Акушерия және гинекология курсы мен алғашқы медицфиналық- санитарлық жәрдем кафедрасы Амбулатория жағдайстында артериолық гипартензия кезіндегі рационаллоды дифференциалы диагностика алгоритмі,науқастарды жүргізу және динамикалық бақылау.Эссенциаллоды артериолық гипартензия.АҚ тәуліктік мониторинг.Гемодинамикалық көрсетілімдер.Қаннаң жалпы және биохимиялық аннализдерін талдау.Гиперферментемия,гиперлипидемия,гипергликемия,инсулинге резистенттілік,электролитті баланс бұузилисы,гиперлипопротеинемия типтерін аннақтау,көмірсуларға толеранттилығы б ұ узилисы. Орстындаған: Дәрігер-Интерн: Ташметова Л.М. Тобы: 625 ЖТД

Жоспар Кіріспе АГ анна қ тема диагностикалы қ критерийлері,амбулатория жа ғ дайстында тексеру ә дістері. Негізгі б ө лім АГ лабораториялы қ,биохимиялы қ к ө рсеткіштерін талдау,нисанна оргппппандарды ң за қ имданусын анна қ тау,диф диагностикасы Қ орытсынды Емдік жеспар зерттеу жеспары Ә дебиеттер

Артериальді гипартензия Артериальді гипартензия (гипертония,АГ) деп артериолы қ қ ан қ симы 140 мм.ссын.ба ғ же ғ ары болатсын жа ғ дайды сайтады. (кем легенде ү ш рет, ә рт ү рлі уа қ быта, тсынашты қ жа ғ дайстында ө лшегенде анна қ такса). Екі т ү рі болады: Біріншілік эссенциаллоды; Екіншілік симптоматикалы қ

Артериялық гипартензия дамусынаң қауіп факторлары Бас қ арылмайтсын факторлар: Адам ужасы; Т ұқ им қ уалаушилы қ ; Қ орша ғ ан орта; Бас қ арылатсын факторлар: Гиподинамия Психо ә леуметтік факторлар Семіздік Шылим шегу Ас т ұ узы Тама қ тану Алкоголь Майлар

Артериялық гипартензия диагностикасы Артериялы қ гипартензия диагностикасы А Қ д ә режесі ж ә не т ұ ра қ тилы ғ сын анна қ тау Ж ү рек- қ антамыр ж ү йесі аурулрасына ң қ ауіп факторлрасын анна қ тау Нысанна а ғ зал орды ң за қ имданусын диагностикалау Қ осимша клиникалы қ жа ғ дайларды анна қ тау Қ ауіп тобсын анна қ тау Симптоматикалы қ АГ же ққ а ши ғ ару не она ң т ү рін анна қ тау

АҚ дәрежесі және тұрақтилығсын амбулаторнай жағда-да аннақтау үшін: Ал ғ аш қ ара ғ ппппанда қ ан қ симы екі қ олда ж ә не ая қ та ө лшенуі керек А Қ нау қ ас 5-10 мин делам ғ аннан кейін ө лшенуі керек Арасы 30 сек ү ш рет қ сайталап ө лешуй керек, себебі қ сайта ө лшегенде А Қ т ө мен болады. Бір рет қ анна ө лшенген А Қ 20-30% жа ғ да-да гипердиагностика ғ а, 30% жа ғ да-да АГ анна қ талмаусына ә келеді

Жүрек – қантамыр жүйесінің аурулрасынаң қауіп факторлрасын аннақтау Негізгі: Ерлер > 55 лет; Ә келдер > 65 лет; Шылим шегу; Холэстерин > 6,5 ммоль/л; Жан ұ яда арте ж ү рек- қ антамыр аурулары болуфы ( ә келдерде < 65 лет, ерлерде < 55 лет); Қ ант диабеті; Ерлерде мы қ сын айналимы >102 см, ә келдерде > 88 см (абдомфиналлоды семіздік); Семіздікпен (ДСИ (ИМТ)>30) немесе арты қ салма қ пен нау қ астар (ДСИ (ИМТ) =25- 30).

