ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА Подготовил студент Л 513 а группы Галимов Данил Рамилевич

АКТУАЛЬНОСТЬ Лечение больных с переломом шейки бедра является актуальной задачей травматологии. Переломы этого сегмента занимают большой удельный вес среди травм опорно - двигательной системы. В структуре травм переломы шейки бедра составляют от 1,4 до 6,5% всех переломов. Выход на инвалидность отмечается в 9- 12% случаев из общего числа травматологических больных, проходящих через МСЭК. Из них 49% приходится на трудоспособный возраст. Неудовлетворительные результаты лечения достигают %. Все это свидетельствует о медико - социальной значимости данного вида повреждений.

* Бедренная кость - самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки.

Тазобедренный сустав (лат. articulátio cóxae) шаровидный, многоосный, сустав, образованный полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Вертлужная губа, сращённая с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю.

* В тазобедренном суставе осуществляются движения : * фронтальная ось сгибание и разгибание, * сагиттальная ось отведение и приведение, * вертикальная ось пронация и супинация бедра. * Кроме того, шаровидная поверхность сустава позволяет осуществлять круговое вращение бедра (лат. circumductio)

* Причины перелома шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов. У пациентов старшего возраста переломы шейки бедра наступают на фоне уменьшения прочности костей, так называемого остеопороза, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте. Факторами риска переломов шейки бедра также являются неврологические заболевания, ослабленное зрение, онкологические заболевания, недостаточность питания и сниженная физическая активность. *

* онкологические заболевания; * нарушения зрения; * малоподвижный образ жизни; * избыточная масса тела; избыточная масса тела * неполноценное питание, голодание; * менопауза у женщин; менопауза * заболевания нервной системы, сопровождающиеся нарушением движений; * атеросклероз, облитерирующий эндартериит и другие сосудистые патологии. атеросклероз

* У молодых людей, кости которых имеют нормальную прочность, для возникновения данного вида перелома нужно сильное, высокоэнергетическое травматическое воздействие. Наиболее частые причины переломов шейки бедра в молодом возрасте: дорожно-транспортные происшествия; * производственные травмы; * падения с большой высоты; * боевые ранения в местах военных конфликтов.

* СХЕМА УРОВНЕЙ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПО КАПЛАНУ: * Медиальные переломы: а субкапитальный, * б трансцервикальный. * Латеральные переломы: в межвертельный, * г чрезвертельный, * д -подвертельный, * г+д -чрезподвертельный

Слева: субкапитальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит чуть ниже головки. Этот вариант самый неблагоприятный в плане прогноза сращения, поскольку головка очень плохо кровоснабжается. В центре: трансцервикальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит по середине шейки. Справа: базис цервикальный перелом, линия перелома проходит в самом начале шейки бедренной кости. По сравнению с предыдущими двумя вариантами он более благоприятен в плане прогноза сращения.

* Однако важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая – углу от 30 до 50°, и третья – углу более 50°.

Д ОСТАТОЧНО ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА ПО G ARDEN. О НА ДЕЛИТ ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ НА СТЕПЕНИ – ОТ I ( НЕПОЛНЫЙ ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА БЕЗ СМЕЩЕНИЯ ) ДО IV ( ПОЛНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ БЕДРА ).

* Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава (большого вертела – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети). * У молодых пациентов переломы шейки бедра случаются при более тяжелых травмах – при падении с высоты или при автомобильных авариях.

В состоянии покоя при переломах шейки бедра боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке движений ногой. При переломах шейки бедра кровоподтеков в области тазобедренного сустава обычно не бывает. При переломах шейки бедра поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе, в паху.

После перелома пациент чаще всего не может стоять и ходить. Движения в тазобедренном суставе практически невозможны. Это происходит из-за нарушения конфигурации и функции сустава.

Обычно болевые ощущения выражены не очень сильно, потому что перелом является патологическим, он не связан с тяжелой травмой. Иногда пациент даже не замечает сам момент перелома, не испытывает при этом острой боли, характерной для травм. В состоянии покоя боль полностью стихает, а когда пациент пытается пошевелить ногой – возникает снова.

