ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (основы)

Средостение и сосуды

Лучевые методы диагностики рентгенологические исследования ультразвуковые исследования (эхокардиография, допплерография) компьютерная томография магнитно-резонансная томография ангиография радионуклидные исследования позитронно-эмиссионная томография

СЕРДЦЕ Камеры сердца правое предсердие правый желудочек левое предсердие левый желудочек Клапаны сердца трикуспидальный пульмональный митральный аортальный Структуры сердца: эпикард, миокард, эндокард

Рентгенологические исследования обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции рентгенограмма в первом косом положении (правом сосковом) рентгенограмма во втором косом положении (левом сосковом) рентгенограмма в левой боковой проекции

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - интенсивная срединная тень - силуэт сердца и крупных сосудов срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильной формы треугольника, обращенного основанием книзу боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями выступы эти называются дугами дуги - соответствуют отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта

Рентгеновский силуэт сердца и корней легких в прямой проекции. Правый контур: 1 дуга (1) - верхняя полая вена; 2 дуга (2) - правое предсердие. Левый контур: 1 дуга (3) - аорта; 2 дуга (4) - конус легочной артерии; 3 дуга (5) - ушко левого предсердия; 4 дуга (6) - левый желудочек.

На обзорной рентгенограмме сердечно- сосудистая тень имеет две дуги справа и четыре - слева Правый контур первая дуга - образована восходящей частью аорты и верхней полой веной - сосудистая дуга вторая дуга - соответствует правому предсердию Точка пересечения первой и второй дуг - правый атриовазальный угол

Левый контур первая дуга - соответствует дуге аорты вторая дуга – соответствует легочному стволу третья дуга - соответствует ушку левого предсердия четвертая дуга - соответствует левому желудочку Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта – рентгенологическая верхушка сердца В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата - «талия» сердца «Талия» сердца - отделяет сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок

Рентгенограмма в первом косом положении (правом сосковом) обследуемый стоит - косо, прилегая к экрану областью правого соска, под углом 45° задний контур - образован вверху левым предсердием и внизу - правым предсердием передний контур – образован легочным стволом, исходящим из правого желудочка (conus pulmonalis) и левым желудочком

Рентгенограмма во втором косом положении (левом сосковом) обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска, под углом 45°- 60° передний контур - обращенный к грудине - образован в верхней части правым предсердием, в нижней части - правым желудочком задний контур - обращенный к позвоночному столбу - соответствует вверху левому предсердию, внизу - левому желудочку В этом положении каждое предсердие располагается над своим желудочком

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в передней проекции оцениваются положение и размеры сердца Положение сердца зависит от типа строения грудной клетки и положения диаф­рагмы (величина угла наклона, образованного длинником серд­ца и поперечником грудной клетки) - косое (угол наклона равен 45°) - вер­тикальное (более 45°) - горизонтальное (менее 45°) в первые годы жизни у детей - чаще гори­зонтальное положение сердца в норме к 3 годам и у большинства взрослых людей - косое положение сердца у подростков и у астеников – может быть вертикальное положение сердца у гиперстеников - чаще горизонтальное положение сердца

Количественная оценка попе­речника сердца - определение сердечно-легоч­ного коэффициента (СЛК) - процентное отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клет­ки, измеренное на уровне правой половины купола диафрагмы - у новорожденных - сердце имеет большую величину, СЛК до 60-65% - у более старших детей и у взрослых СЛК составляет 42-50% - у подростков – чаще небольшие размеры сердца, СЛК менее 40% Размеры - поперечник сердца – см - ширина легочной артерии на середине корня – 1,5 см - ширина аорты на уровне дуги – 3-4 см

Критерии нормальной формы сердца Сердечно-сосудистая тень занимает две трети высоты грудной полости По правому контуру первая и вторая дуги равны между собой, атриовазальный угол делит сердечно-сосудистую тень пополам По левому контуру хорошо дифференцируются первая, вторая и четвертая дуги, третья дуга (дуга ушка левого предсердия) - в норме не выпячивается Одна треть тени сердца лежит справа, две трети слева от срединной линии Кардиодиафрагмальные углы острые