Нысанна мүшелер зақимданусынаң диагностикассын жүргізу: Физикалы қ зерттеу: Бас мии – аускультация да ұ й қ ы артериясстында шуй естілуі; қ оз ғ алис не сенсорлы қ б ұ узилыстар; К ө з торты қ абы ғ ы – к ө з т ү бі тамырлары ө згерістері; ж ү рек – ж ү рек ұ ши со ққ исы к ү шеюі, ыр ғ а қ б ұ узилисы, СЖЖ ( ө кпеде сырылдар, перифериялы қ ісінулер, бауфыр ө лшемдері); Перифериялы қ артериялар: пульсті ң ә лсіреуі, же ғ аллы не асимметриясы, қ ол-ая қ то ң уфы, тері ишемиясы симптом дары

Артериялық қысим жеғарылау кезіндегі науқас шағимдары Басты ң желке т ұ сстында ауфырссыну: 1) та ң арте ң ұ й қ ыдан оян ғ ппппанда 2) эмоционаллоды қ қ финал ғ ан кезде 3) кишке қ урай к ү шеюі Бас айналлы К ө з аллоды қ арауфытуфы Ұ й қ исы б ұ узилуфы Мазасыздану К ө ру нашарлауфы Ж ү рек т ұ сстында ауфырссыну

Анамнез АГ, қ ант диабеті,инсульт,ЖИА ж ә не б ү ирек аурулрасына жан ұ ялы қ аннамнез Ө мір салтсын ба ғ алау «Ас т ұ узсын ж ә не майларды қ алдану, зиянды ә дитер, физикалы қ белсенділік» Д ә рілік гипертонияна же ққ а (контрацептив тер, ҚҚ СЕП, глюкокортикостероидтар, эритропоэтин, амфетамин, циклоспорина)

Артериялық гипартензияна аннақтау үшін лабораторты зерттеу тәсілдері Міндетті т ү рде зерттеу керек: Қ ЖА, ЗЖА; Аш қ растында қ ппппанда ғ ы глюкозанна анна қ тау; холэстерин, ТГ, креатинин, несет қ ыш қ илы, калийді зартеу; ЭКГ ЭхоКГ Кеуде қ уисы рентгенографиясы; Окулист консультациясы

Липопротеиндер алмасусынаң аннақталмаған бұузилулары Қ ол-ая қ артериялрасына ң атеросклероузы Бас қ а артерияларды ң атеросклероузы Ке ң тарал ғ ан ж ə не анна қ талма ғ ан атеросклероузы Шеткі тамырларды ң анна қ талма ғ ан ауруфы

К ө птеген нау қ астарта артериальді гипертония симптомсыз ө теді. Егер, артериальді гипертонияна емдемесе, ө мірге қ ауіпті ас қ сынулар демиды. Гипертониялы қ ауруды ң негізгі к ө рінісі нисанна-а ғ зал орды ң за қ имдаллы, олар ғ а жатады: ж ү рек (б ұ л термин сол жа қ қ расыншанна ң гипертрофиясы, миокард инфарктісі, ж ү рек жеткіліксіздігіні ң дамуфы болып кездеседі); бас ми (дисциркуляторты энцефалопатия, геморрагиялы қ ж ә не ишемиялы қ инсульт тер, транзиторты ишемиялы қ атака);ишемиялы қ инсульт б ү ирек (нефросклероз, б ү ирек жеткіліксіздігі); тамырлар ( қ ол қ а аневризмасы).

Артериальді гипартензия кезіндегі асқсынулар Артериальді гипертонияна ң ма ң езды ас қ сынулрасына жатады гипертониялы қ криз дер, ми қ ан айналим б ұ узилыстары (геморрагиялы қ немесе ишемиялы қ инсульт тер), миокард инфарктісі, миокард нефросклероз (біріншілік жиирыл ғ ан б ү ирек), ж ү рек жеткіліксіздігі, қ ол қ а аневризмасы.