Когда пациент лежит расслабившись, нога на стороне поражения повернута наружу. Это выявляется по положению стопы и колена. Данный симптом обусловлен особенностями прикрепления мышц к большому и малому вертелу бедренной кости.

Пациент не в состоянии повернуть ногу на стороне поражения внутрь. Данный симптом, как и предыдущий, обусловлен особенностями прикрепления мышц к большому и малому вертелу бедренной кости. Поворот ноги наружу может быть физиологическим, когда нет травмы. Но если одновременно невозможен поворот внутрь, то это всегда свидетельствует о патологических изменениях.

Если надавить на пятку пациента или осуществлять поколачивание по ней при выпрямленной ноге, то возникнет боль.

Происходит при варусных переломах, когда уменьшается угол между шейкой и телом бедренной кости. Оно выражено незначительно и чаще всего не заметно внешне.

Возникает в паховой области спустя несколько дней после травмы. Сначала повреждение сосудов и кровоизлияние происходит в области сустава, глубоко в тканях. Затем оно становится заметно под кожей.

Если перелом носит вколоченный характер, то все описанные выше симптомы могут отсутствовать. Функция конечности практически не нарушена. Пациент может ходить. Единственный симптом – боли в паховой области, которым не придается особого значения ввиду их низкой интенсивности. Спустя несколько дней происходит «расколачивание» перелома. Вколоченный отломок выходит из второго, они становятся разобщенными. Возникает вся симптоматика, описанная в таблице выше.

Рентгенография – исследование, после проведения которого можно установить окончательный диагноз перелома шейки бедра. Для получения точного результата рентгенологические снимки выполняются в переднебоковой и боковой проекциях. Иногда врач назначает дополнительные снимки в других проекциях, когда бедро максимально приведено к срединной линии или отведено.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА Показания, при наличии которых может быть назначено консервативное лечение переломов шейки бедра : вколоченные переломы ; переломы в нижней части шейки, линия которых проходит через большой и малый вертелы ; тяжелое состояние пациента, являющееся противопоказанием к хирургическому лечению.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВКОЛОЧЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Вколоченный перелом можно лечить без операции только в том случае, если его линия расположена горизонтально. При вертикальных переломах имеется высокий риск « расколачивания », поэтому их консервативное лечение нежелательно. Консервативное лечение вколоченных переломов шейки бедренной кости Вколоченный перелом можно лечить без операции только в том случае, если его линия расположена горизонтально. При вертикальных переломах имеется высокий риск «расколачивания», поэтому их консервативное лечение нежелательно.

ЛЕЧЕНИЕ ВКОЛОЧЕННОГО ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА. На область тазобедренного сустава накладывается гипсовая лонгета, доходящая до коленного сустава. Срок ношения – 3 – 4 месяца. Пациентам разрешается ходить на костылях, не опираясь на поврежденную ногу.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА : консервативное лечение осуществляется в условиях стационара, в клинике травматологии и ортопедии ; на 1,5 – 2 месяца накладывается скелетное вытяжение, обычно с грузом весом 2 – 3 кг ; с первых дней лечения специалист занимается с пациентом лечебной физкультурой ; после снятия скелетного вытяжения пациенту разрешают ходить на костылях, не опираясь на больную ногу ; спустя 3 – 4 месяца разрешаются небольшие, строго дозированные нагрузки под контролем специалиста ; через 6 месяцев разрешаются опираться во время ходьбы на поврежденную ногу ; спустя 6 – 8 месяцев трудоспособность пациента полностью восстанавливается.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Латеральные переломы захватывают нижнюю часть шейки бедренной кости, их линия проходит по большому и малому вертелам. Строго говоря, это переломы не шейки бедра, а его тела. С их лечением возникает меньше всего проблем, потому что они срастаются относительно хорошо и быстро.

