Выполнила: Болотбекова Жылдыз Стомат-й фак-т. 4 курс, 3 группа

* Вывихом называют стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы ее физиологической подвижности, которое вызывает нарушение функции сустава. При вывихе нижней челюсти происходит полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей, при котором суставная головка располагается кпереди от суставного бугорка. При подвывихе (неполном вывихе) нижней челюсти сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, хотя суставная головка нижней челюсти также слегка заходит за вершину суставного бугорка или устанавливается у его вершины.

Классификация вывихов. 1. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти травматические (острые) и привычные. Острый травматический вывих нижней челюсти возникает в результате удара в область подбородка или тела челюсти, чрезмерного открывания рта во время крика, откусывания пищи, зевоте, удалении или лечении зубов, интубации трахеи. Предрасполагающими факторами для возникновения травматического вывиха являются: анатомо-физиологические особенности строения сустава, непрочность связочного аппарата сустава и суставной капсулы, несоответствие величины суставных поверхностей. 2. В зависимости от направления смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти вывихи нижней челюсти подразделяют на: передние, задние и боковые. 3. Вывихи могут быть одно- и двусторонними. Наиболее часто встречаются передние двусторонние травматические вывихи нижней челюсти за счет смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка с двух сторон. Реже встречаются односторонние передние травматические вывихи нижней челюсти. Следует особо отметить, что боковые вывихи головки мыщелкового отростка (обычно вовнутрь) наблюдаются, как правило, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Клиническая картина Острый травматический двусторонний передний вывих. Рот больного открыт и самостоятельно закрыть его он не может. Нижняя челюсть смещена книзу, движения ее невозможны. Речь больного невнятная, имеется обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка ушной раковины с двух сторон определяется западение, а головки мыщелковых отростков нижней челюсти пальпируются под скуловыми дугами. Выражен болевой синдром. Рентгенологически головки мыщелковых отростков нижней челюсти с двух сторон расположены впереди от суставных бугорков височной кости. Переломы костной ткани, как правило, не выявляются.

Острый травматический передний односторонний вывих. Возникает обычно в результате удара по телу нижней челюсти сбоку. Клинически, при этом, лицо больного асимметрично за счет смещения подбородка книзу и в «здоровую» сторону. Рот больного полуоткрыт, речь невнятная. Клинико-рентгенологически определяется передний вывих суставной головки нижней челюсти с одной стороны.

Вправление переднего вывиха по методу Гиппократа. Показано при переднем двустороннем вывихе. Методика: Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору. Врач становится лицом к больному. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу. Производится движение челюсти вниз и назад. Иммобилизация челюсти на дней. Исключение приема твердой пищи.

Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и протекают очень тяжело, так как могут дополнительно сопровождаться переломами костей основания черепа и повреждением лицевого нерва. Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы. Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из- за смещения нижней челюсти кзади возникает угроза дислокационной асфиксии. Рот больного закрыт, и открыть его он сам не может. Прикус дистальный. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода с одной или двух сторон. Выражен болевой синдром. Окончательный диагноз заднего вывиха нижней челюсти ставится на основании клинико-рентгенологического обследования больного.

Методика устранения заднего вывиха. Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3 недели.

Привычный вывих (подвывих) нижней челюсти возникает обычно в результате перерастяжения связочного аппарата и суставной капсулы ВНЧС. Он чаще встречается у девочек подросткового возраста и у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ВНЧС у лиц женского пола (меньшая глубина суставной ямки, малая высота суставного бугорка, слабость связочного аппарата сустава и суставной капсулы). Однако привычный вывих нижней челюсти может развиться и у лиц мужского пола в результате неправильного лечения острого травматического вывиха. Обычно это связано с отсутствием или недостаточно длительной иммобилизацией нижней челюсти после вправления вывиха. Легко возникает при широком открывании рта, откусывании или жевании пищи, лечении зубов и др. Он обычно сопровождается такими симптомами, как хруст и щелканье в суставе, девиацией нижней челюсти, нередко болью в области ВНЧС и др. Привычный вывих нижней челюсти легко вправляется самим больным без помощи врача. Во время его не происходит разрыва суставной капсулы и кровоизлияния в полость ВНЧС. Лечение привычного вывиха нижней челюсти в детском и подростковом возрасте только консервативное, направленное на ограничение подвижности нижней челюсти и создания покоя в суставе. Используют ортодонтические и другие аппараты ограничивающие открывание рта. При наличии клинико- рентгенологических признаков хронического артрита дополнительно проводят физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение.

