Выполнили: студенты 24 группы 5 курса стоматологического факультета: Киричук Р.А, Литвинова А.А Пересадка ауто кости для устранения дефектов нижней челюсти. Подготовка к операции. Методы фиксации трансплантатов и фрагментов нижней челюсти при костно- пластических операциях. Первичная костная пластика.

Аутогенные костные трансплантаты Аутогенная кость считается наиболее остео индуктивным материалом и наименее подвержена отторжению. В результате, она признается золотым стандартом лечения ограниченных дефектов нижней челюсти. Аутотрансплантаты забираются из определенных донорских мест. Аутотрансплантат можно забирать в трех формах: губчатой, кортикальноййй и губчато- кортикальноййй. Расположение дефекта часто диктует тип трансплантата, требуемого для реконструкции. Донорские места: Свод черепа Ребро Нижняя челюсть(симфиз,тело,ветвь,венечный отросток) Верхняя челюсть Подвздошная кость Большеберцов ая кость Малоберцовая кость Лопатка Плечевая кость Лучевая кость Плюсна

Варианты аутогенных костных трансплантатов Трансплантаты из губчатой кости состоят из костного мозга и костномозгового матрикса. Они содержат наивысшую концентрацию жизнеспособных клеток и, в результате, имеют наивысший остеогенный потенциал. Большая площадь поверхности губчатого матрикса допускает быструю реваскуляризацию, дающую лучшие шансы для выживания трансплантата. Однако так как эти трансплантаты не имеют кортикальноййго компонента, они не обладают источником структурной жесткости и должны опираться на располагаемую рядом подпорку, например на сетчатую крепь. Напротив, кортикальные трансплантаты состоят из пластинчатой кости, которая состоит, в основном, из остеоцитов. Плотная структура этого трансплантата не способствует реваскуляризации; следовательно, остеоциты редко переносят трансплантацию.

Варианты аутогенных костных трансплантатов Губчато-кортикальные трансплантаты состоят из кортикальноййго и губчатого сегментов. Эти трансплантаты несут идеальное сочетание структурно значимой кортикальноййй кости и губчатой кости с жизнеспособными остеобластами. Однако кортикальный сегмент кости может тормозить быструю реваскуляризацию, необходимую для интеграции трансплантата, и, в результате, может снижать частоту приживления таких трансплантатов.

Каждый из трех видов аутогенных костных трансплантатов имеет свои достоинства и недостатки. Кортикальные трансплантаты дают плотную структурную кость, необходимую для реконструкции несущих нагрузку областей; однако они не допускают реваскуляризации и поэтому имеют тенденцию к резорбции. Напротив, губчатые трансплантаты дают пористую кость с большей площадью поверхности, идеальную для реваскуляризации и, следовательно, для образования новой кости, но эти трансплантаты не несут структурного компонента. То, что кажется идеально сбалансированным, аутогенные губчато- кортикальные трансплантаты могут задерживать реваскуляризацию и подвергаться рассасыванию, особенно в ранее облученных или подверженных воздействию слюны областях. Хотя каждый из этих трансплантатов занимает свое место в реконструкции лицевого скелета, ни один из них не является идеальным для восстановления нижней челюсти.

Требования к костному трансплантату 1. Иммунологическая инертность. 2. Индуцирование остеогенеза. 3. Стимуляция остеогенеза. 4. Быстрая реваскуляризация. 5. Должен ресорбироваться. 6. Должен замещаться новой костью.

Методы фиксации трансплантатов и костных фрагментов Титановые пластины Металл с памятью формы Костные швы Винты

Межчелюстное лигатурное связывание Шины Внеротовые способы фиксации (праща)

Показания к костной пластике с помощью ауто кости Костный дефект нижней челюсти, возникникший как результат опера­ции по поводу опухоли или в результате механической или другой травмы. Причиной образования дефекта нижней челюсти может быть также дест­руктивная форма остеомиелита, а также лизис кости в результате некото­рых других заболеваний.

Подготовка больных к операции Перед операцией больному необходимо провести санацию полости рта и ликвидировать все воспалительные явления в челюстно-лицевой области У некоторых больных при наличии соответствующих показаний (эндокардит, порок сердца, ревматизм, наличие хронической инфекции, понижение общей сопротивляемости организма) применяются необходимые препараты.