Консервативное лечение перелома без смещения : накладывается повязка на область тазобедренного сустава на срок 2,5 – 3,5 месяца, пока не произойдет полного сращения ; через 1,5 – 2 месяца от начала лечения разрешаются дозированные нагрузки на поврежденную ногу. Консервативное лечение перелома со смещением : наложение на ногу скелетного вытяжения, обычно массой 6 – 8 кг, лечение в условиях стационара ; после снятие скелетного вытяжения – ношение гипсовой повязки.

* Применяется методика, известная под названием ранней иммобилизации. Ее цель – спасти жизнь пациента. При этом сращения отломков не наступает.

* Показания к ранней иммобилизации: общее тяжелое состояние пациента, общие противопоказания к хирургическим вмешательствам (истощение, повышенная кровоточивость и пр.); * старческий маразм и другие психические нарушения; * если пациент не мог самостоятельно ходить до перелома.

местная анестезия области сустава (обкалывание новокаином, лидокаином); скелетное вытяжение в течение 5 – 10 суток; после снятия вытяжения пациенту разрешается поворачиваться на бок, свешивать ноги с постели, садиться; хождение на костылях начинают с 3-ей недели от начала лечения; в дальнейшем пациент не может ходить самостоятельно, он передвигается только с помощью костылей.

Когда показана операция при переломе шейки беда? В силу описанных выше анатомических особенностей, сращение переломов шейки бедра происходит обычно плохо и длительно, в течение 6 – 8 месяцев. Около 20% пациентов старшего возраста погибают от осложнений. Поэтому хирургическое лечение должно проводиться во всех случаях, когда оно возможно. Если отсутствуют показания к консервативному лечению, описанные выше, то всегда осуществляют хирургическое вмешательство. Желательно выполнять операцию как можно быстрее. При поступлении пациента в стационар она проводится в неотложном порядке. Если операцию делают не сразу, то предварительно накладывают скелетное вытяжение.

операцию можно выполнять под местной анестезией или общим наркозом, в зависимости от состояния пациента и объема вмешательства; перед фиксацией отломков выполняется их репозиция – правильное сопоставление; если перелом достаточно простой, и имеется возможность осуществлять вмешательство под контролем рентгена, то репозиция выполняется закрытым способом – капсулу тазобедренного сустава не вскрывают; в сложных случаях, когда нет возможности рентген- контроля, выполняют открытую репозицию со вскрытием капсулы.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – замена головки бедренной кости и вертлужной впадины на протезы. Осуществляется при высоком риске развития осложнений. Остеосинтез – соединение отломков при помощи металлических фиксирующих конструкций

Гвоздь Смита-Петерсена имеет большую толщину и трехлопастное сечение. Он надежно удерживает отломки бедренной кости. Его забивают в шейку бедра при помощи специального молотка со стороны вертелов бедренной кости.

Более надежный способ по сравнению с использованием гвоздя. Применяется главным образом у пациентов молодого возраста. Ход хирургического вмешательства: врач делает разрез и осуществляет доступ к суставу; со стороны вертелов в шейку бедра закручивают с помощью дрели несколько тонких спиц; делают рентгеновские снимки; оставляют на месте три наиболее удачно расположенные спицы, остальные удаляют; по оставленным спицам, как по проводникам, закручивают шурупы, которые имеют вид полой трубки и резьбу снаружи.

DHS представляет собой металлическую конструкцию с несколькими винтами, которые закручиваются в бедренную кость. Она является достаточно громоздкой, а ее установка сложна. Поэтому многие травматологи-ортопеды предпочитают использовать вместо нее несколько отдельных винтов.

– замена головки бедренной кости и вертлужной впадины на протезы. Осуществляется при высоком риске развития осложнений. Показания: большой возраст пациента и прохождение линии перелома непосредственно под головкой бедренной кости; значительное смещение отломков; сложные переломы; наличие нескольких осколков, раздробление головки и шейки бедра; уже развившийся асептический некроз головки бедра.