Встречается примерно в 80% случаев патологии суставов. Патология в области ВНЧС возникает вследствие мышечного спазма (миогенный характер болей) или травмирования мягкотканых структур сустава, изменившей свое положение головкой мыщелкового отростка (артрогенный характер болей). Дискоординация деятельности мышц является результатом нарушения окклюзии вследствие патологии прикуса или потери моляров, нерационального протезирования, травмы мышцы в результате резкого перенапряжения при откусывании твердой пищи, психоэмоционального возбуждения или развития миозита. Причинами дискоординации движений диска и головки или чрезмерного их перемещения могут стать острая или хроническая травма, потеря моляров, нарушения прикуса, несбалансированная мышечная активность. Это приводит к изменениям проприоцептивной информации из тканей пародонта, а следовательно, к изменению тонуса мышц с последующим изменением соотношения элементов ВНЧС.

Клинические проявления. Боли в области сочленений, связанные с движениями нижней челюсти, чувство напряжения и стягивания по ходу жевательных мышц, шумовые явления – щелчки, треск, хлопанье - при открывании и закрывании рта, ограничение и нарушение экскурсии нижней челюсти в разных фазах ее движений.

Лечение Для определения тактики лечения важно выделить следующие группы больных при дисфункциях ВНЧС: с окклюзионными нарушениями; с внутренними нарушениями функций ВНЧС; с психическими заболеваниями; с хроническими стрессами. Принципы лечения. Купирование болевых ощущений. При миогенном характере болей основным методом лечения является медикаментозная терапия. Для релаксации мышц и снятия психоэмоционального напряжения назначают транквилизаторы (элениум, феназепам и др.) 1 раз в день за 1 ч. до сна. Физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия). Массаж и миогимнастика (выполнение пассивных и активных движений). Устранение внутрисуставных нарушений. Коррекция окклюзионных взаимоотношений и нормализация высоты прикуса с помощью ортопедических мероприятий и разгрузка сустава с помощью шинирования и накусочных пластинок. Коррекция психических нарушений. Наиболее сложно лечить больных с дисфункциями на фоне психических отклонений. Особенностью таких больных является то, что на явные признаки дисфункции наслаивается обострение психического статуса, неудовлетворенность результатами лечения, претензии к врачу. Необходимо: установление контакта с больным, консультация психоневролога или психиатра и проведение медикаментозного лечения.

Под контрактурой подразумевается резкое ограничение подвижности нижней челюсти вследствие патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с ВНЧС. Различают воспалительные, рубцовые и послеинъекционные контрактуры нижней челюсти. Также выделяют контрактуры центрального присхождения, связанные с повреждением центральных структур тройничного нерва (нейроинфекции). У больных, которым вместо анестетика ошибочно введены раздражающие вещества, имеющиеся в кабинете стоматолога (перекись водорода, нашатырный спирт), на месте введения возникают некроз тканей и последующее рубцевание. В результате нарушения техники мандибулярной или торусальной анестезии, происходит повреждение нервов или мышц, образование гематом в крыловидно-челюстном пространстве. Спаечный процесс в мышце, между мышцей и надкостницей создает условия для развития стойкой контрактуры нижней челюсти.

* Клинические проявления. Отмечается резкое ограничение открывания рта (до 1-1,5 см). При внешнем осмотре иногда отмечается увеличение объема мягких тканей в области проекции жевательной мышцы с одной стороны (больные с оссифицирующим миозитом и воспалительными процессами) или наличие рубцово- измененных тканей средней зоны лица или полости рта. При пальпации ВНЧС клинически не определяется изменений формы и положения суставных головок мыщелковых отростков. Клинически выявляются только незначительные перемещения головок мыщелкового отростка в суставной ямке. Объем боковых движений нижней челюсти в стороны сохраняется с некоторым ограничением на стороне контрактуры. Прикус у всех больных не нарушен. Такой симптом, как ограничение открывания рта, требует тщательного обследования больных для исключения острых одонтогенных воспалительных процессов в клетчаточных пространствах (абсцесс, флегмона), онкологических заболеваний, поражения элементов сочленения в виде фиброзного или костного анкилозирования. * Дифференциальной диагностике способствуют тщательное клиническое и рентгенологическое исследование зубочелюстной системы. Как правило, при рентгенологическом исследовании у больных этой группы изменений костных структур нижней челюсти и ВНЧС не обнаруживается.

Симптом Рубцовая контрактура нижней челюсти Анкилоз ВНЧСДисфункция ВНЧС Стойкое сведение челюстей Наблюдается Ограничение открывания рта Боковые движе-ния нижней че-люсти Возможны в обе стороны Отсутствуют или только ограни- чены при двусто-роннем анкилозе. При односторон-нем поражении челюсть смеща-ется в сторону поражения Возможны дви-жения в обе сто-роны Асимметрия Отсутствует или встречается крайне редко При развитии анкилоза в дет-стве. Обусловле-на недоразвити-ем нижней че-люсти на стороне поражения Отсутствует Дефект тканей лица Может наблюдаться Обычно отсутствует Рубцовые измене-ния в полости рта Встречаются часто Отсутствует Изменения прикуса Обычно отсутствуют Встречается часто вследствие недоразвития нижней челюсти при развитии анкилоза в детстве Обычно отсутствует Изменения эле-ментов ВНЧС, выявляемые при рентгенологи- ческом иссле-довании Обычно отсут-ствуют, но голов-ки неподвижны Деформация сус-тавных головок, на-личие костных массивов, отсутствие рентгеновской суставной щели Смещение сус-тавной головки кзади. Анатоми- чески может быть не изменена Рентгенологичес-кие изменения в околочелюстных тканях Могут иметь место при оссифицирую-щих миозитах Могут выявля-ться костные тяжи в окружаю-щих сустав тка-нях Отсутствуют Биоэлектрическая активность жева- тельных мышц Понижение активности с обеих сторон, более выражен-ное на стороне поражения Снижение актив-ности с двух сторон при дву-стороннем про- цессе. Повышение ак-тивности на здо-ровой стороне по отношению к пораженной при одностороннем процессе Обычно отсутствует

Лечение Вид и характер лечебных мероприятий зависят от локализации рубцово- измененных тканей и продолжительности болезни с момента появления ограничения открывания рта до обращения за медицинской помощью. При оссифицирующем миозите жевательной мышцы удаляют оссифицированный участок мышцы и избыток костной ткани вместе с надкостницей в области ветви нижней челюсти. У больных с рубцовыми изменениями слизистой оболочки и подлежащих тканей ретромолярной и задних отделов щечной области пораженные ткани иссекают до восстановления движений нижней челюсти. Дефект закрывают кожно-мышечными лоскутами. При постъинекционных контрактурах эффективно механическое разведение челюстей. Проводят двустороннюю анестезию по Берше-Дубову и редрессацию челюстей. Эта процедура сопровождается ясно слышимым треском вследствие разрыва рубцовой спайки между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. После этого рот свободно раскрывается. На следующий день после такой процедуры объем открывания рта вновь уменьшается, так как больные щадят себя из-за болезни. Повторно проводят анестезию по Берше-Дубову и механическое раскрывание рта до нормы, что уже не сопровождается шумовыми явлениями. Проведение подобных процедур зависит от срока, прошедшего после развития контрактуры (в среднем 2 недели), и активной механотерапии. После первых 3 дней подобные лечебные мероприятия проводят с интервалом 2-3 дня и закрепляют полученные результаты физиотерапевтическими процедурами.