ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА МКБ-10 (А90-А99)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА: ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (ГЛ)- это группа опасных и особо опасных инфекционных заболеваний, для которых характерен ряд общих черт: –Вирусная этиология –Природная очаговость –Тропизм возбудителя к эндотелию сосудов –Развитие почечной недостаточности –Геморрагический синдром По возбудителю, а также по способу распространения инфекции различают несколько видов.

Аренавирусы (Arenaviridae) вирус Ласса (Лихорадка Ласса) вирус Хунин (Аргентинская лихорадка) вирус Мачупо (Боливийская лихорадка) вирус Гуанарито (Венесуэльская лихорадка) вирус Сэбия (Бразильская лихорадка) Буньявирусы (Bunyaviridae) вирус геморрагической лихорадки с почечным синдромом вирус лихорадки Крым-Конго вирус лихорадки долины Рифт Филовирусы (Filoviridae) вирус Марбург вирус Эбола Флавивирусы (Flaviviridae) вирус болезни леса Киассанур (Къясанур) вирус омской геморрагической лихорадки вирус жёлтой лихорадки вирус лихорадки Денге вирус лихорадки Курианте КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ВОЗБУДИТЕЛЮ:

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАСИФФИКАЦИЯ: 1. Клещевые ГЛ 1. Крымская 2. Конго 3. Омская 4. Кьясанурская лесная болезнь 2. Комаринные ГЛ: 1. Желтая лихорадка 2. Лихорадка Денге 3. Лихорадка Чикунгунья 4. Лихорадка долины Рифт 3. Контагиозные ГЛ: 1. ГЛ с почечным симптомом (ГЛПС) 2. Аргентинская ГЛ 3. Бразильская ГЛ 4. Лихорадка Марбург 5. Лихорадка Ласса 6. Лихорадка Эбола и т.д.

АРЕНАВИРУСЫ (ARENAVIRIDAE) На примере ГЛ Ласса Arenaviridae семейство РНК-содержащих вирусов. Вирус сферической формы, с липидной оболочкой, на которой расположены ворсинки, диаметром около нм. Хорошо растет и размножается в клетках почки зеленой мартышки. Возбудитель лихорадки Ласса относится к числу наиболее опасных для человека вирусов. В окружающей среде вирус долгое время устойчив. Вирусы тропиков, смертность выше 20 %!!!

ГЛ Лассаа МКБ-10 (А96.2): Это острое зоонозное заболевание из группы вирусных геморрагических лихорадок с явлениями универсального капилляротоксикоза, поражениями печени, почек, ЦНС. Характеризуется тяжелым течением и высоким процентом летальных исходов. Клинически проявляется лихорадкой, геморрагическим синдромом, развитием почечной недостаточности. Относится к особо опасным вирусным инфекциям Африки с высокой летальностью!!!

ЭТИОЛОГИЯ: Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Arenavirus семейства Arenaviridae. Имеет общую антигенную структуру с возбудителями лимфоцитарного хориоменингита, аргентинской и боливийской лихорадок. При электронной микроскопии внутри частиц вируса выявляется около 10 мелких плотных гранул (рибосом), напоминающих песок (лат. arenaceus, песчаный), откуда и дано название семейству вирусов. Вирус устойчив к воздействию факторов окружающей среды; его инфекционность в сыворотке крови или секретах не снижается в течение длительного периода без специальной обработки. Инактивируется жировыми растворителями (эфир, хлороформ и др.)!!!

Фото вируса Ласса (Электронная микроскопия)) Вирус лихорадки Ласса (фото SIP/Corbis)

СХЕМА СТРОЕНИЯ ВИРУСА ЛАССА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: В 1969 г. в городе Ласса (Нигерия) среди миссионеров возникло высококонтагиозное вирусное заболевание. Резервуар инфекции - многососковая крыса, широко распространенная в Западной Африке. Характерна длительная персистенция вируса у инфицированных животных; он выделяется с мочой, слюной, обнаружен в секрете респираторного трактата. Сохраняется в высохших выделениях.

ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ В группу риска относят население, проживающее в Западной Африке. Заболевание эндемично как в сельских районах, так и в городах. Вторичные случаи болезни в эпидемическом отношении обычно менее опасны, чем первично возникшие. В большинстве эндемичных районов её регистрируют круглогодично. Наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на январь-февраль в период миграций грызунов к человеческому жилью.

