Патофизиология выделительной системы. Почечная недостаточность, гломерулонефрит, нефротический синдром: этиология, патогенез, механизмы развития клинических и лабораторных признаков и осложнений Лектор: профессор Абрамов А.В.

фильтрация реабсорбция секреция ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Мочеобразование мочевыделение рН крови осмоляльности крови Объем и масса циркулирующей крови АД уровень гликемии Регуляторная ренин эритропоетин простагландины кинины Синтез БАВ эритропоетин Эритропоэтическая

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК соли тяжёлых металлов (свинец, ртуть, мышьяк) лекарственные препараты (антибиотики, диуретики) Химические травма низкие температуры радиация Физические антитела и иммунные комплексы аллергены, бактериальные токсины избыток или дефицит БАВ Биологические

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК Почечная недостаточность и крайняя ее степень проявления – уремия Почечная недостаточность и крайняя ее степень проявления – уремия Мочевой – количественные и качественные изменения мочи Мочевой – количественные и качественные изменения мочи Гипертонический – повышение АД за счет включения почечных Гипертонический – повышение АД за счет включения почечных механизмов Отечный – выход жидкости в ткани и серозные полости Отечный – выход жидкости в ткани и серозные полости Анемический – вследствие нарушения эритропоэза Анемический – вследствие нарушения эритропоэза Нефротический – преимущественно канальцевые нарушения в почках Нефротический – преимущественно канальцевые нарушения в почках Нефритический - преимущественно клубочковые нарушения в почках Нефритический - преимущественно клубочковые нарушения в почках

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ Полиурия - увеличение выделения мочи свыше 1,8 литра за сутки Полиурия - увеличение выделения мочи свыше 1,8 литра за сутки Алиментарная - избыточное потребление воды Рефлекторная -избыточный выброс в кровь катехоламинов (стресс) Эндокринная - сахарный диабет ЭКСТРАРЕНАЛЬНАЯ снижение чувствительности канальцев почки к антидиуретическому гормону (вазопрессин) РЕНАЛЬНАЯ

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ Олигурия - уменьшение диуреза менее 500 мл за сутки Олигурия - уменьшение диуреза менее 500 мл за сутки снижение АД закупорка мочеточников ЭКСТРАРЕНАЛЬНАЯ повреждение паренхимы почек РЕНАЛЬНАЯ

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ Анурия - прекращение выделения мочи (50 мл и меньше) Анурия - прекращение выделения мочи (50 мл и меньше) Преренальная – кровоснабжения (шок) ишемия почек уменьшение фильтрации Преренальная – кровоснабжения (шок) ишемия почек уменьшение фильтрации Ренальная – интоксикация некроз эпителия канальцев и клубочков дистрофические изменения в почечной ткани уменьшение фильтрации, реабсорбции, секреции Ренальная – интоксикация некроз эпителия канальцев и клубочков дистрофические изменения в почечной ткани уменьшение фильтрации, реабсорбции, секреции Субренальная – нарушения оттока мочи (камни, опухоли) Субренальная – нарушения оттока мочи (камни, опухоли)

Нарушения суточного ритма мочеобразования и мочеотделения никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным поллакиурия – учащение мочеиспускания поллакиурия – учащение мочеиспускания дизурия - болезненное мочеиспускание дизурия - болезненное мочеиспускание энурез – ночное недержание мочи энурез – ночное недержание мочи

Изменения относительной плотности мочи норма от 1,015 до 1,025 норма от 1,015 до 1,025 гипостенурия – снижение относительной плотности мочи гипостенурия – снижение относительной плотности мочи гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи гиперстенурия – повышение относительной плотности мочи изогипостенурия – равномерно низкая плотность мочи в течение суток изогипостенурия – равномерно низкая плотность мочи в течение суток

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ Протеинурия – выделение белка с мочой Протеинурия – выделение белка с мочой Гематурия – наличие в моче крови Гематурия – наличие в моче крови Лейкоцитурия – появление в моче лейкоцитов Лейкоцитурия – появление в моче лейкоцитов Глюкозурия – появление глюкозы в моче Глюкозурия – появление глюкозы в моче Кетонурия – появление в моче кетонов Кетонурия – появление в моче кетонов Цилинрурия – наличие в моче цилиндров Цилинрурия – наличие в моче цилиндров

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ ПОЧЕЧНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ а) глобулинурия – а) глобулинурия – повышение проницаемости клубочковых мембран (нефрит) выход в первичную мочу крупнодисперсных белков которые не могут быть реабсорбированы б) альбуминурия – б) альбуминурия – нарушение в гломерулярном фильтре способности задерживать белки с отрицательным зарядом – нарушение реабсорбции мелкодисперсных белков в канальцах почки (нефротический синдром) и попадание их во вторичную мочу НЕПОЧЕЧНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ как результат увеличения уровня белков в крови за счет избытка продуктов катаболизма при (обширные воспаления, распад опухоли и т.д.); при заболеваниях мочевыводящих путей и половых органов