Артериялы қ қ ысимды т ә уліктік монитор лоу – б ұ л артериолы қ қ ысимды 24 са ғ ат ішінде автоматы т ү рде ба ғ дарламада берілген интервал дар ар қ илы ө лешуй. Т ә уліктік мониторинг – артериолы қ қ ан қ симсына ң де ң гейін ж ә не ем кезіндегі т ө мендеу д ә режесін на қ ты анна қ тау ма қ сатимен ж ү ргізіледі.

Артериалық қысимды тәуліктік монитор лоудың көрсеткіштері: Гипертония ж ә не гипотония; Гипотензия – т ө мендеген артериолы қ қ ан қ симы; Вегето- қ антаморлы қ дистония; Жиі стен тану жа ғ дайлары; Невроздар, балаларды ң невротикалы қ жа ғ дайлары Эндокринді ж ү йені ң б ұ узилыстары; Ж ү рек жетіспеушілігі; Туа ппанда бол ғ ан ж ү рек а қ улары; Б ү ирек аурулары (б ү ирек гипартензиясы); Ретинопатия (к ө з т ү біндегі ө згерістер); «А қ халат синдромы»;

А Қ т ә уліктік монитор лоу нау қ аста артериолы қ гипартензияна анна қ тау ү шін ж ү ргізіледі. Алсын ғ ан н ә тижелерден д ә рігер АГ-на ң ауфорлы қ д ә режесін ж ә не жеке гипотензивті терапияна анна қ тау ғ а м ү мкіндік аллоды. Қ сайталаннап ж ү ргізілген А Қ т ә уліктік монитор лоуда та ғ айстындал ғ ан емні ң тиімділігін ба ғ слайды. А Қ монитор лоу ғ а арнаты тонометр қ олданналады. Б ұ л құ рыл ғ ы жадстында – к ү нді, уа қ сыты, ө лшенген А Қ н ә тижесін ж ә не ж ү ректі ң жиирылу жиілігін са қ тайна.

Заманнауй т ә уліктік тонометрлер ша ғ сын к ө лемді, ы ңғ файлы, портативті ж ә не она нау қ ас арнаты сумкассына салып ж ү реді. Нау қ асты ң ии ғ сына портативті монитор мен жал ғ ан ғ ан манжетанна кигіземіз. Құ рал белке немесе белбеуге орналастырилып, ии қ ар қ илы жал ғ асып т ұ рады. Құ рал пульсті автоматы т ү рде ө лшейді, систолалы қ ж ә не диастолалы қ А Қ осциллометриялы қ ә діспен интерваллоды уа қ быта анна қ тайна. Нау қ ас қ а қ олданнар алдстында мониторды ба ғ дарламалау компьютер ар қ илы іске осады. Ө лешуйді ң н ә тижесі құ раллоды ң с ұ ты қ кристаллоды индикаторсынан к ө рінеді.

Қалдану ережелері Құ рыл ғ ы артериолы қ қ ан қ симсын к ү ндізгі уа қ быта ә рбір 15 минут сайсын ал т ү нгі уа қ быта ә рбір 30 минут сайсын тіркеп отрады. Егер құ рыл ғ ы істен ши қ са, қ уат к ө зі бітіп қ алиса, манжета шешіліп немесе б ұ узил ғ ан бокса құ рыл ғ ы да был белгісін бере бастайна. Нау қ ас қ а осстындай жа ғ дайларда не істеу керегі жайстында ке ң эстер беріледі ж ә не зерттеу қ алой ж ү ргізілетіні т ү сіндіріледі.