Пример получения трансплантата из ветви и тела нижней челюсти Трансплантаты из ветви и тела нижней челюсти по своим свойствам похожи на трансплантаты из подбородочного симфиза. Они характеризуются общим эмбриогенезом и являются внутримембранными, поэтому медленнее ресорбируются. В отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза, аутотрансплантат из ветви и угла нижней челюсти находится близко к области атрофии альвеолярных отростков дистальных отделов нижней челюсти, реже вызывает послеоперационную болезненность и дискомфорт. Однако хирургический доступ в некоторых случаях затруднен, кроме того, имеется потенциальная вероятность повреждения нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Тело нижней челюсти Трансплантаты из этой области получают дистальное подбородочных отверстий и медиальное третьих моляров. Объём трансплантата зависит от возраста, пола, степени атрофии кости. Средний объём составляет 13*30 мм. Небольшая толщина блока обусловлена наличием нижнего альвеолярного нерва, который является внутренней границей трансплантата. В большинстве случаев костные блоки из этой области состоят из плотной кортикальноййй кости.

Ветвь нижней челюсти Нижней границей ветви является ретромолярная область,верхней – венечный отросток и вырезка нижней челюсти, задней – место входа нижнего альвеолярного нерва на уровне язычка нижней челюсти. Средний размер полученного трансплантата из этой области 37,6*33, 17*22, 48*9,15 мм, средний объём – 2,36 мл Толщина и форма костного блока из этой области могут сильно варьироваться. При планировании использования ветви в качестве донорского участка необходимо тщательное рентгенологическое исследование. Эти участки являются многокортикальными с незначительным количеством губчатой кости.

Хирургические манипуляции Анестезия Чаще проводится инфильтрация тканей в области моляров и премоляров,чтобы иметь возможность приближение к каналу по ощущениям пациента. Доступ Для предупреждения разрывов надкостницы во время отслаивания лоскута разрез проводят от второго премоляра до ретро молярной области. При адентии разрез проводят по вершине альвеолярного гребня. Надкостницу отслаивают острым распатором стараясь не повредить сосудисто- нервный пучок в области его выхода из подбородочного отверстия

Получение трансплантата Для снижения вероятности повреждения важных анатомических структур следует соблюдать правило «пятерок»,которое заключается в отступлении на 5 мм дистально от подбородочных отверстий и основания нижней челюсти. В отличие от симфиза, от верхушек корней зубов 5 мм отступать не нужно. Из-за значительной толщины кости в этой области ориентирами служат шейки прилежащих к области вмешательства зубов или верхняя граница альвеолярного гребня. Важно помнить, что в донорской области пролегает нижнечелюстной канал. Для предупреждения травмы сосудисто-нервного пучка следует проводить тщательное рентгенологическое исследование.

В зависимости от требуемого объекта кости и размеров дефекта можно использовать разные способы получения трансплантата. При необходимости забора кортикальнойй- губчатых блоков нужно изучить форму и размеры дефекта, чтобы полученный трансплантат соответствовал ему. Во избежание повреждения сосудисто- нервного пучка при проведении распилов в области тела нижней челюсти рассекают только кортикальную пластинку. При работе в этой области используют следующие инструменты -фиссурный бор ( 702) -пила оптимально осциллирующая -диском, как и пилой,можно провести очень тонкий распил. Во избежание повреждения мягких тканей вместе с диском необходимо использовать защитный щиток. Однако даже щиток не делает этот инструмент менее опасным. Невнимательность при использовании может привести к травме мягких тканей. -Трепаны используют при необходимости получения небольших кортикальнойй- губчатых блоков цилиндрической формы. В зависимости от диаметра трепана можно получить блок диаметром от 4 до 10 мм. При использовании трепана распил проводят выше или ниже проекции нижнего альвеолярного нерва.