ЕСТЕСТВЕННАЯ ВОСПРИИМЧИВОСТЬ ЛЮДЕЙ Лихорадка Ласса - заболевание со средним уровнем контагиозности, но высокой летальностью (до 40% и более). Иммунитет почти не изучен, но у переболевших обнаруживают специфические антитела в течение 5-7 лет.

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ: Заражение человека может происходить несколькими путями: Алиментарным (через загрязненную воду и пищу) При контакте с инфицированными предметами и биологическими выделениями Воздушно-пылевым (при вдыхании пыли, содержащей вирусы) Также возможно распространение от человека к человеку (воздушно-капельный и половой пути) Больной человек представляет большую опасность для окружающих. Выделение вируса больными может продолжаться до 1 мес и более. Не исключается возможность трансмиссивной передачи. Сезонность отсутствует.

ПАТОГЕНЕЗ: Входные ворота: –Слизистые оболочки респираторного тракта –Слизистые оболочки органов пищеварения –Микротравмы кожи при контакте с инфицированным материалом Отчетливых изменений в области ворот инфекции не отмечается. Однако наличие выраженных поражений органов пищеварения (тошнота, рвота, понос) у одних больных и органов дыхания (пневмонии, отек легкого) у других, возможно, связано с местом внедрения возбудителя.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИУД Вирус размножается в регионарных лимфатических узлах шеи и глотки. (По данным различных авторов, существуют разногласия в данном утверждении)

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИРУСА Из регионарных лимфоузлов вирус поступает в кровь, после чего начинается стойкая вирусемия продолжительностью до 3-х недель. С током крови вирус проникает в паренхиматозные органы. Некротические изменения

ЗАРАЖЁННЫЕ ВИРУСОМ КЛЕТКИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ СТАНОВЯТСЯ МИШЕНЯМИ ДЛЯ ЦИТОТОКСИЧЕСКИХ Т-ЛИМФОЦИТОВ Характерная особенность лихорадки Ласса - генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией вируса и поражением многих органов и систем.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГЛ ЛАССА Главный фактор повреждения органов это НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ КАПИЛЛЯРОВ Прямое повреждающие воздействие вируса Опосредованное действие, посредством медиаторов воспаления ИЛИ До конца данный механизм еще не изучен!!!

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КАПИЛЛЯРОВ 1. Нарушение проницаемости 2. Расширение просвета 3. Уменьшение V ОЦК 4. Разрушение капилляров РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИОННО- ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

СЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ У умерших от ГЛ Ласса на вскрытии всегда обнаруживается: –Гиперемия внутренних органов –Отек внутренних органов и тканей –Точечные кровоизлияния к кожу, слизистые –Плевральный и перитонеальный выпот –Набухание и гиперемия почек –Отек мягкой мозговой оболочки –Интерстициальные пневматические очаги –Увеличение ЛУ

В печени отмечается мостовидный эозинофильный некроз нередко обширный, хотя желтуха у больных не развивается; в почках наблюдается очаговый некроз канальцев. При электронной микроскопии срезов печени обнаруживают многочисленные скопления типичных возбудителей лихорадки Ласса.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ВИРУСА ЦИТОПАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ВИРУСА Патологические клеточные иммунные реакции Повреждение эндотелия Нарушение функции тромбоцитов Повышенная проницаемость сосудистой стенки ДВС +коагулопатия потребления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Инкубационный период до 20 суток, чаще 7-14 дней. Выделяют: –Легкое течение –Средне-тяжелое течение –Тяжёлое течение Выделяют общие и местные симптомы раннего периода

Ранний период заболевания Начало «Скрытное», без явных и специфических клинических симптомов: –У 80% заболевших фиксируется язвенно- некротический фарингит и стоматит –Увеличение шейных лимфатических узлов

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ Язвенный фарингит проявляется к концу первой недели болезни, характеризуется отрывчатыми налетами до 1 мм в диаметре и с прогрессированием образуется сливная ложная пленка.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ РАННЕГО ПЕРИУДА ЗАБОЛЕВАНИЯ –Лихорадочное состояние с подъемом температуры до 40 гр. (во второй половине дня и вечером) –Диффузную мышечная боль –Общее недомогание, озноб –Слабость –Усталость

В ТЕЧЕНИИ ПЕРВОЙ НЕДЕЛИ Присоединение головной боли Возможно появления конъюнктивита Затруднение глотания Боль в животе без четкой локализация при отсутствии перитонеальных симптомов Боль в груди Тошнота Диарея которая в последствии приводит к дегидратации организма.