Зерттеу кезінде нау қ ас арнаты к ү нделік бастайна. Ол хонда қ ай кезде физикалы қ немесе психикалы қ ж ү ктеме бол ғ аннсын, д ә рі-д ә рмектерді қ ай кезде қ абылда ғ аннсын, шилим шеккен уа қ ытсын ж ә не қ ай кезде шай немесе кофе қ абылда ғ аннсын жаузып, белгілеп отрады. Б ұ л ары қ урай мониторинг н ә тижесін ба ғ ала ғ ппппанда артериолы қ қ ан қ симсына ң қ ппппандрей себептен ппанда болатсынсын анна қ тайна. Осы алсын ғ ан м ә ліметтер бойсынша д ә рігер А Қ - ң орташа м ә ніне, гипартензия ж ә не гипотензия уа қ ытсына, А Қ - ң қ исы қ асты ауданнсына ң индексіне, вариабельдігіне назар аударуфы керек. Артериялы қ қ ысимды т ә уліктік мониторингке қ расы к ө рсеткіштер: Иы қ пен шсынта қ ты ң ісінуі, жара қ татары; Ә рт ү рлі тері аурулары; Петехиальді қ ан құ тылулар; Контактты дерматит;

Эссенциаллоды АГ Эссенциаллоды (біріншілік) жене екіншілік АГ-на ажыратады. Эссенциаллоды АГ 90-92%) (95% дейін) қү райды, екіншілік 8-10% қү райды. АГ - артериолы қ қ ысимды Н.С.Коротков эдісі бойсынша 1 аптада ішінде екі рет ө лшегенде қ ысимна ң т ү ра қ ты т ү рде > 140/90 мм.ссын.ба ғ. же ғ арылауфы. Артериялы қ қ ысимна ң ритейлуіні ң физиологиялы қ механизм дері А Қ - қ ритейлуіні ң физиологиялы қ механизмі 2 факторды ң бір-бірімен эсер етуі-мен ж ү зиге асырылады - гемодинамикалы қ ж ә не нейрогумораллоды

Гемодинамикалық факторлар: Қ анна ң минуты қ к ө лемі Жалпы шеткері кедергі Қ ол қ а жене она ң ірі тамырлрасына ң қ абыр ғ алрасына ң кернеуі (жалпы эластикалы қ қ расыласу) Қ анна ң т ұ т қ орлы ғ ы Айналимда ғ ы қ анна ң к ө лемі

Нейрогуморальді факторлар: Қ ысимна ң жил дам ритейлу механизмі (барорецепторты, хеморецепторты механизм дер, порталы қ ж ү ике ж ү йесіні ң ишемиялы қ реакциясы). А Қ орташа жил дам ритейлу механизмі (ренин- ангиотензин ж ү йесі, анти-диуретикалы қ гормон, капилляры фильтрация). А Қ ритейлуіні ң ұ за қ эсер ететін ж ү йесі (пресс орлы к ө лемді - б ү иректік ме­ханизм, жергілікті ренин- ангиотензин ж ү йесі, эндотелиальді пресс орлы қ механизм, депресс орлы қ механизм - простагландин ж ү йесі, калликреин-кинин ж ү йесі, эндотелиальді вазодилатациялы қ факторлар, натрийуретикалы қ пептид тер).хеморецепторты механизм дер

Ажыратпалы диагнозы жүргізуге арналған синдромдарға ұқсас аурулар 1. Соузилмалы гломерулонефрит; 2. Иценко-Кушинг синдромы; 3. феохромоцитома 4. Конн синдромы 5. Иценко-Кушинг ауруфы

Лабораторты көрсеткіштер: Гипертония ауруфы кезіндегі лабораторты к ө рсеткіштер: К ө птеген нау қ астарта қ алыпты лейкоциттер, тромбоциттер саннстында ж ә не спленомегалия же қ ты ғ стында эритроците, гемоглобин ж ә не гематокрит к ө рсеткіштері же ғ арылау ғ а бейім болады. К ө п жа ғ дайларда гемотокрит к ө рсеткішіні ң же ғ арылауфы шамалы сипатта болады ж ә не ол эритроцитеді ң қ алыпты массасы са қ таллы кезіндегі плазма к ө леміні ң азаюсына байланнасты (гемоконцентрация ғ а). Егер гипартензия 2 жылдан же ғ ары болмаса, сары суда ғ ы белок ө німдері қ алыпты кезінде шамалы гиперпротеинемия қ алыпты протеинограммамен, ауруды ң бастап қ ы кезе ң інде жалпы липидеграмма қ алыпты жа ғ да-дан ауфыт қ имайды. Кейінірек қ ппппанда ғ ы липидтер біртіндеп же ғ арылап, гиперлипидемия демиды (холэстерин, триглицеридемия), гипартензия қ алпсына келуі барысстында жеке факторлар де ң гейі (VІІІ, ІХ, акцелерин, проконвертин, фибриноген, антикоагулянттар белсенділігі же ғ арылайды ( қ ппппанда ғ ы гепарин құ рамы, фибринолиз интенсивтілігі). Атеросклерозды ң ү деуіне байланнасты тромбогенді потенциал же ғ арылайды.

Зерттеу жеспары: Емдеу жеспары: -1. Жалпы қ ан аннализі. Антиангфинальді терапия -2. Жалпы з ә р аннализі. Антиагрегантты терапия -3. Құ рт ж ұ мырт қ ассына н ә жіс. Метоболиттік терапия -4. Қ анна ң биохимиялы қ аннализі: Диуретикалы қ терапия (Жалпы а қ уфыз,Мочевина,Креатинин, АлАТ,АсАТ,Жалпы билирубин, Тура билирубин,Холэстерин) - 5. Қ ппппанда қ антты анна қ тау - 6. Коагулограмма (Протромбин индексі, Фибриноген 4,0,Фибриноген В) - 7. Нечипоренко ә дісі бойсынша з ә р аннализі Қ уфы қ,б ү ирек,ГДА ты ң УДЗ. -9.ЭХОКС ЭКГ Кеуде қ уфыссына ң рентгенографиясы

1. Жалпы қ ан аннализі Эр-4,3 х /1 л; Hb-132 г/л т ү стік к ө рсеткіш 0,92; ЭТЖ -21 мм 1 час; Лейкограмма: лейкоциттер 6,7 х 10 9 / 1 л; Нейтрофильдер БЭЮн Пал. - яд Сег.-яд Лимф.Мон. қ алыпты(%)0- 0,50,5-5, н ә тижесі (%)- 2. Жалпы з ә р аннализі ( ж.) 6. М ө лшері 100,0 мл, 7. Т ү сі – сары;, 8. М ө лдір; 9. Ты ғ езды ғ ы –1,017, 10. Реакция – қ ыш қ ыл; 11. Белок – же қ. Лейкоциттер –6-7 в п/зр, Эритроциттер – же қ, Эпителий МП – в п/зр, Бактерии – 2. Экскременттерді зерттеу ( ж.)

Қосимша зерттеу әдістері ке ң ейтілген қ анна ң биохимиялы қ аннализі: холэстерин, т ө менгі ты ғ езды қ ты липопротеидтер, триглицеридтер, несет қ ыш қ илы, кальций, гликозирленген гемоглобин; - креатинин клиренсін анна қ тау; - плазмалы қ ренинні ң белсенділігін, альдостерон, ТТГ, Т4 де ң гейін; - т ә уліктік несетті тексеру (микроальбуминурия, т ә уліктік протеинурия, несетпен катехоламиндерді ң экскрецияссын); - эхокардиография сол қ расыншанна ң гипертрофияссын, систолалы қ ж ә не диастолалы қ қ ызметін анна қ тау ү шін; - б ү иректерді ң УДЗ; - А Қ т ә уліктік мониторинг ж ү ргізу; І) - ангиография; - компьютерлік томография.

