СРС ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА Выполнил: Бураханова Г. Группа: ОМ Алматы 2016

Определение ХОБЛ. ХОБЛ – заболевание, которое характеризуется необратимым ограничением скорости воздушного потока, а также внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.

Определение БА. Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание мелких дыхательных путей, характеризующееся развитием бронхиальной гиперактивности, связанной с ней распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обратимой обструкцией дыхательных путей.

Сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы: ХОБЛ может сосуществовать с БА. Лежащее в основе хроническое воспаление дыхательных путей имеет различия, но у больных БА, подвергающихся воздействию патогенных агентов, особенно сигаретного дыма, может развиться постоянное ограничение скорости воздушного потока и смесь астма-подобного воспаления и ХОБЛ-подобного воспаления. Существуют эпидемиологические доказательства того, что БА при длительном течении может приводить к постоянному ограничению скорости воздушного потока. У пациентов с ХОБЛ могут отмечаться характерные особенности БА: смешанный тип воспаления с увеличением количества эозинофилов.

Степени тяжести ХОБЛ I – легкая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 80% от должного; II – среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% ОФВ1 < 80% от должного; III – тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 30% ОФВ1 < 50% от должного; IV – крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1 <50% от должного в сочетании с ДН

Диагностика Жалобы: кашель, прогрессирующая одышка Анамнез:длительный стаж курения, постепенное начало заболевания в зрелом возрасте Данные физикального исследования: бронхитический или эмфизематозный фенотип Данные лабораторных исследований: «гнойная» мокрота, лейкоцитоз в крови, гипервискозный синдром, дефицит альфа 1-антитрипсина Данные инструментальных методов исследований: рентгенография грудной клетки, функциональное тестирование легких: необратимые обструктивные изменения механики дыхания. Жалобы на кашель, остро возникающие эпизоды затрудненного дыхания Анамнез: аллергические заболевания в анамнезе, раннее внезапное начало в молодом и детском возрасте Данные физикального исследования: дистантные свистящие хрипы Данные лабораторных исследований: эозинофилия в крови, повышение уровня иммуноглобулина Е, эозинофилия мокроты. Данные инструментальных исследований: обратимые обструктивные изменения механики дыхания.

Основные направления терапии: Облегчение симптомов; Предупреждение прогрессирования болезни; Улучшение толерантности к физической нагрузке; Улучшение общего состояния здоровья; Предупреждение и лечение осложнений; Предупреждение и лечение обострений; Снижение уровня смертности.

Лечение ХОБЛ Клиническая категория Препараты первого Выбора Препараты второго выбора Альтернативные препараты AАнтихолинергик (АХЭ) короткого действия или β- 2 агонист короткого действия Антихолинергик (АХЭ) длительного действия или β- 2 агонист длительного действия или β-2 агонист короткого действия + антихолинергик короткого действия Теофиллин B Антихолинергик длительного действия или β-2 агонист длительного действия Антихолинергик длительного действия +β- 2-агонист длительного действия Теофиллин β-2 агонист короткого действия + или Антихолинергик короткого действия

СИГКС+β-2 агонист длительного действия или Антихолинергик длительного действия Антихолинергик длительного действия + β-2 агонист длительного действия β-2 агонист короткого действия + или антихолинергик короткого действия; DИГКС+β-2 агонист длительного действия или Антихолинергик длительного действия ИГКС+ Антихолинергик длительного действия + β-2 Агонист длительного действия или ИГКС+β-2 агонист длительного действия + ингибитор ФД-4 Теофиллин β-2 Агонист короткого действия + или антихолинергик короткого действия; Карбоцистеин;

Антибактериальная терапия Из β-лактамов назначаются амоксициллин по 0,5-1,0 г х 2-3 раза в день перорально или внутривенно, ингибитор защищенные пенициллины по 1,0-2,0 г х 2 раза в день перорально или внутривенно. Цефалоспорины II или III поколения: Цефтриаксон, Цефотаксим –по 1,0-2,0 г х 2 раза в день. При необходимости дозы могут быть увеличены. При подозрении или выделении в культуре синегнойной инфекции назначаются цефалоспорины с антисинегнойной активностью: Цефоперазон, Цефепим -1,0-2,0 г х 2 раза в день, Цефтазидим по 1,0-2,0 г х 3 раза вдень. Из макролидов назначается Азитромицин по 0,5 г х 1 раз в день перорально или внутривенно –5-6 дней; Ровамицин 1,5 –3 млн.ед 2 раза в день.

Лечение бронхиальной астмы Ступень 1(интермиттирующая): короткодействующие ингаляционные ß2- адреномиметики (сальбутамол, фенотерол)по потребности. Альтернативными препаратами могут быть короткодействующие антихолинергические препараты (ипратропия бромид), пероральные ß2- агонисты. В случае эпизодов ухудшения или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2. Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме. Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах(беклометазон м кг/сут, будесонид мкг/сут, флутиказон мкг/сут, циклезонид мкг/сут) а также ингаляции короткодействующего ß2-адреномиметика при необходимости. Альтернативными являются антилейкотриеновые препараты(монтелукаст)при побочных эффектах ИГКС (охриплость голоса) при сочетании БА с аллергическим ринитом.

Ступень 3(средне тяжелая персистирующая БА). Препарат неотложной помощи плюс один или два контролирующих: 1) комбинация низких доз ИГКС с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия виде фиксированных препаратов (флутиказон/салметерола ксинафоат, Флутиказона пропионат или будесонид/формотерол); или 2) ИГКС в средних дозах (беклометазон мкг/сут, будесонид мкг/сут, флутиказон мкг/сут, циклезонид мкг/сут); или 3) ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат; или 4) ИГКС в низких дозах плюс теофиллин замедленного высвобождения. Ступень 4(тяжелая персистирующая астма). Препарат неотложной помощи плюс два или более контролирующих. Выбор на этой ступени зависит от предшествующих назначений на ступени 2 или 3. Предпочтительна комбинация средних или высоких доз ИГКС (беклометазон мкг/сут, будесонид мкг/сут, флутиказон мкг/сут, циклезонид мкг/сут) с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия (флутиказон/салметерола ксинафоат или будесонид/формотерол). Ступень 5 (тяжелая неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление пероральных ГКС к другим препаратам, что увеличивает эффективность лечения, но сопровождается значимыми побочными реакциями. Пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов.

Спасибо за внимание.