Легочная гипертензия МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТЕРАПИИ 1 ФПК и ПК КУРС ПК «КАРДИОЛОГИЯ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ»

Клиническая классификация легочной гипертензии (DanaPoint, 2008) 1. Легочная артериальная гипертензия (pulmonary arterialhypertension) 1.1. Идиопатическая 1.2. Семейная BMPR ALK1 эндоглин (*ALK1 – activin receptor kinase 1 gene – активин подобная киназа 1, эндоглин) (с/без наследственной геморрагической телеангиоэктазией) Неизвестная

1.3. Индуцированная лекарственными препаратами или токсинами Ассоциированная с: заболеваниями соединительной ткани ВИЧ-инфекцией портальной гипертензией врожденными заболеваниями сердца шистозоматозом хронической гемолитической анемией 1.5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.

1.6. Легочная вено-окклюзионная болезнь и\или капиллярный гемангиоматоз 2. Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца 2.1. Систолическая дисфункция 2.2. Диастолическая дисфункция 2.3. Клапанная болезнь 3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксии 3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 3.2. Интерстициальные заболевания легких 3.3. Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями 3.4. Нарушения дыхания во сне 3.5. Заболевания с альвеолярной гиповентиляцией 3.6. Длительное пребывание в высокогорье 3.7. Аномалии развития

4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия 5. Легочная гипертензия со смешанными механизмами 5.1. Болезни крови: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия 5.2. Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты 5.3. Метаболические заболевания: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы 5.4. Другие: обструкция опухолью, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность, требующая проведения диализа.

Диагностика. Легочную гипертензию диагностируют в случае повышения среднего давления в легочной артерии (PAP) 25 мм рт.ст. в покое и/или более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, повышении легочного капиллярного давления заклинивания, давления в левом предсердии или конечного диастолического давления 15 мм рт.ст, а также легочного сосудистого сопротивления 3 ед.

Прекапиллярная легочная гипертензия характеризуется средним давлением в легочной артерии 25 мм рт.ст., давлением заклинивания (PWP) 15 мм рт.ст., нормальным или сниженным значением СО. Она развивается при артериальной легочной гипертензии (группа 1), легочной гипертензии, ассоциированной с заболеваниями легких (группа 3), легочной гипертензии при хронической тромбоэмболии (группа 4), а также при смешанных механизмах легочной гипертензии (группа 5).

При заболеваниях левых отделов сердца (группа 2) развивается пост капиллярная легочная гипертензия, для которой характерны среднее давление в легочной артерии 25 мм рт.ст., начальное давление (PWP) >15 мм рт.ст., нормальное или сниженное содержание СО, транспульмональный легочный градиент (разница между средним давлением в легочной артерии и начальным давлением) 12 мм рт.ст (пассивная легочная гипертензия) или >12 мм рт.ст. (реактивная).

Клинические симптомы у пациентов с ЛАГ не специфичны, что вызывает трудности для ранней диагностики. Отмечаются слабость, усталость, одышка, кровохарканье, ангинозная боль в области сердца, головокружение, абдоминальный дискомфорт.

Физикальные признаки : включают пульсацию слева от грудины в четвертом межреберье, увеличение правого желудочка (при значительной гипертрофии и/или дилатации), при аускультации сердца – усиление второго тона во втором межреберье слева, пансистолический шум в случае трикуспидальной недостаточности, шум Грехема – Стилла. К признакам правожелудочковой недостаточности относятся пульсация шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Выявляются признаки, характерные для основного заболевания: при эмфиземе легких – «бочкообразная» грудная клетка, изменение дистальных фаланг пальцев – «барабанные палочки» и «часовые стекла», при наследственной геморрагической телеангиоэктазии и системном склерозе – телеангиоэктазии на коже и слизистых, дигитальные язвы и т.д.

Электрокардиографическое исследование позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатацию и гипертрофию правого предсердия. Гипертрофию правого желудочка определяют у 87%, а отклонение электрической оси сердца вправо у 79% пациентов с идиопатической легочной гипертензией. Низкая чувствительность (55%) и специфичность (70%) электрокардиографических признаков указывают на необоснованность использования метода для скрининга в диагностике легочной гипертензии. Желудочковые аритмии возникают редко, наджелудочковые аритмии встречаются часто в виде экстрасистолии, фибрилляции предсердий.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) относится к наиболее информативным методам диагностики легочной гипертензии, а также гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, гемодинамических расстройств. Методом ЭхоКГ диагностируются клапанные пороки сердца, болезни миокарда, врожденные пороки, приводящие к развитию легочной гипертензии. По степени трикуспидальной регургитации рассчитывается среднее давление в легочной артерии (модифицированное уравнение Бернулли). Метод неинвазивной оценки давления в легочной артерии коррелирует с величиной давления, измеренной при катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии. Трикуспидальная недостаточность характерна для большинства (74%) пациентов с легочной гипертензией. Среднее давление в легочной артерии зависит от возраста, пола, массы тела. Диагноз мягкой легочной гипертензии может быть установлен при среднем давлении в легочной артерии 36–50 мм рт.ст., скорости трикуспидальной регургитации 2,8–3,4 м/с. Помимо трикуспидальной недостаточности, при легочной гипертензии определяются расширение полостей правого предсердия и желудочка, увеличение толщины передней стенки правого желудочка, изменение характера движения межжелудочковой перегородки (парадоксальное смещение в систолу в сторону правого желудочка) (рис.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия наиболее информативна при легочной гипертензии, обусловленной тромбоэмболией легочной артерии. Определяются дефекты перфузии в долевых и сегментарных зонах без нарушений легочной вентиляции. Чувствительность вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии составляет 90– 100%, специфичность – 94–100%. В случае легочной гипертензии при паренхиматозном заболевании легких метод позволяет выявить дефекты перфузии, соответствующие вентиляционным нарушениям.

