиальныйх клеток Клинические проявления болезни Воспаление альвеол и бронхиол Инвазия и внутриклеточная персистенция возбудителя Адгезия к эпителиальный м клеткам Активация условно- патогенной микрофлоры Нарушение лег. кровообращения Снижение общей не спец. защиты Подавление местных защитных мех-мов Способствующие фак-ры и фак-ры риска Образование АТ и иммунных комплексов

Жалобы: Заболевание начинается остро с озноба, лихорадки (39-40 градусов) постоянной или волнообразной. Заболевание начинается остро с озноба, лихорадки (39-40 градусов) постоянной или волнообразной. Выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, боль и ломота в теле, слабость, недомогание). Выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, боль и ломота в теле, слабость, недомогание). Боль в грудной клетке на стороне поражения. Боль в грудной клетке на стороне поражения. Одышка. Одышка. Кашель сухая, затем (через 2-3 суток) - влажный с выделением ржавой мокроты. Кашель сухая, затем (через 2-3 суток) - влажный с выделением ржавой мокроты.

Осмотр. - гиперемия лица (щёк); - акроцианоз (носогубные треугольник, мочки ушей); - герпетические высыпания на губах и крыльях носа (появляются через несколько дней после начала заболевания); - отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания; - одышка.

Пальпация. - ЧДД (тахипноэ до 40 в минуту); - болезненность участков грудной клетки; - усиление голосового дрожания над поражённым участком, особенно во 2 и 3 стадиях, так как лёгкие становятся плотными.

Перкуссия. Вначале тимпанический перкуторный звук (воздух и жидкость в альвеолах), затем притупление перкуторного звука.

Аускультация. В 1 стадии – ослабление везикулярного дыхания над поражённым участком лёгкого. В 1 стадии – ослабление везикулярного дыхания над поражённым участком лёгкого. Во 2 стадии – крепитация. Во 2 стадии – крепитация. Затем появляются влажные мелкопузырчатые хрипы, затем снова крепитация и восстановление везикулярного дыхания. Если присоединяется плеврит, то шум трения плевры. Затем появляются влажные мелкопузырчатые хрипы, затем снова крепитация и восстановление везикулярного дыхания. Если присоединяется плеврит, то шум трения плевры. При проведении бронхофонии – она усилена над очагом поражения. При проведении бронхофонии – она усилена над очагом поражения.

Лабораторные методы диагностики. ОАК (значительное ускорение СОЭ (40 – 50 мм в час), лейкоцитоз на литр со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (в сторону юных форм). ОАК (значительное ускорение СОЭ (40 – 50 мм в час), лейкоцитоз на литр со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (в сторону юных форм). Биохимический анализ крови (С – реактивный белок, повышение фибриногена, диспротеинемия). Биохимический анализ крови (С – реактивный белок, повышение фибриногена, диспротеинемия). Анализы мокроты (общий, на чувствительность к антибиотикам, на ВК и атипичные клетки). Анализы мокроты (общий, на чувствительность к антибиотикам, на ВК и атипичные клетки). Общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия – токсическая почка). Общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия – токсическая почка).

Инструментальные методы диагностики. - рентгенография грудной клетки в двух проекциях - затемнение (инфильтрация) поражённой доли; поражённой доли; - ЭКГ; - ФВД; - томография.

Туберкулез легких Наличие при микроскопии по Цилю-Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет верифицировать диагноз. Новообразования Первичный рак легкого Эндобронхиальные метастазы Аденома бронха Лимфома Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого Признаки венозного тромбоэмболизма Дифференциальная диагностика

Гранулематоз Вегенера Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменения), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи суставов. Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов пораженных органов. Волчаночный пневмонит Преимущественная распространенность заболевания среди женщин. Прогрессирующий характер течения Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы) Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК

Аллергический бронхолегочный аспергиллез Бронхоспастический синдром Транзиторные легочные инфильтраты Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение общего сывороточного IgE АТ как Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа как Aspergillus Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией Развивается у лиц в возрасте лет Выраженный положительный эффект при терапии системными ГКС Тельца Масона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании

Эозинофильная ппневмонияВ анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии Эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного IgE Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальных отделах легких при рентгенологическом исследовании Саркоидоз Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет Полиорганность поражения ( в патологический процесс вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.) Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании Лекарственная (токсическая) пневмопатия Регресс инфильтративных изменений

Лекарственная (токсическая) пневмопатия Регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены ЛС и назначения системных ГКС

Осложнения. Лёгочные: Лёгочные: - плеврит; - абсцесс легкого (особенно у лиц злоупотребляющих алкоголь); - абсцесс лёгкого; - отёк лёгких, лёгочное кровотечение (редко) - острая дыхательная недостаточность. Внелёгочные: Внелёгочные: - Реакция со стороны ЦНС (бред, галлюцинации, психозы, «белая горячка»); - острая сосудистая недостаточность (коллапс) при резком снижении температуры тела; - инфекционно – токсический (бактериальный) шок; - миокардит; - менингит и другие.

Лечение Немедикаментозная терапия: Немедикаментозная терапия: 1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез. 1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез. 2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме 30 мл/сут. 2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме 30 мл/сут.

Медикаментозная терапия: 1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях. 1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях. А. Пациенты в возрасте <60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют: А. Пациенты в возрасте <60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют: 1. ЛС выбора [уровень С]: 1. ЛС выбора [уровень С]: - Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки – 1-е сутки, далее 0,25 г 1 раз в сутки в - Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки – 1-е сутки, далее 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 суток или течение 4 суток или - Амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 суток - Амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 суток или или - Спирамицин внутрь по 3 млн. 2 раза в сутки 3-5 суток - Спирамицин внутрь по 3 млн. 2 раза в сутки 3-5 суток или или - Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки 7-10 суток - Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки 7-10 суток

Медикаментозное лечение Альтернативные ЛС Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 7-10 суток или -Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 сут ок/ -Пациенты в возрасте 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания. -3. ЛС выбора [уровень C]: -- Амоксициллин, клавулановая кислота внутрь до или во время еды по 500 мг/125 -мг или 875 мг/125 мг 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки 7-10 суток -или -- Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в сутки 7-10 суток. -4. Альтернативные ЛС [уровень C]: -- Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 суток -или -- Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 раз в сутки 7-10 суток.

Антибактериалная терапия ВП в стационарных условиях: А. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести: 5 ЛС выбора [уровень C]: - Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 раз в сутки 3-4 суток или - Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 раза в сутки 3-4 суток или - Цефуроксим - таблетки, покрытые оболочкой 250 мг 6 Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз в сутки 3-4 суток. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 суток. Допускается изначальное применение пероральных противомикробных ЛС [уровень B].

Лечение тяжелой ВП: 7. ЛС выбора [C]: - Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 7-10 суток или - Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки + Амоксициллин, клавулановая кислота в/в по 1,2 г 3 раза в сутки 10 суток или - Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток или - Цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 суток или - Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток. 8 Альтернативные ЛС [уровень C]: - Левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 раза в сутки 10 суток или - Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 раза в сутки 10 суток + Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток или Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток

Симптоматическая терапия ВП: Отхаркивающие средства [уровень D]: - Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 7-10 суток или - Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки 7-10 суток или - Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки 7-10 суток; в/м или в/в по 16 мг 2-3 раза в сутки 7-10 суток или - Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки 7-10 суток Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Уровень С).

1. Рентгенологический контроль через 2-3 недели от начала болезни 2. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска* затяжного течения заболевания рентгенологический контроль через 4 недели 3. В случае неразрешающейся пневмонии и при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания КТ грудного сегмента, ФБС. Факторы риска затяжного течения ВП: - возраст старше 55 лет; - алкоголизм; - сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов; - тяжелое течение ВП; - мультилобарная инфильтрация; - вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии); - курение; - клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз, лихорадка); - вторичная бактериемия.