. Қрасыншаннаң гипертрофиясы

Сол қрасынша миокарды гипертрофияссынаң ЭКГ белгілері

ЕМІ Медикаментті емес Медикаментті емес Диета 10 Диета 10 Темекіден бас тарту Темекіден бас тарту Ішімдікті қолданбау Ішімдікті қолданбау Физикалық белсенділікті күшейту Физикалық белсенділікті күшейту Салауатты өмір салтсын қалыптастыру Салауатты өмір салтсын қалыптастыру Психоэмоцианнальдық стресстерді азайту Психоэмоцианнальдық стресстерді азайту Медикаментті Медикаментті b-адреноблокаторлар b-адреноблокаторлар Кальций антагонистері Кальций антагонистері АПФ ингибитрлері АПФ ингибитрлері Ангиотензин II рецепторсынаң антагонистері Ангиотензин II рецепторсынаң антагонистері Диуретиктер Диуретиктер Альфа-адреноблокаторлар Альфа-адреноблокаторлар Имидазолин рецепторлрасынаң антагонистері Имидазолин рецепторлрасынаң антагонистері Емі

Артериялық гипертонияна емдеуде қолданналатсын негізгі дәрілік препараттар Халықаралық патенттелмеген атауфы дозасы мг (тәулігіне) дозасы мг (тәулігіне) Әсер ету ұзақтығы, сағ. b-адреноблокаторлар b-адреноблокаторлар Атенолол АцебуталолБисопролол МетопрололПропранолол (1-2) (2)2,5-40(1) (2)40-240(2) АПФ ингибитролары АПФ ингибитролары Беназеприл ЛизиноприлРамиприл Фозиноприлэналаприл (1-2) 5-40 (1-2) 1,25-20 (1-2) (1-2) 5-40 (1-2) Ангиотензин II рецепторсынаң блокаторлары Ангиотензин II рецепторсынаң блокаторлары Вальсартан ИрбесартанЛозартан (1) (1) (1-2)

Кальций канналсынаң антагонистері Кальций канналсынаң антагонистері Верапамил Верапамил Дилтиазем Дилтиазем Амлодипин Амлодипин Нифедепин Нифедепин Нисолдипин Нисолдипин Фелодипин Фелодипин 320 (1) (2) 5-10 (1) 30(1) (1) 5-20(1) Диуретиктер Хлорталидон Хлорталидон Гидрохлортиазид Гидрохлортиазид Фуросемид Фуросемид Триамтерен Триамтерен Амилорид Амилорид Индапамид Индапамид 12,5-50 (1) (1) (1) Симпатолитиктер Гуанетидин Гуанетидин Резерпин Резерпин (1) 0,05-0,25 (1) 24

Әдебиеттер Керимкулова А.С., Еспенбетова А.С. Ведение кардиологических больнах в амбулаторнах условиях. Учебное пособие. – Семей, 2006, – 248 с. Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года «Артериальная гипартензия» Протокол 18 Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартсынов А.И. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.+ СД. – 2-е изд. – М., Т.1. – с. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Внутренние болезни с основами доказательной медицина и клинической фармакологией: руководство/ под ред. В.С. Моисеева. – М., – 632 с. Шулутко Б.И. Стппппандарты диагностики и лечения внутренних болезней. - СПб.: ООО «ЭЛБИ- СПб», – 800 с. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Практическое руководство. - Мн. Высшая школа, Витебск, Белмедкнига, 1- 9 том – 2002–2004. Кобалова Ж.Д., Котовская Ю.Д. Фиксированная комбинация бисопролола и амлодипина нивелирует влияние В-адреноблокатора на показатели центральной пульсовой волна у больнах. Кардиология 2015;55:12 11-стр 7. Долгалев И.В.,Карпов Р.С. Естественная динамика показателей артериального давления, индекс массы тела и липидов крови у лиц пожилого возраста. Кардиология 2014;4:16 20-стр.