Атеросклероз к.м.н.Джериева И.С. ГОУ ВПО «РостГМУ Минздравсоцразвития» Кафедра внутренних болезней 3

Болезни сердца в возрасте до 80 лет - Болезни сердца в возрасте до 80 лет - это не божья воля или действие это не божья воля или действие природы, а вина самого человека. природы, а вина самого человека. Поль Дадли УАйт Поль Дадли УАйт The Heart New York The Heart New York Mc Graw-Hill 1970 Mc Graw-Hill

Актуальность Смертность от ССЗ Смертность от ССЗ в мире 36% в мире 36% в России 56% в России 56% ( чел в год) ( чел в год) А/с, гипотиреоз, ЖКБ, нефриты

Сердечно-сосудистая смертность главная причина смертности россиян

Определение атеросклероза Уплотнение интимы артерий и отложение в ней липидов Уплотнение интимы артерий и отложение в ней липидов (atero – кашица sclerosis -уплотнение)

Атеросклероз аорты

Локализация Атеросклероз коронарных артерий Атеросклероз коронарных артерий (проксимальный отдел межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) (проксимальный отдел межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) Атеросклероз церебральных артерий Атеросклероз церебральных артерий Атеросклероз почечных артерий Атеросклероз почечных артерий Атеросклероз брыжеечных артерий Атеросклероз брыжеечных артерий

Нормальный Жироваяполоска Бляшка Богатая липидами Осложненнаябляшка тромб Липидноеядро Фиброзная капсула Пенистые клетки Развитие атеросклеротической бляшки

Механизм образования бляшек Эндотелий Tunika intima Tunika media Tunika adventitia

Механизм образования бляшек 1. Накопление и окисление ЛП в интиме Гиперхолестеринемия накопление ЛП в интиме, связывание с протеогликанами. (внутри интимы ЛП легко окисляются, т.к. свободны от действия антиоксидантов плазмы крови). Окисленные ЛП воспаление.

Механизм образования бляшек 2. Адгезия лейкоцитов (моноцитов) Возникает при гиперхолесте-ринемии из-за синтеза молекул адгезии (VACAM- 1, ICAM-1) изменен-ными участками эндотелия (объясняет излюбленную локализацию бляшек) Возникает при гиперхолесте-ринемии из-за синтеза молекул адгезии (VACAM- 1, ICAM-1) изменен-ными участками эндотелия (объясняет излюбленную локализацию бляшек)

Механизм образования бляшек 3. Миграция лейкоцитов Мигрируют в интиму под действием хемоаттрактантов (ЛП и хемокины) Мигрируют в интиму под действием хемоаттрактантов (ЛП и хемокины)

Механизм образования бляшек (липидное пятно) 4. Лейкоцитарная инфильтрация Моноциты превращаются в макрофаги, делятся и синтезируют рецепторы к модифицированным ЛП (сквенжер- рецепторы), далее превращаясь в ксантомные (пенистые) клетки.

Какова дальнейшая судьба липидного пятна?

Факторы риска Немодифицируемые Мужской пол Мужской пол Наследственность Наследственность Менопауза Менопауза Полиморфизм гена Полиморфизм гена АПФ АПФ Модифицируемые Модифицируемые Гиперхолестеринемия Гиперхолестеринемия Низкий уровень ЛПВН Низкий уровень ЛПВН Гомоцистенурия Гомоцистенурия Гиперфибриногенемия Гиперфибриногенемия Ожирение Ожирение Гиподинамия Гиподинамия Сахарный диабет Сахарный диабет Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Курение Курение

Механизм образования бляшек 5. Образование бляшки Интима утолщается Накопление гладкомышечных клеток, межклеточного вещества Из него образуется фиброзная покрышка. Под ней ксантомные клетки, при гибели которых образуется богатая липидами атероматозная масса.

Механизм образования бляшек 6. Осложненная бляшка 1. Повреждение эндотелия 1. Повреждение эндотелия 2. Адгезия тромбоцитов – мелкий тромб 2. Адгезия тромбоцитов – мелкий тромб 3. Ускорение фиброза, рассасывание мелкого тромба с восстановлением эндотелия 3. Ускорение фиброза, рассасывание мелкого тромба с восстановлением эндотелия 4. Vasa vasorum – кровоизлияния – тромбин – усиление факторов роста – рост бляшки 4. Vasa vasorum – кровоизлияния – тромбин – усиление факторов роста – рост бляшки

Осложненное поражение КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ригидности сосудистой стенки КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ригидности сосудистой стенки КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА В БЛЯШКУ СОСУДА В БЛЯШКУ СОСУДА РАЗРЫВ БЛЯШКИ ТРОМБОЗ РАЗРЫВ БЛЯШКИ ТРОМБОЗ ФРАГМЕНТАЦИЯ ЭМБОЛИЯ ФРАГМЕНТАЦИЯ ЭМБОЛИЯ ОСЛАБЛЕНИЕ ОСЛАБЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ АНЕВРИЗМА СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ АНЕВРИЗМА

Развитие атеросклеротического поражения Совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее ЛП и лейкоцитов, Совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее ЛП и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, пролиферации и гибели клеток, образование и перестройки межклеточного вещества, образование и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания сосудов и а также разрастания сосудов обызвествления

Клиническая картина 1. Долгое бессимптомное течение 2. Клиника развивается после 40% окклюзии 3. Инфаркт миокарда. 4. Ишемический инсульт. 5. Перемежающаяся хромота и ишемическая гангрена нижних конечностей. 6. Аневризма 7. Двусторонний стеноз почечных артерий с последующей почечной недостаточностью. 8. Ишемическая болезнь кишечника.

Проявления атеросклероза

Лабораторная диагностика Общий холестерин, ммоль/л <5,0 Индекс атерогенности, ОХС/ЛПВП <4,0 Холестерин ЛПНП <3,0 (1,8) Триглицериды, ммоль/л <2,0 Холестерин ЛПВН, ммоль/л >1,0, 1,2

Вторичные дислипидемии Сахарны йдиабет ХПН Нефротический синдром Гипотиреоз Гиперурикемия Ожирение Холестаз Беременность Anorexia nevrosa Липодистрофия Лекарственные препараты : эстрогены, КС, анаболич.стероиды.циклоспорин, неселективные в-блокаторы ()ингибиторы

Типы гиперлипидемий Тип ОХтгЛПНППричины развития Риск 1 нормпов-СКВ, СД1 типа нет 2АповNА/с, гипотиреоз, ЖКБ, нефриты выс 2Бпов А/с, гипотиреоз, ЖКБ, нефриты выс 3 пов гипотиреозвыс 4Nповвыс 5 пов Алкоголизм СД2 типавыс

Система транспорта липопротеинов

Последовательность диагностики и коррекции нарушений липидного обмена Определить липидный профиль Определить наличие клинических проявлений Определить наличие факторов риска Определить категорию риска Определить потребность в медикаментозной и немедикаментозной терапии Лечение гипертриглицеридемии (>5.0 риск острого панкреатита)-лечение фибратами- цель ниже 1,7 ммоль/л

Инструментальная диагностика Коронарография

Инструментальная диагностика мультиспиральная компьютерная томограмма

Лечение атеросклероза 1. Основа лечения- профилактика 1. Основа лечения- профилактика Выявление факторов риска Выявление факторов риска Диета Диета Физические нагрузки Физические нагрузки 2. Гиполипидемическая терапия 2. Гиполипидемическая терапия гиперхолестеринемия гиперхолестеринемия дислипидемия дислипидемия

Основные гиполипидемические препараты Статины Статины Фибраты Фибраты Никотиновая кислота Никотиновая кислота Секвестранты желчных кислот Секвестранты желчных кислот

Секвестранты желчных кислот Ионно-обменные смолы Связывают ЖК, содержащие холестерин. Дефицит холестерина Рост числа рецепторов к ЛПНП Увеличивается использование ЛПНП Дополнительная терапия (эзетимиб)

Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике Механизм действия превращается в глюкуронид на ворсинчатом эпителии кишечника блокирует всасывание холестерина Экзетимиб-единственный представитель (дополнительно к статинам) Эзетимиб

Фибраты Агонисты ядерных рецепторов PPAR s- регулирует синтез апобелков окисление ЖК активизирует липопртеинлипазу Увеличивает концентрацию ЛПВП

Никотиновая кислота Снижает синтез ЛОНП в печени Блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани Препарат эндурацин Показан при гипертриглицеридемии

Статины Блокируют ГМК-КоА-редуктазу Блокируют ГМК-КоА-редуктазу Подавляют синтез эндогенного холестерина в печени Подавляют синтез эндогенного холестерина в печени Обладают плейотропным (множественными) эффектом Обладают плейотропным (множественными) эффектом противовоспалительным ( через 2 недели) противовоспалительным ( через 2 недели) антиагрегационным антиагрегационным антиаритмический антиаритмический анти ишемический анти ишемический гипотензивный гипотензивный

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты Основное показание- вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти и профилактика внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ в дополнение к статинам

Шкала SCORE