В большинстве случаев полученный блок является монокортикальным. Нижнечелюстной канал окружает незначительное количество губчатого вещества, которое следует оставлять интактным. Из-за выпуклой формы тела нижней челюсти достаточно сложно провести нижний горизонтальный распил. Такой распил выполняют с диском или осциллирующей пилой. Для окончательного отделения блока после остеотомии используют прямые и изогнутые костные долота. Для предупреждения перелома нижней челюсти или незапланированного перелома блока нужно контролировать усилие, а перед использованием долот следует убедиться в полном пересечении кортикальноййй пластинки. При необходимости разделения полученного трансплантата на несколько частей это делают в вне полости рта. Уменьшение числа распилов в полости рта снижает вероятность повреждения нижнего альвеолярного нерва. Для остеотомии рекомендуется использовать алмазный бор, поскольку при перфорации канала он, скорее всего, не повредит нерв. Полученный блок до использования защищают влажной салфеткой. При ушивании сначала накладывают швы в области вертикальных разрезов,а затем десневых сосочков,используя резорбируемую нить.

Ветвь нижней челюсти В области ветви нижней челюсти также используют анатомические ориентиры. При получении трансплантата из этой области проводят инфильтрационную анестезию ретро молярно,как с латеральной,так и с медиальной стороны. Вертикальный разрез длиной 20 мм проводят лезвием 15 или электро скальпелем с тонким электродом. Разрез проводят до кости и продлевают его примерно на 10 мм выше альвеолярного гребня. При проведении разреза чрезвычайно важно пальпаторно определять передний край ветви, чтобы не сместиться в язычную сторону и не повредить язычный или нижний альвеолярный нерв. Лоскуты отслаивают острым распатором,при чем отделяют не только надкостницу, но и сухожильные прикрепления височной мыщцы. Кость полностью освобождают от фиброзной ткани. Отслоенный лоскут удерживают специальным изогнутым ретрактором. С медиальной стороны до язычка нижней челюсти и место входа сосудисто-нервного пучка в нижнюю челюсть,что является дистальной границей трансплантата. Кортикальную пластинку распиливают такими же инструментами, какие используют в области тела.Для окончательного отделения костного трансплантата необходимо ввести долото в распил и, раскачивая его, отколоть блок. Рану ушивают непрерывным швом,используя нить толщиной 5-0

Для ускорения процессов заживления в области трансплантации рекомендуется активировать принимающее ложе. Для этого в кортикальноййй пластинке делают отверстия, чтобы губчатое вещество сообщалось с внутренней поверхностью трансплантата. Жесткая фиксация блока является важнейшим условием успеха вмешательства. Как правило,одного компрессионного винта достаточно для фиксации одного блока.

Показания к применению трансплантатов из тела и ветви нижней челюсти. В качестве донорской области для устранения небольших или средних дефектов с помощью монокортикальных блоков по типу накладок Чаще всего используют для устранения горизонтальных и вертикальных дефектов в дистальных отделах нижней челюсти

Одномоментная первичная свободная костная пластика нижней челюсти. Первый этап операции заготовка костного «саженца». Местом для забора костного «саженца» является VII или VIII ребро. Производится резекция выбранного ребра. Размер костного «саженца» зависит от величины удаляемой кости (определяется перед операцией и превышает размер удаляемой кости в длину не менее, чем на 5 см).

Второй этап операции резекция или вычленение нижней челюсти. После резекции или вычленения нижней челюсти жевательные мышцы теряют точки прикрепления в этих местах и сокращаются.

Третий этапподготовка ложа для костного «саженца», укладка его и закрепление. Наружные швы обычно накладывают в два ряда в глубине раны на ткани, прилежащие к слизистой оболочке полости рта. Этим достигается разобщение операционной раны с полостью рта. Жевательные мышцы, прикрепляющиеся по внутренней пластинке нижней челюсти, расправляют и сухожилия их подшивают к тканям на уровне удаленной кости. После этого костный «саженец» вводят в рану и закрепляют «внакладку» к отрезку или отрезкам нижней челюсти. Рану засыпают сухим антибиотиком или другими антисептиками. Жевательные мышцы, прикрепляющиеся к наружной пластинке нижней челюсти, расправляют, их сухожилия подшивают к тканям на уровне анатомического прикрепления. Рану послойно зашивают наглухо.