Тотальный протез замещает собой головку и шейку бедренной кости, вертлужную впадину таза. Способы фиксации тотальных протезов тазобедренного сустава: Бесцементный. Подходит для молодых пациентов с нормальным состоянием костной ткани. Между поверхностью протеза и костью находится губчатый слой. Со временем костная ткань прорастает его, достигается надежная фиксация. Цементный. Обычно применяется у пациентов старшего возраста с остеопорозом.Ножка протеза фиксируется в кости при помощи специального цемента. Несмотря на то, что современные протезы тазобедренного сустава отличаются долговечностью, со временем, как правило, всё равно возникает необходимость в их замене.

Замещается только головка и шейка бедра. На вертлужную впадину протез не устанавливается. Такие протезы имеют один большой недостаток: в результате постоянного трения искусственной головки о вертлужную впадину происходит более быстрый износ ее суставного хряща.

Головка протеза помещена в специальную капсулу, которая соприкасается с вертлужной впадиной. Основное трение происходит не между протезом и впадиной, а внутри самого протеза. Это уменьшает износ сустава.

Система реабилитационных мероприятий при переломе шейки бедра направлена на ускорение сращения отломков и восстановление активности пациента. Сроки каждого мероприятия определяются индивидуально лечащим врачом. Массаж После перенесенного перелома шейки бедра в реабилитационном периоде проводится легкий массаж разных групп мышц.

улучшение кровообращения и оттока лимфы; предотвращение трофических расстройств, пролежней; профилактика застойной пневмонии (воспаление легких, которое развивается в результате длительной обездвиженности) – для этого проводится массаж грудной клетки; нормализация тонуса мышц, предотвращение их атрофии и профилактика остеопороза; улучшение функции дыхательной и сердечно- сосудистой системы. У пожилых пациентов массаж проводится очень осторожно, короткими сеансами, чтобы исключить повышенные нагрузки на сердечнососудистую систему.

Назначение лечебной гимнастики: предотвращение осложнений; предотвращение атрофии мышц, нормализация их тонуса и движений; профилактика остеопороза; восстановление двигательной активности пациента. Примерные комплексы упражнений для пациентов с переломом шейки бедра (в каждом конкретном случае подбираются индивидуально):

Идеомоторные упражнения. Пациент не осуществляет движения, а только представляет их. Это существенно облегчает восстановление двигательной активности в дальнейшем. Исходное положение: лежа на спине. Пациент поочередно напрягает мышцы спины, ягодиц, брюшного пресса, рук и ног. Это помогает предотвратить атрофию мышечной ткани, улучшить кровоток. Время напряжения каждой мышцы – 20 сек. Упражнение выполняют 2 – 3 раза в день. Исходное положение: лежа на спине. Движения разными частями тела: повороты и наклоны головы, сгибания и разгибания в локтевых, плечевых, лучезапястных суставах, движения здоровой ногой. Можно использовать небольшие гантельки и эспандеры (на усмотрение врача). Комплекс упражнений выполняется сначала 1 раз в день, затем – 2 раза в день; Дыхательные упражнения. Направлены на профилактику застойной пневмонии – воспаления легких, которое возникает в результате длительной обездвиженности пациента.

Данный комплекс упражнений выполняется после того, как у пациента снят гипс. Исходное положение во всех случаях – лежа на спине: сгибание и разгибание в голеностопных суставах; вращение стопами по часовой стрелке и в противоположном направлении; сгибание и разгибание в тазобедренных суставах; разведение в стороны и сведение ног, которые согнуты в коленных суставах; разведение в стороны и обратное сведение выпрямленных ног; поочередное поднимание выпрямленных ног; опускание на кровать вправо и влево согнутых в коленных суставах ног; дыхательные упражнения.

Данный комплекс упражнений связан с восстановление двигательной активности, когда пациенту разрешают постепенно вставать. Хождение при помощи ходулей: постепенно уменьшают нагрузку на руки и увеличивают на ноги; Хождение с двумя палочками; Хождение с одной палочкой; Самостоятельное хождение.