Варианты патологической формы сердца Митральная форма Аортальная форма Вертикальная форма Трапецевидная или треугольная форма

Митральная форма Сглаживание или выбухание талии сердца (второй и третьей дуг слева) Смещение правого атриовазального угла кверху за счет увеличения правого предсердия и уменьшения диаметра восходящей аорты Общие размеры сердца увеличиваются Левый желудочек может увеличиваться (не всегда) Видны нарушения гемодинамики в малом круге (расширение корней легких, усиление сосудистого рисунка)

Аортальная форма сердца Подчеркнутая талия сердца Увеличение размеров левого желудочка Смещение правого атриовазального угла книзу Гемодинамика в малом круге чаще не страдает

Вертикальная форма сердца Вертикальное положение оси сердца Сглаживание дуг сердца (отдельные дуги не дифференцируются) Уменьшение поперечного размера сердца Наличие патологии в легких (хронические заболевания легких)

Трапецевидная (треугольная) форма сердца Сердце треугольной формы Выраженное увеличение размеров срединной тени Все дуги сердца сглажены Уменьшение высоты сосудистого пучка

Основные рентгенологические симптомы патологии сердца Увеличение размеров сердца Сглаженность или выбухание дуг сердца Изменение расположения атриовазального угла В косых проекциях - отклонение контрастированного пищевода по дуге малого, среднего и большого радиусов

Форма сердца и патология Митральная АортальнаяВертикальная Митральные пороки Гипертоническая болезнь Хроническое легочное сердце ДМППАтеросклеротический кардиосклероз Тетрада Фалло Аортальные пороки Открытый артериальный проток (баталов) Коарктация аорты Стеноз легочной артерии Триада или пентада Фалло

Эхокардиография Ультразвуковое исследование структуры и функции сердца Основные сечения сердца при ультразвуковом исследовании продольное поперечное четырехкамерное

Основные режимы ЭхоКГ В-режим: визуализация сердца в режиме реального времени из различных доступов, позволяет оценить анатомию сердца, его расположения, сокращений, наличия дефектов, патологических включений М-режим параллельно В-режиму - одномерное сканирование в режиме реального времени, что позволяет провести измерения анатомических структур

Эхокардиография в В-режиме

Эхокардиография в М-режиме

Эхокардиография в режиме цветового допплера

Эхокардиография в режиме постоянно волнового допплера

Продольное сечение сердца: а,б) схема и эхограмма в фазу диастолы; в,г) схема и эхограмма в фазу систолы. 1 - правый желудочек; 2 - левый желудочек; 3 - правое предсердие; 4 - левое предсердие; 5 - межже­лудочковая перегородка; 6 - межпредсердная перегородка; 7 - передняя стенка правого желудочка; 8 - задняя стенка левого желудочка; 9 - перикард; 10 - нижняя стенка левого желудочка; 11 - боковая стенка левого желудочка; 12 - митральный клапан; 13 - передняя створка митрального клапана; 14 - задняя створка митрального клапана; 15 - хорды; 16 - папиллярные мышцы; 17 - трехстворчатый клапан; 18 - септальная створка трехстворчатого клапана; 19 - задняя створка трехстворчатого клапана; 20 - выход­ной отдел левого желудочка; 21 - восходящая часть аорты; 22 - дуга аорты; 23 - нисходящая часть аор­ты; 24 - клапан аорты; 25 - правая коронарная створка клапана аорты; 26 - левая коронарная створка клапана аорты; 27 - не коронарная створка клапана аорты; 28 - выходной отдел правого желудочка; 29 - легочный ствол; 30 - правая легочная артерия; 31 - клапан легочного ствола; 32 - левая сонная арте­рия; 33 - левая подключичная артерия

Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана (верхний) и аортального клапана (нижний): LV левый желудочек RV правый желудочек Ao корень аорты и восходящий отдел аорты LA левое предсердие IVS межжелудочковая перегородка PW задняя стенка левого желудочка dAo нисходящий отдел аорты CS коронарный синус RCC правая коронарная створка аортального клапана NCC не коронарная створка аортального клапана aML передняя створка аортального клапана NCC не коронарная створка аортального клапана aML передняя створка митрального клапана pML задняя створка митрального клапана

Компьютерная томография Для исследования сосудов сердца проводится мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ-коронарография. Исследование проводится с внутривенным болюсным введением рентгеноконтрастного вещества. При МСКТ-коронарографии проводится оценка просвета артерий диагностика атеросклеротических бляшек степени стеноза коронарных артерий протяженности поражения локализации поражения исключение аномалий коронарных артерий

КТ-ангиография VRT (объемный рендеринг) 3D МПР-мультипроекционная реконструкция)

Локальные стенозы низкой и средней степени

Стенозы высокой степени всех магистральных коронарных сосудов Распространенный трех сосудистый атеросклероз коронарных артерий (гемодинамически значимые протяженные стенозы высокой степени)

Субтотальная окклюзия ПМЖВ ЛКА

Тот же пациент (ПКА и ОА)

изменение общего числа сосудов по типу единственной коронарной артерии или добавочных коронарных артерий нехарактерное их отхождение (так называемая эктопия) либо ветвление: аномальное отхождение коронарной артерии от желудочковой камеры, от лёгочного ствола, от аорты или от других коронарных артерий и экстракардиальных сосудов коронарные фистулы (аномалии дистального соединения венечных сосудов) интрамуральный ход коронарной артерии («ныряющая» коронарная артерия или мышечные мостики) отщепление дистального отдела одного из венечных сосудов в коронарной борозде, агенезия (недоразвитие) периферического участка одного из коронарных сосудов большее их количество (не имеет клинического значения) Аномалии и варианты развития коронарных артерий

Аномалия расположения устья ПКА – по левой передней полуокружности аорты норма

Левосторонняя эктопия устья ПКА

Миокардиальные «мостики» Миокардиальный мостик – прохождение части сосуда через толщу миокарда

Мешотчатая аневризма в области бифуркации ЛКА

Артериально-венозная фистула Определяется дополнительный сосуд, берущий начало от правого предсердия и идущий к ветвям правой коронарной артерии, образуя анастомоз

Магнитно-резонансная томография

МРТ сердца, аксиальная плоскость 1 - ПЖ, 2 - ЛЖ, 3 - ПП, 4 - ЛП, 5 - МЖП, 6 - МПП, 8 - восходящая аорта, 10 - нисходящая аорта, 11 - легочный ствол, 12 - правая легочная артерия, 13 - ле­вая легочная артерия, 14 - верхняя полая вена

MPT сердца, сагиттальная плоскость 1 - ПЖ, 2 - ЛЖ, 4 - ЛП, 8 - восходящая аорта, 9 - дуга аорты, 10 - нисходящая аорта, 11 - легочный ствол, 12 - правая легочная артерия, 13 - ле­вая легочная артерия

МРТ сердца, фронтальная плоскость 2 - ЛЖ, 3 – ПП, 8 - восходящая аорта, 9 - дуга аорты, 11 - легочный ствол, 14 - верхняя полая вена

Перфузионная сцинтиграфия миокарда Для выявления зон кардиосклероза и ишемии Определения жизнеспособности участков миокарда Для решения вопроса о назначении коронарографии Проводится в покое и с нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил, фармакологическая проба)

Коронароангиография Селективная рентгеноконтрастная коронароангиография – «золотой стандарт» визуализации коронарных артерий Проводится для выбора тактики лечения (аортокоронарное шунтирование, стентирование сосудов)