Вазоренальна артеріальна гіпертензія (реноваскулярна) Підготував: Студент ІІІ групи V курсу ФПЛЗСУ Дерун Володимир Михайлович

Эпідеміологія Вазоренальна гіпертензія виявляється у 1-5% всіх пацієнтів, що страждають на артеріальну гіпертензію, в 20% всіх випадків резистентної до медикаментозного лікування артеріальної гипертензиї, а також в 30% випадків злоякісної і швидкопрогресуючої артеріальної гіпертензіїї. В віці до 10 років підвищений артеріальний тиск обумовлений ураженням ниркових артерій у 90% дітей. Частота ураження ниркових артерій серед пожилих пацієнтів, що хворіють на артеріальну гіпертензію, складає 42–54%, серед пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю - 22%.

Визначення та патогенез Під терміном "вазоренальна гіпертензія" розуміють всі випадки артеріальної гіпертензії, основою патогенезу яких є неадекватне артеріальне кровопостачання нирок. Незалежно від причини неадекватного кровопостачання нирок, патогенетичний механізм вазоренальної гіпертензії універсальний: це посилення вироблення в нирках реніну з наступною активацією ренін - ангіотензин - альдостеронової системи. Крім того, активуються симпатична нервова система, секреція вазопресину і вазоконстрикторних простагландинів.

Етіологія Серед етіологічних причин вазоренальної гіпертензії найбільш частою (близько 70%) є атеросклеротичне стенозуючих поразку ниркових артерій. У 10-25% випадків причиною вазоренальної гіпертензії є фибромускулярная дисплазія ниркових артерій, в 5-15% - неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу).

Клінічні прояви стенозу ниркових артерій

Клінічна картина I Cиндром артеріальної гіпертензії. - стійке підвищення систолічного і особливо діастолічного артеріального тиску, - резистентність до медикаментозної терапії, - злоякісний перебіг захворювання з швидким розвитком ураження органів - мішеней і пов'язаних з цим ускладнень.

II Хронічна ниркова недостатність проявляється при двосторонньому стенозі ниркових артерій, а також при односторонньому стенозі при наявності патології контралатеральної нирки (нефросклероз, пієлонефрит, гіпоплазія, хронічний гломерулонефрит).

III Синдром загальнозапальних реакцій характерний тільки для неспецифічного аортоартериита, і тільки в активній фазі захворювання.

Механізм розвитку ВРГ і її ускладнень. РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронова система.СНС - симпатична нервова система.

Діагностика Біохімічний аналіз крові, виявлення гіпокаліємії (на тлі надлишкової секреції альдостерону). Визначення активності реніну плазми, особливо в поєднанні з каптопріловим тестом (100% чутливість і 95% специфічність): збільшення активності реніну плазми після прийому каптоприлу більш ніж на 100% від вихідної величини вказує на патологічно високу секрецію реніну, і є ознакою вазоренальної АГ Рентгенконтрастна ангіографія - «золотий стандарт» у діагностиці стенозу ниркових артерій. Кращий трансфеморальним метод по Сельдингеру: виявляють стеноз ниркової артерії і (дистальніше його) веретеноподібне її розширення

УЗД. Допплеровское дослідження ниркових артерій - прискорення кровотоку і його турбулентність. Ниркова сцинтиграфія - зменшення абсорбції препарату, зменшення надходження препарату в уражену нирку, асиметрія ренографіческіх кривих. Екскреторна урографія: можуть бути знижені інтенсивність концентрування контрастної речовини і час його появи на урограмме, а також зменшення в розмірах нирки; МРТ ниркових артерій - сучасний метод верифікації

Диференціальна діагностика Первинний альдостеронизм Феохромоцитома Синдром Кушинга Коарктация аорти Захворювання паренхіми нирок, що призводять, наприклад до ХНН.

Лікування Основною метою лікування пацієнтів з ВРАГ є підтримка артеріального тиску на класичних цифрах <140 і 90 мм рт.ст. при відсутності супутньої патології та <130 і 80 мм рт.ст. у пацієнтів високого ризику, в тому числі з цукровим діабетом II типу, хронічними захворюваннями нирок і перенесли інсульт.

Для лікування вазоренальної гіпертензії в даний час існує 2 основні підходи: - Рентгенендоваскулярна пластика; - Відкрита хірургічна реконструкція. Доведено, що медикаментозна терапія як самостійний метод лікування вазоренальної гіпертензії неефективна

Рентгенендоваскулярні методи Для рентгенендоваскулярного лікування стенозуючого ураження ниркових артерій застосовується ендоваскулярна балонна дилятація і стентування ниркових артерій.

Хірургічні методи Загальні методи пластики ниркових артерій: - реплантації ниркової артерії нижче, вище початкового гирла, або "на своє місце", - резекція ниркової артерії з анастомозом "кінець в кінець", - черезаортальна ендартеректомія у власній модифікації, - спленоренальний анастомоз, - пластика гілок ниркової артерії з формуванням нової біфуркації, - формування загального стовбура подвоєною ниркової артерії.

Результати операцій Летальність становить 0-6% Позитивні результати при атеросклерозі ниркової артерії відзначають у 63% хворих, при фібромускулярній дисплазії - у 73% Період нормалізації артеріального тиску після операції може розтягуватися до 6 міс.

Післяопераційне ведення Хворим рекомендований диспансерний облік. При залишковій АГ призначають антигіпертензивні препарати.