С больным начинают заниматься лечебной гимнастикой в стационаре. Для этого его ежедневно посещает специалист. В дальнейшем рекомендуется вызывать специалиста на дом, чтобы продолжить лечение.

Медикаментозные препараты, которые применяются при переломах шейки бедра: средства для местной анестезии: Новокаин, Лидокаин и пр.: врач производит местные обкалывания, которые помогают справиться с болевым синдромом; обезболивающие средства: Анальгин, Баралгин, Кеторол и пр. успокаивающие и снотворные средства: Феназепам, настой Пустырника, настой Валерианы, Новопассит и пр. средства, улучшающие кровоток в мелких сосудах: Пикамилон, Винпоцетин, Никотиновая кислота, Циннаризин и пр.; антикоагулянты (Клексан, Варфарин, Фрагмин, Ксарелто, Арикстра) – препараты, уменьшающие свертываемость крови и предотвращающие возникновение тромбов в сосудах. *Все медикаментозные средства принимаются строго по назначению врача.

Пациенты с переломом шейки бедра часто находятся в подавленном, депрессивном состоянии из-за длительной обездвиженности. Для большинства больных рекомендованы занятия с психотерапевтом.

Лежачие пациенты с переломом шейки бедра требуют постоянного ухода. Мероприятия по уходу: частая смена нательного и постельного белья; необходимо следить за тем, чтобы на постели не было складок, не скапливались крошки и грязь; если пациент находится на скелетном вытяжении, то его нога должна быть уложена в правильном положении при помощи мешочков с песком; регулярное мытье больного при помощи влажной тряпочки и специальных средств; регулярная подача судна при необходимости, тщательное соблюдение интимной гигиены; пациенту помогают в ежедневном умывании, чистке зубов; если после операции отмечается задержка или недержание мочи (в большинстве случаев это временное явление), то устанавливается мочевой катетер; при уходе за пациентом, находящемся в тяжелом состоянии, в обязанности ухаживающего входит кормление пациента.

Асептический некроз головки бедренной кости. Происходит ее омертвение и рассасывание в результате нарушения кровообращения. Если имеется высокий риск данного осложнения, то в целях его профилактики отдается предпочтение протезированию сустава перед остеосинтезом. Формирование ложного сустава. Происходит при несращении отломков – между ними образуется подвижное соединение. При этом нарушения функции ноги могут быть выражены в разной степени. Часто они незначительны, и пациент может свободно передвигаться. Лечение – хирургическое. Тромбоз вен. При длительном лежании в постели происходит застой венозной крови, итогом которого является образование кровяных тромбов. С целью профилактики тромбоза стараются как можно раньше восстановить двигательную активность пациента. Застойная пневмония. Когда пациент ослаблен и прикован к постели, функция его дыхательной системы нарушена. В легких застаивается мокрота. Развивается воспаление легких. Часто оно протекает очень тяжело и приводит к гибели пациента. Профилактика проводится при помощи дыхательной гимнастики. Ранние осложнения после операции: введение винтов под неправильным углом, недостаточно или слишком глубокое погружение винтов в кость, повреждение вертлужной впадины, сосуда или нерва. Поздние осложнения после операции: расшатывание металлической конструкции, несостоятельность протеза. Инфицирование сустава после хирургического лечения, развитие артрита. Артроз – дегенеративное заболевание тазобедренного сустава. Приводит к нарушению его функции. Требует длительного консервативного лечения.

Профилактика данного вида переломов в основном предусматривает профилактические меры, направленные против остеопороза: Полноценная двигательная активность, занятия спортом и гимнастикой в любом возрасте. Полноценное питание, присутствие в рационе достаточного количества продуктов с высоким содержанием кальция. Употребление поливитаминных комплексов, БАДов с кальцием – особенно важно в пожилом возрасте, во время менопаузы у женщин, во время заболеваний. Борьба с избыточной массой тела. Своевременное лечение заболеваний костей, суставов, эндокринных органов.

Спасибо за внимание