РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

ЦЕЛИ : Проанализировать современные взгляды на этиологию, патогенез рассеянного склероза (РС); Изучить основные клинические формы, типы течения и клиническую картину заболевания; Определить методы обследования, критерии диагноза и направления лечения больных РС.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ ( РС ): Рассеянный склероз это хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание нервной системы с множественными очагами поражения преимущественно в ЦНС, характеризующееся началом болезни в молодом возрасте, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно. В первые подробно описан и выделен в самостоятельную нозологическую форму в 1868 г. Шарко.

Этиология Причины возникновения РС точно не выяснены Инфекционный фактор- Вирусная инфекция Географический фактор- развитие заболевания зависит от места проживания в соответствующей географической зоне Наследственная склонность к ускоренному разрушению миелина

Патогенез РС Первостепенное значение имеют иммунопатологические и патохимические реакции, развивающиеся в иммунокомпетентных клетках и клетках ЦНС. Миелин, продуцируемый олигодендроцитами, является мишенью для иммунной системы в случае развития РС. Активность демиелинизирующего процесса может замедляться или останавливаться под влиянием регуляторных Т-клеток, противовоспалительных цитокинов, которые способствуют процессу демиелинизации проводящих путей. Развитие сосудисто-воспалительной реакции при РС обусловливает два взаимосвязанных патобиохимических процесса – оксидантный стресс и глутаматную нейротоксичность, которые приводят к гибели нервных клеток.

Патоморфология

РС – фото микрография очага демиелинизации показывает периваскулярное повреждение кровеносного сосуда лимфоцитами

РС - препарат среза через мост, стрелками показаны очаги демиелинизации

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РС Иммунологические нарушения являются основными в механизмах развития РС. Проявления их бывают разными: от вторичного иммунодефицита до аутоиммунной агрессии. Они характеризуются : -функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов; -нарушением равновесия между активностью комплемента и образованием антител; -образованием аутоантител; -образованием иммунных комплексов.

Гуморальные факторы клеточного иммунитета, в частности цитокины. Их секреция усиливается в местах поражения мозга или цереброспинальной жидкости больных. Считают, что цитокины существенно влияют на характер иммунопатологических реакций в ЦНС.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РС В. И. Головкин (1993) выделяет шесть патогенетических вариантов РС и предлагает соответствующие диагностические и терапевтических подходы

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РС 1.Инфекционно-аллергический вариант является ведущим в 30% случаев заболевания и в основном обусловливает клиническую картину ремиттирующего РС. Иммунологически характеризуется Т-лимфопенией за счет супрессоров, увеличением содержания Т- хелперов. 2.Эндокринно-зависимый вариант РС встречается в 25% случаев заболевания, характеризуется первично-прогрессирующим типом течения. В основном проявляется в пубертатном периоде и в возрасте после 40 лет.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РС 3. Вирусиндуцированный вариант проявляется преимущественно у молодых людей (10-15% случаев), а клиническая картина его напоминает быстро прогрессирующий лейка энцефаломиелит. 4. Гиперлипидемический вариант проявляется цереброспинальной формой РС, встречается в 10-15% случаев. Иммунологически проявляется сенсибилизацией к основному белку миелина.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РС 5. Иммунодефицитный вариант наблюдается в 10% случаев, проявляется вторично-прогрессирующим типом течения, сопровождается тотальной Т-лимфопенией, низким хелперной-супрессорным коэффициентом. 6. Атопический энцефалопатический вариант в основном является составной частью инфекционно-аллергического варианта патогенеза РС; самостоятельно проявляется в 5% случаев. Иммунологические нарушения характеризуются высоким соотношением Т-клеток с СД4- рецепторами и клеток с рецепторами СД8, гипериммуноглобулинемией Е.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РС Клинические проявления РС разнообразны. Они в основном обусловлены поражением разных проводниковых систем головного и/или спинного мозга и отображают особенности многоочагового демиелинизирующего процесса.

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РС 1. Разнообразные неприятные ощущения в конечностях или на лице – онемение и другие парестезии. 2. Нарушения зрения, возникающие вследствие ретробульбарного неврита. Чаще всего это острое снижение зрения на один глаз на протяжении нескольких недель с полным или частичным восстановлением его через 3-6 мес. На глазном дне выявляется бледность височных половин диска зрительного нерва, признаки папиллита. При проверке полей зрения определяется их сужение на красный и зеленый цвета или очаговые выпадения – центральные скотомы.

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РС 3. Нарушения координации движений; атактические нарушения в основном кратковременные, но часто повторяются. 4. Расстройства глазодвигательных нервов, проявляющиеся преходящим двоением (чаще поражается отводящий нерв), синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагом демиелинизации в системе медиального продольного пучка.

