Лейкоз (лейкемия, рак крови, белокровие) клональное злокачественное (неопластическое) заболевание кроветворной системы. К лейкозам относится обширная группа заболеваний, различных по своей этиологии. При лейкозах злокачественный клон происходит из незрелых гемопоэтических клеток костного мозга.

Течение При лейкозе опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозом закономерно развиваются различные варианты цитопении анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений. Метастазирование при лейкозе сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В органах могут развиваться изменения, обусловленные обтурацией сосудов опухолевыми клетками инфаркты, язвенно-некротические осложнения.

Симптомы лейкоза (лейкемии)

Классификация лейкозов По характеру течения: 1. острые, протекающие менее 1 года, и 2. хронические, существующие длительное время.

1. Острые Острый лейкоз клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Морфологический субстрат оcтpыx лейкозов бластные клетки. Эпидемиология: Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн населения. Структура заболеваемости в значительной степени зависит от возраста. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ одинакова во всех возрастных rpуппах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Классификация (ВОЗ, 1999) 1) Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ): Острый малодифференцированный лейкоз ОМЛ без созревания ОМЛ с созреванием Острый про миелобластный лейкоз Острый миеломонобластный лейкоз Острый монобластный лейкоз Острый эритромиелоз Острый мегакариобластный лейкоз 2) Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ): Пре-пре-B-ОЛЛ Пре-B-ОЛЛ B-ОЛЛ T-ОЛЛ

Патогенез В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и довольно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз. Степень злокачественности опухолевых клеток при острых лейкозах с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах в большинстве вариантов изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется возникновением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии. Следствием мутации стволовой клетки является развитие в костном мозге клона клеток, утративших способность к созреванию. Неопластический клон вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови. Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови обусловливает выпадение соответствующих функций периферической крови, что влечет за собой развитие клинических симптомов заболевания.

Клиника Клинические проявления одинаковы для всех вариантов острых лейкозов и могут быть довольно полиморфными. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным. Для них не существует характерного начала, каких-либо специфических клинических признаков. Только тщательный анализ клинической картины позволяет распознать скрывающееся под видом «банального» заболевания более серьезное. Характерна комбинация синдромов недостаточности костного мозга и признаков специфического поражения. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит (некротическая ангина). Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий к смерти. Тяжесть состояния больного может быть обусловлена выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами). Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов, то есть привело к индуцированному лекарственному патоморфозу. В связи с этим в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания: первая атака, ремиссия (полная или неполная), рецидив (первый, повторный).

Специфическое поражение Отмечаются признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита. Может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками, при этом десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы. Пролиферативный синдром может проявляться увеличением размеров лимфатических узлов (лимфаденопатия), селезенки, печени. В ряде случаев на коже появляются лейкемиды приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, желтым, розовым. Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникает метастазирование лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. Клинически возможны проявления различной тяжести от головной боли до тяжелых очаговых поражений.

2. Хронические Хронические лейкозы отличаются от острых дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным стадийным течением. Первая стадия (моноклоновая, доброкачественная) заболевания характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически. Вторая стадия (злокачественная) обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлиновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза. Хронические лейкозы включают в себя хронические лимфогитарные лейкозы и хронические миелогитарные лейкозы. Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах.

Морфологические особенности При высоком блоке дифференцировки лейкозные клетки могут напоминать стволовые и бластные клетки первых четырёх классов клеток- предшественниц. Поэтому по степени дифференцировки эти лейкозы называют бластными и недифференцированными. Поскольку они протекают остро, то можно говорить, что острые лейкозы это бластные и недифференцированные лейкозы. При низком блоке дифференцировки лейкозные клетки напоминают прогитарные и гитарные клетки-предшественницы, лейкозы протекают менее злокачественно, хронически и называются гитарными.

Основные клинические признаки острых лейкозов: a) большое количество бластных клеток и их преимущество (более 30 %, чаще %); b) «лейкемический провал» исчезновение промежуточных форм клеток на фоне большого количества бластов; c) одновременное наличие абазофилии и анэозинофилии; d) быстропрогрессирующая анемия. Основные клинические признаки хронических лейкозов (признаки те же, но с точностью наоборот): a) небольшое количество бластных клеток или их отсутствие (менее 30 %, чаще 1-2 %); b) отсутствие «лейкемического провала», то есть наличие промежуточных форм клеток(промиелоциты и миелоциты); c) базофильно-эозинофильная ассоциация, то есть одновременное наличие базофилии и эозинофилии; d) медленно прогрессирующая анемия с увеличением скорости своего развития в период своего обострения.

Диагностика В диагностике лейкозов большое значение имеет морфологическое исследование. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.

Заболеваемость различными видами лейкемий в зависимости от возраста ОЛЛ – острая лимфобластная лейкемия; ХЛЛ – хроническая лимфоцитарная лейкемия; ОМЛ – острая миелобластная лейкемия; ХМЛ – хроническая миелоцитарная лейкемия.

Лечение острого лейкоза В соответствии с современными представлениями программа лечения острого лейкоза включает два этапа. 1) Индукция ремиссии. Индукционная терапия - химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии. 2) Химиотерапия после достижения ремиссии. Химиотерапия поле достижения ремиссии обеспечивает предупреждение рецидива острого лейкоза. На этом этапе лечения могут быть использованы различные подходы: Консолидация используется после достижения полной ремиссии и проводится по тем же программам, которые применялись при индукции ремиссии. Интенсификация предполагает применение более активной химиотерапии, чем при индукции ремиссии. Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени. В последние годы применяется комплексная терапия: преднизолон по 50 г в день, дексаметазон, мер-каптопурин (2,5 мг/кг массы тела до наступления ремиссии, циклофосфан, фторурацил, антибиотики, витамины), переливание крови и эритроцитной массы (по мл капельным методом с промежутками в 35 дней).

Лечение хронического лейкоза Не существует методов самостоятельного лечения лейкоза. Однако при отсутствии клинических симптомов вы можете продолжать жить обычной жизнью. Следует принимать общеукрепляющие меры для поддержания защитных сил организма, обеспечить хорошее питание. Немаловажное значение имеют оптимистический взгляд на жизнь и положительные эмоции. Многие больные хроническим лейкозом при отсутствии симптомов заболевания ведут нормальный образ жизни в течение многих лет, не теряя трудоспособности. При появлении симптомов, которые напоминают лейкоз, следует немедленно обратиться к врачу. Если диагноз поставлен, то необходимо регулярно обследоваться для определения начала прогрессирования заболевания и начала лечения на как можно более ранней стадии.

Профилактика Регулярное проведение профилактического врачебного осмотра. Своевременное обращение к врачу в случаях: Немотивированного появления утомляемости, слабости, потери веса снижения, аппетита, бледность кожи; Появления кровоточивости/носовых кровотечений, кровоизлияний на коже; Затяжного течения острых инфекционных заболеваний.