НАЧАЛО ВТОРОЙ НЕДЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Появлене пятнисто-папулезной сыпи Выявляются геморрагические проявления: –Подкожные кровоизлияния –Носовые, маточные и легочные кровотечения Брадикардия Артериальная гипотензия Снижение слуха Судороги Очаговые неврологические проявления

ПЯТНИСТО-ПАПУЛЕЗНАЯ СЫПЬ

ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНОМ ТЕЧЕНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: –Отёчность лица и шеи –Выявление свободной жидкости в брюшной и грудной полостях –Нарастание геморрагического синдрома В ТЯЖОЛЫХ СЛУЧАЯХ СМЕРТЬ НАСТУПАЕТ В ТЕЧЕНИИ 7-14 ДНЕЙ!!! Выздоровление медленное (через 6 недель температура тела литический снижается), Возможны рецидивы заболевания.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Миокардит Шок ОПН Острый психоз Пневмония

ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ Летальности составляет по разным источникам от 40-60% (особенно высока у беременных в III триместре) Причины смерти: –ИТШ –Геморрагический шок –ОПН –Геморрагический синдром

ДИАГНОСТИКА: клиническая диагностика Ранняя диагностика затруднена из-за отсутствия специфических симптомов Из клинических проявлений наибольшее значение имеют: –Подострое начало заболевания –Язвенный фарингит –Лихорадка –Геморрагический синдром –Острая почечная недостаточность –Эпидемиологический анамнез Сочетание данных симптомов у пациента

ДИАГНОСТИКА специфическая лабораторная диагностика Подтверждение диагноза лихорадки Ласса проводят вирусологическими и серологическими методами в специальных лабораториях с IV уровнем биологической безопасности!!! УББ-4: разработан для работы с микроорганизмами, которые вызывают угрожающие жизни или неподдающиеся лечению инфекции, передающиеся преимущественно аэрогенным путем. Работа с этими микроорганизмами проводится в боксах биологической безопасности III класса или персоналом, одетым в защитные костюмы, полностью закрывающие тело, с автономной подачей кислорода и положительным давлением воздуха. Производственное оборудование полностью изолировано от других лабораторий и оснащено специальными системами вентиляции и уничтожения отходов.

Бокс Биологической безопасности III класса БББ III класса представляют собой полностью изолированные газонепроницаемые комнаты, обеспечивающие максимально возможный уровень защиты персонала и окружающей среды. Они предназначены для проведения манипуляций, требующих 3 и 4 уровня биобезопасности.

АБСОЛЮТНЫЙ ДИАГНОСТИТЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ЗАБОЛЕВАНИЯ Выделение вируса из: –Крови –Смыва с зева –Слюны –Мочи –Экссудатов (плевральных, перитонеальных, перикардиальных)

ЭФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ : ИФА РНИФ ПЦР - наиболее надежный метод Диагноз подтверждают серологичеки: При возрастании титров антител к вирусу Ласса в 4 раза и больше. Постановка диагноза связывания комплемента имеет ретроспективное значение.

ДИАГНОСТИКА неспецифическая лабораторная диагностика Включает проведение общего анализа крови на выявление: –Лейкопении со сменой на лейкоцитоз –Сдвиг нейтральной формулы влево –Тромбоцитопению –Повышение СОЭ Биохимический анализ крови: –Гипопротеинемия –Повышение активности аминотрансфераз –Азотемия Коалугограмма –Гипокоагуляция

ДИАГНОСТИКА неспецифическая лабораторная диагностика Кислотно-основное состояние крови –Признаки декомпенсированного ацидоза Общий анализ мочи –Протеинурия –Гематурия –Цилиндрурия ИФА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диф. Диагностику проводят с заболеваниями протекающими С длительной лихорадкой: –Брюшной тиф –Сыпной тиф –Сепсис –Малярия С Вирусными диареями С другими геморрагическими лихорадками Лептоспирозом Герпангиной Стрептококковым фарингитом Дифтерией Пневмонией