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РС 5. Императивные позывы на мочеотделение, задержка мочи при мочеиспускании или периодическое недержание мочи. 6.Головокружение, общая слабость, утомляемость. При такой клинической ситуации у врача складывается впечатление, что у больного функциональные расстройства нервной системы типа неврастении.

Типичными для РС являются также такие симптомокомплексы : - клиническая диссоциация ; - нестойкость клинических симптомов ; - синдром « горячей ванны » Триада Шарко - нистагм, интенционное дрожание, скандированная речь Триада Шарко - нистагм, интенционное дрожание, скандированная речь Пентада Марбурга --//-- + отсутствие брюшных рефлексов, побледнение височных половин сетчатки ( офтальмоскопия ) Пентада Марбурга --//-- + отсутствие брюшных рефлексов, побледнение височных половин сетчатки ( офтальмоскопия )

Симптомокомплексы : Феномен «клинической диссоциации» – это несоответствие между выраженностью функциональных нарушений и объективными данными неврологического статуса. Синдром «нестойкости клинических симптомов» проявляется колебанием симптомов на протяжении одних или нескольких суток. Синдром «горячей ванны» - симптомы РС или временного углубления функционального дефицита возникают после приема горячей ванны или горячей еды (симптом Утхоффа).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РС С учетом данных неврологической клиники, в зависимости от преимущественной локализации очагов демиелинизации на уровне тех или иных отделов ЦНС традиционно выделяют три клинические формы РС : -церебральную; -спинальную; -цереброспинальную.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА РС : Характеризуется развитием моно - или гемипареза центрального типа, нарушением зрения, координации движений, нейропсихологическими изменениями. В границах церебральной формы выделяют глазной и гиперкинетический варианты заболевания.

СПИНАЛЬНАЯ ФОРМА РС : Проявляется наличием клинических симптомов поражения только спинного мозга; наблюдаются случаи развития у больных острой поперечной миелопатии как начальных проявлений РС. Такие нарушения сопровождаются изменениями на глазном дне – оптико- спинальная форма. В возрасте после 40 лет типичным является начало с постепенным развитием двигательных нарушений, которые имитируют хроническую прогрессирующую миелопатию. Спинальная форма РС по клиническому течению может напоминать опухоль спинного мозга. Решающее значение для уточнения диагноза имеют МРТ-исследования.

ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ФОРМА : Характеризуется симптомами поражения головного и спинного мозга: выявляются зрительные нарушения, нарушение функций пирамидного тракта, нарушение функций чувствительных и мозжечковых путей; нарушение функций черепных нервов и т.д.

ГРАДАЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Нарушения в основном имеют стадийный характер, т.е. периоды обострения заболевания сменяются ремиссиями, что, собственно, и определяет ремиттирующий тип течения РС.

ОБОСТРЕНИЕ ( ЭКЗАЦЕРБАЦИЯ ) Это состояние, когда появляются новые симптомы или один симптом, углубляются имеющиеся неврологические симптомы после того, как неврологический статус больного был стабильным на протяжении 1 мес. Длительность обострения колеблется от 24 час. до 8 недель; за это время ни один из имеющихся симптомов не регрессирует.

РЕМИССИЯ : Это явное улучшение состояния больного с РС, сопровождающееся уменьшением выраженности или регрессом имеющегося симптома и/или симптомов; длительность такого состояния не менее 24 час. Ремиссия, длящаяся более 1 мес., определяется как стойкая.

ХРОНИЧЕСКОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ : Нарастание тяжести симптомов РС длительностью 2 мес. И более без признаков улучшения.

СТАБИЛИЗАЦИЯ : Отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования РС на протяжении 1 мес.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ РС : Ремиттирующий Ремиттирующе - прогрессирующий Первично - прогрессирующий Вторично - прогрессирующий

РЕМИТТИРУЮЩИЙ ТИП ТЕЧЕНИЯ РС : Определяют при наличии в анамнезе больного данных про обострение и ремиссии без признаков хронического прогрессирования. Такой тип течения встречается наиболее часто – у 51,3% больных.

РЕМИТТИРУЮЩЕ - ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ТИП : Характеризуется углублением выраженности имеющихся неврологических симптомов, а также остаточной органической неврологической симптоматикой после каждого обострения РС.

ВТОРИЧНО - ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ТИП : Проявляется наличием в анамнезе 2-3 ремиссий, а в дальнейшем наблюдается стадия хронического прогрессирования заболевания.

