Гастроэзофагеальная- рефлюксная болезнь и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.

Защитные механизмы Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и НПС Клиренс пищевода Резистентность СО пищевода Своевременное удаление желудочного содержимого Контроль кислотообразующей функции желудка

Этиология. 1. Антирефлюксная барьерная функция 1. Причины гипотонии НПС в базальных условиях: Употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также ЛС в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин) Прием мяты перечной Прием медикаментов, снижающих тонус НПС (БКК, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин) Поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при СД) Курение (никотин) Употребление алкоголя Беременность (обусловлена влиянием гормональных факторов – высокой эстрогенемией и прогестеронемией + увеличение внутрибрюшного давления)

Этиология. 2. Причины учащения спонтанных релаксаций НПС: Нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода) – этому способствует невротическое состояние больного Системная склеродермия Диафрагмальная грыжа (при этом создаются условия для ГЭР – сглаживание пищеводно-желудочного угла) Торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха Метеоризм ЯБ (особенно с локализацией язвы в ДПК, при этом ГЭР наблюдается у ½ больных) Дуоденостаз Избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрижелудочного давления).

Причины развития ГЭРБ: Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Снижение способности пищевода к самоочищению. Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод. Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктанта. Нарушение опорожнения желудка. Повышение внутрибрюшного давления.

Клиническая картина Пищеводные проявления 1) Изжога (83-85%) 2). Отрыжка (52%) кислым или горьким 3). Дисфагия (20%) 4). Боли за грудиной (или ощущение кома за грудиной)

Редкие симптомы 5). Ощущение повышенного количества слюны во рту – обычно возникает одновременно с изжогой. Этот симптом обусловлен эзофагослюнным рефлексом. 6). Икота – обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы 7). Рвота – чаще при ГЭРБ + ЯБДПК

Внепищеводные симптомы – обусловлены 3 основными механизмами: 1) Прямым экстраэзофагеальным действием 2) Эзофагобронхиальным рефлексом (стимуляция вагусных рецепторов при воспалительном процессе в пищеводе возбуждение передается по волокнам блуждающего нерва триггер для бронхоспазма) 3) Эзофагокардиальным рефлексом (возбуждение парасимпатической нервной системы)

Инструментальная диагностика o ЭКГ, ВЭМ o ФЭГДС o УЗИ o Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием – можно выявить

Классификация рефлюкс-эзофагита по данным ФЭГДС Степень А: 1 (или более) поражение СО (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки СО Степень В: 1 (или более) поражение СО длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки СО Степень С: поражение СО распр-ся на 2 и более складки СО, но занимает менее 75% окружности пищевода Степень D: поражение СО распространяется на 75% и более окружности пищевода

Осложнения ГЭРБ Пептическая язва Пептическая стриктура Пищеводные кровотечения Пищевод Баррета Аденокарцинома пищевода

Факторы риска пищевода Баррета Изжога чаще 2 раз в неделю Мужской пол Длительность симптомов более 5 лет Ожирение

Дифференциальная диагностика ИБС Бронхолегочная патология (БА и др.) Ахалазия кардии Дивертикулит пищевода Аневризма аорты – боли носят постоянный характер, тупые, иррадиируют в обе руки, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (за счет расширения аорты). Для подтверждения диагноза – УЗИ При ощущении кома за грудиной диф. диагноз с «истерическим комком»

Лечение Цели лечения: Купирование клинических симптомов Заживление эрозий Предотвращение или устранение осложнений Повышение качества жизни Профилактика рецидирования

Хирургическое лечение Показания: Неэффективность адекватной лекарственной терапии Осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения) Пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени (из-за опасности малигнизации) Операция, направленная на устранение рефлюкса – фундопликация по Ниссену – создается манжетка вокруг абдоминального отдела пищевода путем сшивания краев дна желудка вокруг пищевода.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Грыжа образуется при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой

Классификация ГПОД Скользящая грыжа (90%) Пароэзофагеальная (5%) Короткий пищевод (встречается как аномалия развития или в сочетании со скользящей грыжей)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Этиология скользящих грыж Повышенное давление в брюшной полости (при ожирении, беременности, продолжительном кашле) Соединительнотканные дисплазии Олслабление и растяжение пищеводно- диафрагмальной мембраны

Клиническая картина скользящих грыж Боль (симптом «шнурков») Изжога Дисфагия Анемия

Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1. Ампулообразное расширение пищевода в наддиафрагмальном отделе. 2. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления с горизонтальным уровнем жидкости или без него. 3. В ампулообразном расширении определяется депо бария сульфата, которое может быть и при вертикальном положении больного, как и смещение свода желудка медиально с наслоением на позвоночник. 4. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка, расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под диафрагмой. Через пищеводное отверстие диафрагмы прослеживается больше 3-х складок слизистой, что заставляет думать о том, что это складки не пищевода (их 2-3), а желудка, которые из брюшной полости переходят в ампулообразное расширение (представляет собой часть желудка). 5. В ампулообразном расширении по обоим контурам определяются симметричные вдавления («симптом зарубок»). 6. Возможен гастроэзофагеальный рефлюкс за счет забрасывания кислого желудочного содержимого в пищевод, что приводит к эзофагиту. 7. Могут быть признаки эзофагита (слизь, изменение складок, нарушение тонуса) разной степени выраженности, вплоть до эрозий с последующим их рубцеванием и сужением пищевода.

Направления хирургической коррекции ГПОД - Сужение пищеводного отверстия диафрагмы - Гастрокардиопексия - Воссоздание угла Гиса - Фундопликаия

Фундопликация по Ниссену