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ ПОЧЕЧНАЯ ГЕМАТУРИЯ выход эритроцитов через поврежденную стенку капилляров клубочка попадание в гипотонический раствор канальцев почек гемолиз поступление в конечную мочу лишь их оболочек (выщелоченные эритроциты или тени эритроцитов) выход эритроцитов через поврежденную стенку капилляров клубочка попадание в гипотонический раствор канальцев почек гемолиз поступление в конечную мочу лишь их оболочек (выщелоченные эритроциты или тени эритроцитов) НЕПОЧЕЧНАЯ ГЕМАТУРИЯ кровотечения из лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры попадание эритроцитов сразу во вторичную мочу и они не гемолизируются (свежие эритроциты) кровотечения из лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры попадание эритроцитов сразу во вторичную мочу и они не гемолизируются (свежие эритроциты)

НЕПОЧЕЧНАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, цистит, уретрит) КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ ПОЧЕЧНАЯ ЛЕЙКОЦИТУРИЯ при заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, системная красная волчанка) В норме лейкоцитов в моче не более 5 в поле зрения

НЕПОЧЕЧНАЯ ГЛУКОЗУРИЯ при повышении уровня глюкозы в крови (диабет) ПОЧЕЧНАЯ ГЛУКОЗУРИЯ при нарушении процессов реабсорбции глюкозы КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ КЕТОНУРИЯ Кетоновые тела (ацетон) появляются в крови при активном использовании в клетках жиров как энергетического субстрата, при этом образуются кетоны которые фильтруются и не реабсорбируясь попадают в мочу (сахарный диабет)

Клеточные цилиндры: эпителиальные, эритроцитарные,лейкоцитарные КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА МОЧИ Белковые цилиндры: гиалиновые, зернистые, восковидные

гипоксия ренин ангиотензин сужение сосудов повышение АД анти- диуретический гормон (вазопрессин) альдостерон увеличение реабсорбции Na и Н 2 О уменьшение выделения мочи увеличение ОЦК механизмы нефрогенной артериальной гипертензии

Нефрогенные (почечные) отеки нефротическая форма отеков – при гломерулонефритах нефротическая форма отеков – при гломерулонефритах нефротическая форма отеков – при нефротическом синдроме нефротическая форма отеков – при нефротическом синдроме

АД отек коллоидно-осмотическое давление патогенез нефритического отека Кровеносный сосуд

протеинурия гипопротеинемия онкотического давления крови отек выход жидкости из сосудов по градиенту концентрации реабсорбции белка патогенез нефротического отека

Патогенез анемии эритропоэтин потеря и гемолиз эритроцитов интоксикация утилизация Fe++ анемия

Нефротический синдром клинико-лабораторный симптомокомплекс, слагающийся из: 1. массивной протеинурии (>3 г/сутки) 2. нарушений белково-липидного и водно-солевого обмена (гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липоидурия) 3. отеки с водянкой серозных полостей

Виды нефротического синдрома Первичный не связан с заболеваниями почек. Этиология - коллагенозы, сахарный диабет, хронические инфекции (туберкулез, сифилис, гепатит и др.) Первичный не связан с заболеваниями почек. Этиология - коллагенозы, сахарный диабет, хронические инфекции (туберкулез, сифилис, гепатит и др.) Вторичный развивается при заболеваниях почек (гломерулонефрит, нефропатии и др.) Вторичный развивается при заболеваниях почек (гломерулонефрит, нефропатии и др.)

Патогенез нефротического синдрома нарушения процессов реабсорбции альбуминов в проксимальных отделах канальцев почек нарушения процессов реабсорбции альбуминов в проксимальных отделах канальцев почек усиление клубочковой проницаемости гломерулярного фильтра связанное с уменьшение отрицательного электрического заряда мембран клубочкового аппарата усиление клубочковой проницаемости гломерулярного фильтра связанное с уменьшение отрицательного электрического заряда мембран клубочкового аппарата

патофизиологические проявления потери функциональных белков плазмы крови альбумины гипопротеинемия отеки альбумины гипопротеинемия отеки глобулины иммуноглобулины и комплемент инфекции глобулины иммуноглобулины и комплемент инфекции фибриноген нарушение свертывания крови геморрагии фибриноген нарушение свертывания крови геморрагии транспортные белки дефицит поставки микроэлементов (Fe, Cu, Zn и др.) и нарушение эндокринной регуляции транспортные белки дефицит поставки микроэлементов (Fe, Cu, Zn и др.) и нарушение эндокринной регуляции

Клиническая картина нефротического синдрома Жалобы – слабость, жажда, отеки, тяжесть в поясничной области Жалобы – слабость, жажда, отеки, тяжесть в поясничной области В моче – олигурия, массивная протеинурия, липоидурия В моче – олигурия, массивная протеинурия, липоидурия В крови – гипопротеинемия, гиперлипидемия В крови – гипопротеинемия, гиперлипидемия