Выполнил : Ушуров А.А. Гр: 707-2

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой заброс в пищевод содержимого желудка, в котором присутствует соляная кислота, а также иногда фермент пепсин и желчь. Воздействие этой агрессивной среды вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее по причине рефлюкса – развивается у больных ГЭРБ и сопровождается изменениями слизистой оболочки пищевода, выявляемыми при эндоскопическом исследовании. Однако часто симптомы, сопровождающие гастроэзофагеальный рефлюкс, появляются и в отсутствие эзофагита.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. ГЭРБ имеет одинаковую распространенность среди мужчин и женщин, однако, эзофагит у мужчин встречается в два раза чаще. Следует отметить, что при беременности вероятность развития ГЭРБ повышается: более половины беременных женщин жалуются на изжогу.

Клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы: неэрозивная, наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный РЭ; эрозивно-язвенная форма (34%), включая ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс Рефлюкс-эзофагит К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита Эзофагеальный рефлюкс ЭПРБ (К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом), с наличием эндоскопическийй видимых морфологических изменений в дистальной части пищевода. ЭНРБ (К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита) - когда присутствует клиническая симптоматика ГЭРБ без эндоскопическийй видимых морфологических изменений дистального отдела пищевода.

К ключевым проявлениям ГЭРБ относят: Постоянная изжога. Неприятное ощущение жжения за грудиной может возникать после приема пищи, когда человек ложится, при наклонах вперед. Безрецептурные лекарственные средства, снижающие кислотность или блокирующие выработку соляной кислоты могут помогать справиться с болью. Изжога при ГЭРБ длится около 2 часов после еды. Если же симптомы беспокоят больного несколько часов подряд, например, всю ночь, то данный случай ГЭРБ относят к тяжелой форме заболевания.

Кислый или горький привкус во рту. Попадание кислого содержимого желудка в пищевод может быть настолько выраженным, что во рту появляется кислый или горький привкус. При значительной выраженности симптомов стоит подозревать наличие ГЭРБ. У многих пациентов возникают отдельные случаи изжоги и кисло-горького привкуса во рту, что не является заболеванием.

К дополнительным симптомам вышеупомянутого заболевания относят внепищеводные проявления: Боль в груди. Тупая боль или выраженный дискомфорт, распространяющийся по грудной клетке. Данный симптом может сопровождаться изжогой и быть расценен, как проявление проблем с сердцем, инфаркта миокарда. Охриплость голоса

Затрудненное глотание. Возникает чаще при выраженной ГЭРБ. Ощущение инородного тела в горле.

Кашель. Чрезмерное слюноотделение. Тошнота.

Тест с ингибитором протоновой помпы. Предварительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен на основании типичных симптомов (изжога, отрыжка кислым), после чего назначают ингибитор протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартных дозировках. Эффективность 14 дневного курса подтверждает диагноз ГЭРБ.

Лабораторно-диагностическое исследование: - рентгеноскопия желудка с обязательным исследованием в положении Транделенбурга; - эндоскопическое исследование с забором биопсийного материала со слизистой оболочки пищевода (менее информативно по сравнению с рентгеновским методом);

ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Проводится с целью выявления эзофагита, диагностирования раковых и предраковых заболеваний пищевода. Показания для ее проведения: - неэффективность эмпирического лечения (ингибиторами протоновой помпы); - при наличии тревожных симптомов (потеря веса, боль при глотании, кровотечение); - больным старше 40 лет; в случае спорного диагноза и, или при наличии внепищеводных симптомов. Тест на Helicobacter pylori. При его выявлении назначают эрадикационную терапию. Консультация специалистов, при наличии показаний: - кардиолог; - пульмонолог; - оториноларинголог; - хирург (при неэффективности проводимой медикаментозной терапии, больших диафрагмальных грыжах, при развитии осложнений).

наличие осложнений (стриктура, кровотечение, перфорация); отсутствие положительной клинико- эндоскопической динамики (сохранение жалоб и/или отсутствие эпителизации эрозий и рубцевания язв пищевода) после 4 недель терапии.

В каких случаях стоит прибегнуть именно к оперативному виду лечения. 1. Об операциях идет речь, когда длительные курсы лекарственных веществ в максимальных дозах не приносят облегчения человеку, страдающему этим неприятным недугом. 2. Агрессивное молниеносное течение ГЭРБ тоже показание к операции. Когда количество рефлюксов (забросы кислоты или другого желудочного содержимого в пищевод) ежедневно превышает 50 и более, боли не купируются препаратами, изжога беспокоит постоянно не зависимо от приема пищи, а при исследовании выявляется эзофагит 5 степени.

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тоже исправляется хирургическим методом. 2. Любое осложнение это показание к операции: пищеводное кровотечение, пищевод Барретта, множественные язвы и значительное сужение органа стриктуры. 3. Относительное показание к оперативному лечению это отсутствие денег для длительной терапии. Курсы лечения могут затянуться от двух-трех месяцев, как в случае с эзофагитом 3 и 4 степени тяжести, до года и более, что характерно для пищевода Барретта. При этом необходимо постоянно использовать блокаторы протонного насоса, курсами антациды (альгинаты) и прокинетики. И это в лучшем случае, иногда терапия сочетает препараты пяти групп и более. Не всегда бюджет человека выдерживает такие траты.

1. Одна из самых распространенных операций при ГЭРБ это фундопликация. Суть такого метода укрепления сфинктера заключается в подшивании части желудка к пищеводу (в процессе самой операции желудок подтягивают кверху, им окутывают нижнюю часть трубки пищевода). Есть несколько видов таких операций, которые называются по имени автора, ее придумавшего (самая часто применяемая на сегодня фундопликация по Ниссену).

Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной аппликации 5- сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундоаппликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение. Васнёв О.С.

Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопическийй, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии. Фундопликация по Ниссену наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопическийй опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопическиййх операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах). нижнем пищеводном сфинктередисфагияотрыжкервотесиндром «gas-bloat»J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах

Операция Nissen заключается в простом окутывании желудка вокруг нижнего отдела пищевода. Совершенно необходимо иметь достаточный опыт успешного выполнения этой операции и надежные критерии отбора пациентов. Важно оценить степень давления, которое фундальный отдел желудка должен оказывать на пищевод, определить необходимую высоту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из которого она формируется. Многие осложнения этой операции обусловлены использованием неадекватной методики и плохим отбором пациентов. Не должны подвергаться операции Nissen пациенты с нарушениями моторики пищевода, некоординированной моторикой, слабыми волнами или отсутствием перистальтики, особенно те, которые по этим причинам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвергать этой операции пациентов с тяжелым эзофагитом, стриктурой или укорочением пищевода, у которых невозможно низвести пищевод в брюшную полость на достаточную длину, или у которых имеется остаточное натяжение пищевода. Для правильного отбора пациентов, подвергающихся этой операции, совершенно необходимо полное предоперационное обследование, включающее манометрию и 24-часовую рН- метрию Источник: html MedUniverhttp://meduniver.com/Medical/Xirurgia/399.html

Длительное течение ГЭРБ при отсутствии адекватного лечения может приводить к осложнениям в виде эрозий, язв пищевода, кровотечению из язв пищевода, образованию рубцовых изменений – стриктур, которые сужают просвет пищевода, нарушают прохождение пищи и ведут к развитию предраковых заболеваний (пищевод Баррета) и рака пищевода. Внепищеводные осложнения: развитие бронхиальной астмы, хронического бронхита, аспирационной пневмонии. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Спасибо за внимание