Методом компьютерной томографии высокого разрешения с контрастированием сосудов легких оценивается состояние сосудов, сердца и легочных полей. Метод играет важную роль в дифференциальной диагностике легочной гипертензии при поражении легочной паренхимы, обусловленной эмфиземой легких, интерстициальными легочными болезнями. При контрастировании сосудистого русла выявляются признаки нарушения легочного кровообращения, вызванного тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Магнитно-резонансная томография относится к неинвазивным методам, позволяющим получить информацию о структуре и функции сердца и легочных сосудов. Метод применяется для верификации диагноза идиопатической легочной гипертензии, а также легочной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца, тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Катетеризация правых отделов сердца и острые тесты на ваз реактивность выполняются для оценки степени тяжести легочной гипертензии, развившихся гемодинамических нарушений, прогноза эффективности проводимого лечения. В табл. 2 представлены препараты для острого вазодилатирующего теста. При выполнении катетеризации анализируются основные гемодинамические параметры.

Гемодинамические параметры, необходимые для диагностики легочной гипертензии: - Сатурация кислорода; - Давление в правом предсердии и правом желудочке; - Давление в легочной артерии – систолическое, диастолическое, среднее; - Давление заклинивания в легочных капиллярах; - Сердечный выброс/индекс; - Легочное сосудистое сопротивление; - Системное артериальное давление; - Частота сердечных сокращений; - Результаты острого теста с вазодилататором.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический – оценка функции печени, почек, содержание белка, иммунологический – гормоны щитовидной железы, тесты на ВИЧ, волчаночный антикоагулянт, коагулограмма) выполняют в объеме, необходимом для диагностики этиологии легочной гипертензии. У пациентов с идиопатической легочной гипертензией высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенная плазменная концентрация мозгового натрийуретического пептида (BNP) появляется при правожелудочковой недостаточности и наряду с увеличенной концентрацией в сыворотке норадреналина, эндотелина-1 и тропинина T относится к факторам неблагоприятного прогноза.

Тесты. Для объективной оценки функциональной способности пациентов с легочной гипертензией используют тест с 6-МХ и оценкой одышки по Borg G. (1982), а также кардиопульмональные нагрузочные тесты с оценкой газообмена.

Функциональная классификация легочной гипертензии проводится по модифицированному варианту классификации (NYHA) сердечной недостаточности (WHO, 1998). Класс I – пациенты с легочной гипертензией без ограничений физической активности. Обычная физическая активность не вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение. Класс II – пациенты с легочной гипертензией и сниженной физической активностью. Комфортно они ощущают себя в покое, обычная физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение. Класс III – пациенты с легочной гипертензией с выраженным ограничением физической активности. Комфортно они ощущают себя в покое, небольшая физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение. Класс IV – пациенты с легочной гипертензией, не способные проявлять физическую активность без появления вышеперечисленных симптомов. Отмечают признаки правожелудочковой недостаточности. Одышка, усталость присутствуют в покое, дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.

К основным параметрам, указывающим на тяжесть легочной гипертензии и прогноз жизни пациентов, относят признаки правожелудочковой недостаточности, скорость прогрессирования симптомов, синкопе, функциональный класс (WHO), дистанцию при 6-МХ, результаты кардиопульмональных нагрузочных тестов, уровень BNP в плазме крови, показатели ЭхоКГ, гемодинамические нарушения (табл. 3).

Лечение легочной гипертензии включает с разным уровнем доказательности общие рекомендации, направленные на снижение риска ухудшения течения заболевания: предупреждение беременности – уровень доказательности I-С, вакцинирование от гриппа и пневмококковой инфекции – I-С, контролируемая реабилитация – IIa-B, психосоциальная поддержка – IIa-C, дозирование физической активности – III-C. Выбор лекарственной терапии вызывает трудности, поскольку контролируемые исследования, доказывающие эффективность и безопасность медикаментозных препаратов немногочисленны. Вместе с тем уровень доказательности применения поддерживающей терапии (диуретики – I-С, оксигенотерапия – I-С, оральные антикоагулянты – II-C, дигоксин – IIb-C) достаточно высокий. Диуретические препараты назначаются в случае сердечной недостаточности, с тщательным контролем концентрации электролитов в крови, состояния функции почек, а также объема циркулирующей крови и системного артериального давления. Оксигенотерапия (12–15 часов в сутки) показана при легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ, уровень поддерживаемой сатурации должен сохраняться не ниже 90%. Дигоксин применяется при симптомах сердечной недостаточности и приступах фибрилляции предсердий. Антикоагулянтная терапия проводится при целевом уровне МНО 1,5–2,5 в случае идиопатической легочной гипертензии; при ассоциированной легочной гипертензии величина показателя вариабельна и зависит от основного заболевания.

При положительном результате острого теста на ваз реактивность назначают блокаторы кальциевых каналов (БКК), эффективность которых при легочной гипертензии показана в клинических исследованиях (уровень доказательности I-C при ФК I-III) (табл. 4). Рекомендованы к применению дилтиазем и дигидропиридиновые БКК, при этом выбор препарата определяет исходная частота сердечных сокращений.

В случае отрицательного ответа на острое введение вазодилататора начальная терапия легочной гипертензии проводится простагландинами, антагонистами рецепторов эндотелина, оксидом азота и ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5 (табл. 5)

В случае неэффективности монотерапии в лечении легочной гипертензии используют комбинированную терапию, назначая два либо три препарата разных групп. Хирургические методы лечения включают баллонную предсердную септостомию и трансплантацию легких либо комплекса легкие–сердце.