Диф. Диагностика лихорадки Ласса Заболе вание Сходства Различия Малярия Головная боль, подъем температуры до высоких значений, ломота в теле и мышцах. Возможны желтуха и олигоурия. При малярии не бывает язвенно-некротического стоматита, увеличения периферических лимфатических узлов, но в отличии от геморрагической лихорадки для нее характерны потливость, бледность неправильный характер лихорадки. Геморрагический синдром развивается редко и выражен в меньшей степени ГЛПС Мышечные и головные боли, высокая лихорадка, геморрагический синдром, склерит, конъюнктивит, олигоурия. При ГЛПС не возникает фарингита и диареи, многократной рвоты. Олигоурия развивается со второй недели на фоне нормальной температуры. Также присутствует сухость во рту и жажда. Лептос пироз Высокая лихорадка, голдовные боли, миалгии, геморрагические проявления, олигоурия, коньюктевит, склерит, возможна желтуха. Не характерны язвенно-некротичекий фарингит, боли в животе, рвота, понос, кашель, боли в грудной клетке, брадикардия, лейкопения выявляемые при ГЛ Ласса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Все пациенты с подозрением на геморрагическую лихорадку Ласса подлежат обязательной госпитализации, и строгой изоляции в специализированных инфекционных отделениях!!!

ЛЕЧЕНИЕ Р ежим, диета Режим: Больной нуждается в строгом постельном режиме и круглосуточном наблюдении квалифицированного персонала. Диета: стол 4 (полужирная, легкоусваиваемая пища, без ограничения количества белков, и поваренной соли)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Противовирусное лечение: –В/м введение Рибавирина в течении 10 суток ( начальная доза 2 г., затем вводят по 1 г. Каждые 6 часов в течении 4 суток, и по 0,5 г. Каждые 8 часов последующие 6 суток) В ранние сроки заболевания в эндемических районах применяют плазму реконвалесцентов Патогенетическое лечение направлено на борьбу с шоком, геморрагическим синдромом, также проводятся мероприятия дезинтоксикационной терапии. Симптоматическое лечение

ПРОФИЛАКТИКА Специфическая профилактиука не разработана Неспецифичекая профилактика: –Защита помещений от проникновения грызуно –Выявления контактировавших с больными –Специально обученный персонал ( одежда) для ухода за пациентами. –Строгая изоляция больных –Обязательная дизъинфекция и дизинсекция Для экстренной профилактики применяют рибоверин внутрь по 0,2 грамма 4 раза в сутки в течении 10 дней!!!

ВАКЦИНОТЕРАПИЯ Разработаны вакцины Инактивированная против вируса Ласса, даёт иммунитет на год. Рибавирин аналог нуклеотида, в сочетании с вакциной снижает смертность в три раза.

БУНЬЯВИРУСЫ На примере лихорадки Марбург Вирионы имеют сферическую или овальную форму с диаметром нм. Это РНК содержащий вирус. Он окружен липопротеидной оболочкой, на поверхности которой имеются палочкообразные шипики, образованные гликопротеидами. Вирусы чувствительны к эфиру и детергентам, быстро ииактивируются при прогревании при температуре 56° С, сохраняют инфекционную активность при замораживании (лучше при температуре 70° С).

СХЕМА СТРОЕНИЯ БУНЬЯВИРУСА

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА МАКБУРГ МКБ-10 (А98.3) Острое зоонозное высоко контагиозное вирусное заболевание, проявляющееся интоксикацией, выраженными явлениями универсального капилляротоксикоза. Синонимы: лихорадка геморрагическая церкопитековая, болезнь зеленых мартышек, болезнь Макбург-вирусная, Геморрагическая лихорадка Мирриди.

ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель- Marburgvirus рода Marburgvirus семейства Floviridae. Содержит негативную однонитевую РНК. В состав вириона входит 7 белков (состав близок к Эбола) Репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток Вирус обладает средней устойчивостью к факторам внешней среды.

эпидемиология Резервуар - не выявлен Источник возбудителя- обезьяны (африканиские мартышки)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Пути передачи: – воздушно-капельный –Контактно-инъекционный Вирус содержится в крови, носоглоточной слизи, моче и сперме. Заражение происходит при прямом контакте с зараженными биологическими жидкостями, при попадании вируса на слизистые и конъюнктиву. А так же при уколах и микротравмах. Больно человек контагиозен для окружающих.

АРЕАЛ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИРУСА Центральная и западная территории Экваториальной Африки, а так же юг континента: –Центральная-Африканская республика –Габон –Судан –Заир –Либерия –Кения –Гвинея –Южная-Африканская республика Сезонность и переодичность вспышек заболевания не выявлены.