ПЕРВИЧНО - ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ТИП : Это клиническое состояние, когда с самого начала РС постепенно и неуклонно прогрессирует без ремиссии в анамнезе;

Диагностические критерии РС Диагноз Клинико- неврологическое обследование: Волнообразное течение с поражением нескольких проводниковых систем Диссеминация в «месте и времени» Наличие не менее 2 отдельных очагов поражения, их появление разделено промежутком времени не менее 1 мес Электрофизиологич еские, иммунологические методы и МРТ играют вспомогательную роль. Ценны в случае атипичного течения РС

Диагностический алгоритм Клиническая картина, выявление неврологического поражения Офтальмологическое обследование МРТ головного мозга, спинного мозга Исследование вызванных потенциалов мозга Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА РС : ДИАГНОСТИКА Клинико- неврологическое обследование Вызванные потенциалы; Офтальмоло гическое исследовани е ЦСЖ (лимфоцитарный плеоцитоз, IgG, олигоклональные антитела) МРТ

МРТ в диагностике РС : МРТ позволяет визуализировать очаги демиелинизации в головном мозге при достоверном диагнозе РС в 95% случаев, в спинном мозге – в 75% случаев Возможность выявления «немых» очагов, которые не проявляются клинически Выявляет патологические изменения ЦНС от начальных нарушений до очевидных очагов демиелинизации. Наиболее чувствительно Т2- взвешенное изображение

МРТ в диагностике РС : Для оценки множественных очагов поражения по данным МРТ используют разные критерии. По критериям Фазекас (Fazekas F.H.) очаги повышенной интенсивности сигнала при РС имеют характерные черты: Локализуются преимущественно вокруг желудочков (перивентрикулярно), субтенториальном пространстве (ствол головного мозга и мозжечок); Диаметр не меньше 6 мм. Чувствительность этих критериев – %, специфичность – до 90%

МРТ больной РС локализация очагов демиелинизации перивентрикулярно ( сагиттальная проекция )

МРТ больной РС локализация очагов демиелинизации перивентрикулярно ( аксиальная проекция )

МРТ больной РС. Наличие очагов демиелинизации в мозолистом теле считают признаком РС. Это имеет значение для дифференциальной диагностики РС с заболеваниями, сопровождающими мелкоочаговым поражением головного мозга ( вирусный энцефалит, дисциркуляторная энцефалопатия и т. д.).

МРТ в диагностике РС : МРТ позволяет изучать динамику демиелинизирующего процесса. В начальных стадиях ремиттирующего и вторично- прогрессирующего РС новые очаги демиелинизации выявляются в 10 раз чаще чем клинические симптомы; Характерный признак РС – диссоциация длительности формирования патологических изменений по клиническим критериям и изменениями ткани мозга по данным МРТ: появление очагов демиелинизации на МРТ и их регресс не совпадают во времени с клиническими стадиями РС «обострение» и «ремиссия»

Спинно - мозговая жидкость Спинно - мозговая жидкость изменения выявляют почти у 90% больных. изменения выявляют почти у 90% больных. в 50% обнаруживается плеоцитоз в 50% обнаруживается плеоцитоз почти у 75% больных повышен уровень гамма - глобулинов почти у 75% больных повышен уровень гамма - глобулинов содержание общего белка часто увеличено, но не превышает 100 мг %( при этом более 12% от общего белка приходится на долю IgG) содержание общего белка часто увеличено, но не превышает 100 мг %( при этом более 12% от общего белка приходится на долю IgG)

Зрительные вызванные потенциалы ( ЗВП ) при РС. Запись показывает замедление проведения импульса справа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА невротические расстройства опухоли спинного мозга мозжечковые заболевания инфаркт мозга рассеянный энцефаломиелит

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РС Лечение РС является сложным и последовательным процессом, этапами которого являются: 1) своевременное выявление заболевания на ранних стадиях и установление достоверного диагноза РС; 2) купирование обострений кортикостероидными средствами; 3) профилактика обострений с помощью современных иммуномодуляторов (пролонгированная модифицированная терапия); 4) проведение симптоматической терапии и реабилитации.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РС

КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по мг в мл физраствора в/в капельно по кап. в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

РС не только аутоиммунное заболевание, но его возникновение нередко ассоциировано с вирусами герпеса, особенно 6-го типа, Эпштейн Барр вирусом, опоясывающим герпесом. В данной конкретной клинической ситуации наиболее целесообразным в качестве купирования обострения является назначение специфической противовирусной терапии с применением зовиракса внутривенно капельно по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней либо вальтрекса перорально 1000 мг в сутки. В случае признаков реактивации ЭБВ-инфекции после курса противогерпетической терапии рекомендуем введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина (вирабина).

У пациентов с тяжелыми рецидивами PC (по шкале NRS баллов), не поддающимися воздействию кортикостероидной терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмафереза [4, 46]. Его можно также комбинировать с гормональной и другой иммуносупрессорной терапией. В течение 2 недель от 3 до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводится мг метилпреднизолона на 400 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РС

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !