Тема: ОСОБЕННОСТИ СТЕНОКАРДИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра ВБ 2 СРС Выполнила: Омиртай М.А группа Караганда 2017 г.

Стенокардия (от др.-греч. στενός «узкий, тесный; слабый» + др.-греч. καρδία «сердце»), (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) клинический синдром, характеризуемый ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 1015 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык).др.-греч. лат.иррадиирует нитроглицерина

ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ Коронарный атеросклероз (50-70%) Другие причины Аортальные пороки (склеротические) Гипертрофическая кардиомиопатия Тяжелые формы артериальной гипертонии

Особенности Стенокардии у пожилых Атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий Чаще встречается стеноз ЛКА Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Наличие сопутствующих заболеваний Выше распространенность атипичной стенокардии

Основные факторы провоцирующие боль в груди Физическая нагрузка Повышение артериального давления Холод Обильный прием пищи Эмоциональный стресс ( проходят в покое или после приема нитроглицерина)

ЭКВИВАЛЕНТЫ И ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ СТЕНОКАРДИИ У ПОЖИЛЫХ Одышка Чувство нехватки воздуха Нарушения ритма сердца Неврологическая симптоматика Чувство легкого давления за грудиной Затрудненное глотание Чувство остановки прохождения пищи по пищеводу

Необычная иррадиация болевых ощущений (челюсть, затылок, шея) Снижение вегетативной окраски приступов стенокардии Снижение значимости эмоционально- психогенного фактора Возрастание фактора физического перенапряжения и подъема АД Изменения метеорологических условий Обильная еда, метеоризм, Алиментарная гиперлипидемия Безболевая ишемия

ФАКТОРЫ РИСКА: МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ( гиперхолестеринемия, повышение АД, курение, гиподинамия, ожирение, нарушение толерантности к углеводам, стрессы) НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ( пол, возраст, наследственность, психический тип личности - А

Клиническая классификация болей в груди (Diamond A.G. 1983) Типичная стенокардия (определенная) 1. Загрудинная боль или дискомфорт 2. возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. Проходит в покое или после нитроглицерина Атипичная стенокардия (вероятная) два из перечисленных признака Несердечная боль (не связанная с ишемией) Нет или один из вышеперечисленных признаков

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ИБС У ПОЖИЛЫХ 1. снять болевой синдром 2. профилактика повторных приступов 3. улучшение коронарного кровообращения 4. борьба с нарушениями ритма сердца 5. предупреждение прогрессирования атеросклероза 6. предупреждение прогрессирования сердечной недостаточности

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ: воздействие на кислородный дисбаланс воздействие на факторы риска Немедикаментозные, медикаментозные, хирургические

Критерии эффективности лечения Антигипертензивную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в 1 ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни (при минимуме побочных эффектов) Дисп.учет 1 раз в 12 мес. с ежегодным инструментальным методом обследования

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Антиагреганты Гиполипидемические средства Ингибиторы АПФ Бета-блокаторы Нитраты Антагонисты кальция При назначении лекарств учитывать стадию и тяжесть заболевания, развившиеся осложнения, сопутствующие заболевания, факторы риска.

АСПИРИН ( А ) Клопидогрел и Тиклопидин Показаны всем больным с ИБС в т.ч. и пожилым пациентам Доза аспирина мг/сут Клопидогрел – 75 мг/сут (после АКШ и стентирования их сочетание до 12 мес., при Ст Ст сочетание не рекомендуется Дипиридамол (курантил) не рекомендуется Противопоказания аспирина –кровотечения ЖКТ в анамнезе, обострение хр.язвы, геморрагический синдром, аллергия к препарату.

Гиполипидемическая терапия уровень доказательности ( А ) - Розувастатин таб. 10 мг - Исследование REVERSAL замедление роста Ат. бляшки при назначении аторвастатина в дозе 80 мг/сут в течении 18 мес. ХС ЛПНП – до 1,8 мм/л - при показателях ACT, АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН статины отменяются.

Ингибиторы АПФ ( А ) - Рамиприл таб. 5 мг, 10 мг - Зофеноприл 7,5 мг (предпочтительно назначение при ХБП - СКФ менее 30 мл/мин) - периндоприл 5-10 мг однократно в сутки; - фозиноприл мг в сутки;

Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов при ИБС - выраженная брадикардия (ЧСС менее в минуту), атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла. Относительные противопоказания - бронхиальная астма, ХОБЛ, острая сердечная недостаточность, выраженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов. Бетта адрено-блокаторы ( А )

Метопролол сукцинат 12.5 мг дважды в день, при необходимости увеличивая дозу до мг в сутки при двукратном применении. Бисопролол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, при однократном назначении. Карведилол - стартовая доза 6,25 мг (при гипотонии и симптомах ХСН 3,125 мг) утром и вечером с постепенным повышением до 25 мг двукратно. Небиволол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, один раз в сутки.

Дилятация вен и венул кожи, мышц, органов брюшной полости Снижает диастолическое напряжение миокарда, КДО, КДД Уменьшает потребность миокарда в кислороде Уменьшает преднагрузку ДЕЙСТВИЕ НИТРАТОВ

Улучшает субэндокардиальный кровоток Дилятирует мелкие артерии Уменьшает периферическое сопротивление Уменьшает сопротивление выбросу из левого желудочка Снижает систолическое напряжение миокарда, КСД Уменьшает потребность миокарда в кислороде, перераспределяет его

-Нитроглицерин табл. 0,5 мг - Изосорбид мононитрат капе. 40 мг - Изосорбид мононитрат капе мг

Действие антагонистов кальция ( В ) ПОКАЗАНИЯ: Спонтанная стенокардия - нифедипин Стабильная стенокардия в сочетании с гипертонией - дилтиазем Эктопические нарушения ритма - верапамил Положительное влияние на функцию почек: снижают почечное сосудистое сопротивление, увеличивают клубочковую фильтрацию, почечный кровоток и плазмоток. Увеличивает мозговой кровоток.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Декомпенсированная сердечная недостаточность Брадикардия Дисфункция синусового узла АВ - блокада

- Амлодипин таб. 2,5 мг - Дилтиазем капе. 90 мг, 180 мг - Верапамил таб Нифедипин таб. 20 мг