АРЕАЛ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИРУСА МАРБУРГ

ПАТОГЕНЕЗ Входные ворота: –Поврежденная кожа –Слизистые оболочки ротовой полости и глаз. Первичная репликация вируса происходит в клетках моноцитарно-макрофагальной линии. Далее развивается вирусоемия с подавлением функции иммунной системы и генерализованными нарушениями микроциркуляции, что приводит к возникновению ДВС синдрома и полиорганных нарушений. Очаги некрозов и кровоизлияний обнаруживаются в почках, печени, легких, миокарде, селезенке и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубациооный период: 3-16 суток Основные симптомы и динамика их развития

НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ Характерно острое начало: –Высокая лихорадка в течсении 2-х недель –Выраженная интоксикация –Головная боль –Миалгии –Боли в пояснично-крестцовой области Объективно: –Конюктивит –Энантема –Везикулезно-эрозивные изменения слизистой ротовой полости –Брадикардия –Повышенный мышечный тонус (болзненны при пальпации)

С 3-4-х суток заболевания возникают: –Рвота –Водянистая диарея –Приводящие к быстрому обезвоживанию На 5-6 сутки: –Макулопапулезная сыпь –Шелушение кожных покровов С 6-7 дня от начала заболевания: –Кожные геморрагии –Кровотечения (носовые, ЖКТ, маточные и т.д.) –Признаки гепатита –Миокардит –Поражение почек

ПОРАЖЕНИЯ ЦНС Для поражения ЦНС характерны: –Адинамия –Заторможенность –Менингизм

КОНЕЦ ПЕРВОЙ НЕДЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Появляются признаки инфекционно- токсического шока и дегидратации. На 8-10 сутки наступает ухудшение состояния больных ( на сутки течение заболевания заканчивается летально)

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ Продолжительность 3-4 недели В данный период возможно проявление продолжительной диареи, выраженной астенизации Психические расстройства Облысение

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Гепатит Миокардит Орхит с атрофией яичка Шок Поперечный миелит Увеит Пневмония психозы

Летальность и причины смерти В среднем 25%-50% случаев завершаются летальным исходом. Причины смерти: –Отек легких –Отек мозга –ДВС синдром

ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика Из за отсутствия патогномичных симптомов при лихорадки Марбург клиническая диагностика, особенно на ранних стадиях заболевания очень затруднена. Основное значение имеют эпидемиологические данные и результаты серологических, вирусологических, электро-микроскопических методов исследования.

ДИАГНОСТИКА Специфическая диагностика ПЦР РНИФ ИФА РН РСК и др. У умерших вирус находя при микроскопии или с помощью РНИФ Исследования проводят в лабораториях с максимальным уровнем защиты !!!

Иммуногистохимическая локализация Марбургских вирусных антигенов в тканях (Roussetus aegypticus)

ДИАГНОСТИКА Неспецифическая лабораторная диагностика Общий анализ крови: –Анемия –Ацидоз –Анизоцитоз –Пойкилоцитоз –Базофильная зернистость эритроцитов –Лейкопения –Сдвиг нейтрофильной формулы влево –Атипичные лимфоциты –Тромбоцитопения Биохимический анализ крови: –Повышенная активность трансфераз –Повышенная активность амилаз –Азотемия

ДИАГНАСТИКА Неспецифическая лабораторная диагностика Определение коалугограммы: –Выраженная гипокоагуляция Кислотноосновное состояние крови: –Декомпенсированный метаболический ацидоз Общий анализ мочи: –Характерная протеинурия

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНА ДИАГНОСТИКА Лихорадку Марбург дифференцируют от тех же заболеваний что и лихорадку Эбола (других ГЛ, тифопаратифозных заболеваний, малярии, септицемии, кори, менингококкового инфекционного заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Больные лихорадкой Марбург подлежат обязательной немедленной госпитализации строгой изоляции в отдельном боксе!!!

ЛЕЧЕННИЕ Режим и диета Больной нуждается в строгом постельном режиме и круглосуточном специализированном медицинском наблюдении Диета соответствует столу 4 без ограничений количества белков и поваренной соли

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Этиотропное лечение: НЕ РАЗРОБОТАНА!!! Патогенетическое лечение: Имет основное значение. Направлено на борьбу с обезвоживанием, ИТШ, геморрагическим синдромом. Есть данные об эффективности сыворотки реконвалесцентов, плазмофереза и больших доз интерферона

ПРОГНОЗ Прогноз серьезный. Летальность – 25%, смерть наступает обычно на 8-17-е сутки от начала заболевания. Период реконвалесценции затяжной.

Спасибо за внимание